Una espera angustiosa para el enfermo de c¨¢ncer

Aunque m¨¢s de la mitad de los enfermos que padecen c¨¢ncer se curan, el diagn¨®stico supone un trallazo psicol¨®gico que marca un antes y un despu¨¦s en la vida de quienes lo sufren. La mera sospecha de c¨¢ncer implica un enorme sufrimiento y cuando llega la confirmaci¨®n, el paciente y su familia sienten la imperiosa necesidad de correr. No siempre correr aumenta sus posibilidades de supervivencia, pero cualquier demora agrava el sufrimiento del paciente. ?Cu¨¢nto tiempo es razonable que pase desde el primer s¨ªntoma al diagn¨®stico? ?Y cu¨¢nto entre el diagn¨®stico y el tratamiento? ?Es razonable que una cuarta parte de los pacientes de c¨¢ncer de pulm¨®n, por ejemplo, tarden m¨¢s de 66 d¨ªas en recibir el primer tratamiento? ?Ser¨ªa posible acortar los tiempos? Catalu?a ha establecido un circuito r¨¢pido para pacientes, cuyos primeros resultados demuestran que s¨ª es posible.

Catalu?a ha establecido un circuito r¨¢pido para pacientes de c¨¢ncer

Hay consenso en que la espera no supere, salvo casos especiales, un mes

La enfermedad y el perfil gen¨¦tico de la persona definen la acci¨®n m¨¦dica

"Cualquier demora supone un estr¨¦s", dice el onc¨®logo Jos¨¦ Exp¨®sito

ALbert Jovell: "Lo m¨¢s importante es acertar en la terapia"

Los m¨¦dicos de cabecera deber¨ªan aplicar portocolos de sospecha

No todos los pacientes del mismo c¨¢ncer se benefician de las mismas terapias. La medicina comienza a disponer de herramientas que permiten medir la variabilidad individual, de manera que para decidir la terapia se requieren cada vez m¨¢s pruebas, algunas de ellas complejas, lo cual, en unos hospitales ya masificados, alarga el proceso. Los hospitales hacen lo posible por agilizarlo, pero las intenciones no bastan. Las asociaciones de pacientes creen que hay importantes diferencias entre unos centros y otros, pero no existen estudios globales que permitan hacer comparaciones.

La revista Cancer Detection and Prevention acaba de publicar uno que analiza el intervalo entre el diagn¨®stico y el tratamiento en los seis tumores m¨¢s frecuentes (pulm¨®n, colon, pr¨®stata, vejiga, mama y endometrio) a partir del an¨¢lisis retrospectivo de las historias cl¨ªnicas de 1.023 enfermos atendidos en 22 hospitales catalanes. El estudio InterCat tiene dos limitaciones: se basa en datos de 2002 y la informaci¨®n disponible no ha permitido profundizar en algunos aspectos, pero ofrece una radiograf¨ªa precisa de una situaci¨®n que puede ser extrapolable al resto de Espa?a.

El estudio fue encargado por el Plan Oncol¨®gico de Catalunya a la Agencia de Salud P¨²blica y sus autores son reconocidos expertos en epidemiolog¨ªa del c¨¢ncer: Gloria P¨¦rez, Miquel Porta, Carme Borrell, Montse Casamitjana, Xavier Bonfill, Ignasi Bolibar y Esteve Fern¨¢ndez. Seg¨²n la investigaci¨®n, la mediana del tiempo transcurrido desde el diagn¨®stico y el inicio del tratamiento fue de 39 d¨ªas para el c¨¢ncer de pulm¨®n, 25 para el colo-rectal, 108 para el de pr¨®stata, 69 para el de vejiga, 35 para el de mama y 40 para el de endometrio. La mediana indica el tiempo que tardan en recibir tratamiento la mitad de los pacientes. En el caso del c¨¢ncer de pulm¨®n, por ejemplo, significa que el 50% de los pacientes tarda menos de 39 d¨ªas en recibir tratamiento y la otra mitad, m¨¢s de 39 d¨ªas. Pero ?qu¨¦ ocurre en los extremos? En los extremos hay un 25% de pacientes afortunados que tardan menos de 17 d¨ªas, pero tambi¨¦n otro significativo 25% que tarda 66 d¨ªas o m¨¢s.

Las estad¨ªsticas muestran la panor¨¢mica de conjunto, pero lo que a cada paciente le importa es en qu¨¦ parte de la estad¨ªstica se encuentra ¨¦l. Para el que tarda 17 d¨ªas en recibir tratamiento, el sistema dif¨ªcilmente podr¨¢ mejorar. Es ya excelente. Pero para mejorar el conjunto, es imperioso acortar esos 66 d¨ªas o m¨¢s que esperan muchos pacientes de c¨¢ncer de pulm¨®n. Porque realmente son muchos: muchos d¨ªas, y muchos pacientes si se tiene en cuenta que en Espa?a se diagnostican cada a?o unos 19.000 nuevos casos. Lo mismo cabe plantear para los otros tumores, pues los intervalos para el 25% de pacientes que m¨¢s tardan en recibir tratamiento no son cortos: m¨¢s de 42 d¨ªas en c¨¢ncer de colon, de 54 en el de mama, de 65 en endometrio, de 101 en c¨¢ncer de vejiga, y m¨¢s de 143 en pr¨®stata.

Desde luego no es lo mismo esperar 143 d¨ªas, aunque parezcan muchos, en el c¨¢ncer de pr¨®stata, que evoluciona muy lentamente y existen incluso dudas de si ha de tratarse en las fases tempranas, que esperar 66, aunque sean muchos menos, en un c¨¢ncer de pulm¨®n, que es m¨¢s agresivo y cuyo pron¨®stico mejora cuanto antes se trata. Cada tipo de c¨¢ncer tiene caracter¨ªsticas diferenciales y cada paciente su perfil gen¨¦tico, por lo que no todos pueden recibir, por razones objetivas, tratamiento en el mismo tiempo, como se?ala el presidente de la Sociedad Espa?ola de Oncolog¨ªa M¨¦dica, Ram¨®n Colomer.

"Existe consenso internacional en que el tiempo de espera, salvando casos especiales, no deber¨ªa ser superior a treinta d¨ªas", se?ala Xavier Bonfill, director del Centro Crochrane Iberoamericano. "El estudio muestra que hay un porcentaje de pacientes que tarda bastante m¨¢s, y adem¨¢s hay una considerable variaci¨®n entre los diferentes hospitales", a?ade. ?Cu¨¢ntos pacientes se encuentran en el par¨¢metro deseable? Seg¨²n el estudio, el 79% de los que sufren c¨¢ncer de pr¨®stata o vejiga, el 42% de los que tienen c¨¢ncer colo-rectal, el 58% de los de pulm¨®n y el 56% de las mujeres con c¨¢ncer de mama.

Bonfill considera un grave problema que en Espa?a no dispongamos de informaci¨®n "sistem¨¢tica y homologable que permita comparar los diferentes centros". Los resultados del estudio InterCat no fueron en su d¨ªa presentados p¨²blicamente, aunque se hab¨ªa previsto hacerlo, pero el Departamento de Salud emprendi¨® poco despu¨¦s un programa para habilitar circuitos m¨¢s r¨¢pidos en caso de sospecha de c¨¢ncer.

La cuesti¨®n que suscita ahora su publicaci¨®n es hasta qu¨¦ punto los datos ser¨ªan v¨¢lidos en 2008 y extrapolables al resto de Espa?a. Sobre su validez, Miquel Porta, investigador del Instituto Municipal de Investigaci¨®n M¨¦dica (IMIM) de Barcelona, afirma: "No son los datos de un hospital, ni de dos, ni de tres. Son datos poblacionales que expresan la realidad del conjunto sanitario, en este caso de Catalunya, muy probablemente similar a otras zonas de Espa?a". Ram¨®n Colomer coincide en que "es muy bueno que se hagan estudios como este, porque el conocimiento contribuye a la mejora". "Pero creo que entre 2002 y 2008 las cosas han cambiado. Los servicios de Oncolog¨ªa son conscientes de esta problem¨¢tica, algunas comunidades han anunciado planes espec¨ªficos y algunos centros, como el hospital de Fuenlabrada, han acortado notablemente los tiempos", a?ade.

?Cu¨¢nto se ha mejorado? En realidad no hay datos comparables. Tampoco en el plano internacional hay mucha literatura. "Los intervalos de tiempo que observamos no son muy distintos de los que disponemos de otros pa¨ªses, pero el que no estemos peor no significa que no debamos mejorar. ?Podr¨ªamos ir m¨¢s r¨¢pido? Sin duda que s¨ª", concluye Porta.

Jos¨¦ Exp¨®sito, que durante seis a?os dirigi¨® el Plan Oncol¨®gico de Andaluc¨ªa y ahora es gerente del hospital Virgen de las Nieves de Granada, opina: "Actualmente los tiempos promedio desde el diagn¨®stico hasta que se recibe el tratamiento se ajustan a lo que se considera adecuado (un mes) cuando el primer tratamiento es quimioterapia, porque su aplicaci¨®n es m¨¢s f¨¢cil. Pero cuando es cirug¨ªa o radioterapia, los tiempos son m¨¢s largos porque se solapan con las demoras generales de los servicios sanitarios".

Exp¨®sito indica que no hay ninguna evidencia de que el tiempo que se tarda en recibir terapia afecte a la calidad del tratamiento o a la supervivencia. Un equipo de Baleares, dirigido por Maria Ramos, revis¨® 40 estudios con 20.44O pacientes afectados de c¨¢ncer de colon. Los resultados, publicados en octubre de 2007 en el European Journal of Cancer, son claros: si bien un retraso en el diagn¨®stico puede tener consecuencias sobre las posibilidades de curaci¨®n, el retraso entre el diagn¨®stico y el inicio del tratamiento "no tiene ninguna incidencia en la supervivencia".

"Pero est¨¢ claro", a?ade Jos¨¦ Exp¨®sito, "que cualquier demora supone un estr¨¦s y un sufrimiento para el paciente que debemos tener muy en consideraci¨®n. En realidad, hemos de cambiar el enfoque: no debemos preguntarnos cu¨¢l es el tiempo m¨¢ximo tolerable, sino el tiempo m¨ªnimo en el que podr¨ªamos dar la respuesta".

En eso coincide plenamente Albert Jovell, m¨¦dico y presidente del Foro Espa?ol de Pacientes, para quien lo m¨¢s importante es acertar en la terapia, y eso requiere, en ocasiones, cierto tiempo. "A nosotros, lo primero que nos preocupa es mejorar la supervivencia. Si se tarda m¨¢s, pero aumenta la supervivencia, estamos mejorando. Ahora bien, se ha de averiguar si hay causas de retraso que son evitables, porque hemos de tender a la m¨ªnima demora posible".

Lo que m¨¢s tiempo suele llevar es el diagn¨®stico de extensi¨®n. Cuando un paciente llega con un tumor, hay que averiguar si el tumor se ha extendido a otros ¨®rganos. Una vez establecido el estadio del tumor, es preciso en muchos casos determinar su perfil gen¨¦tico, porque depende de los genes que est¨¦n alterados, el paciente responder¨¢ a unos tratamientos o a otros. "A veces tardar m¨¢s permite acertar m¨¢s, pero en este caso, se debe tratar de reducir la ansiedad del paciente con una buena informaci¨®n", dice Jovell.

"El diagn¨®stico del c¨¢ncer se est¨¢ complicando porque para acertar el tratamiento se necesitan a veces pruebas adicionales en diferentes servicios, y eso se nota, obviamente, en la cl¨ªnica diaria. Acortar los tiempos requiere la acci¨®n coordinada de varios departamentos. Ese es el reto que ahora tenemos", afirma Exp¨®sito. En el caso de Andaluc¨ªa, se utilizan, seg¨²n ¨¦l, los llamados procesos asistenciales integrados como herramienta de mejora. "Se trata no s¨®lo de potenciar las mejores pr¨¢cticas cl¨ªnicas, sino la mejor forma de gestionar el proceso de diagn¨®stico; determinar, por ejemplo, qui¨¦n pide la radiograf¨ªa o si se ha de hacer antes una broncoscopia o un TAC".

Pero el plan m¨¢s radical lo ha emprendido el Departamento de Salud de Catalu?a. En 2005 inici¨® un programa de diagn¨®stico r¨¢pido con un objetivo preciso vinculante para todos los centros de la red p¨²blica: que el tiempo transcurrido, no desde el diagn¨®stico, sino desde la primera visita de sospecha, y el tratamiento, no sea superior a 30 d¨ªas. Para ello se han dise?ado unos circuitos de diagn¨®stico r¨¢pido para c¨¢ncer de pulm¨®n, colo-rectal y mama en una primera fase. A partir de 2008 se han a?adido los tumores de vejiga y pr¨®stata y est¨¢ previsto ampliarlo a oros tumores. El programa implica la coordinaci¨®n entre el m¨¦dico de cabecera y el equipo hospitalario.

"Con el plan hemos conseguido que la mayor¨ªa de los pacientes tarden entre 25 y 35 d¨ªas, pero todav¨ªa queda un porcentaje con intervalos m¨¢s largos. Pero el plan est¨¢ teniendo un impacto muy positivo en la organizaci¨®n", se?ala Josep Maria Borr¨¤s, responsable del Plan Oncol¨®gico de Catalunya. ?C¨®mo han conseguido acortar los tiempos? "En primer lugar, estableciendo unos protocolos de sospecha, especialmente dirigidos a los m¨¦dicos de cabecera. En cada tumor se identifican las se?ales que deben hacer sospechar un alto riesgo de c¨¢ncer. En segundo lugar, cambiando el proceso asistencial", responde Borr¨¤s. "Una vez establecida la sospecha, el paciente entra en un circuito especial que le da preferencia en el acceso a las pruebas diagn¨®sticas que el m¨¦dico requiere. Eso s¨®lo se consigue guardando un espacio libre para los pacientes de este circuito en la programaci¨®n de aparatos como el TAC o procedimientos como la broncoscopia".

Una vez que el paciente entra "en sospecha" y es enviado al hospital, tiene un tutor que le conducir¨¢ por ese circuito. El programa prev¨¦ que cada hospital tenga un gestor de casos, habitualmente una enfermera, que se ocupar¨¢ de que el circuito funcione para cada paciente. La primera evaluaci¨®n (ver cuadro adjunto) indica una mejora importante en los tiempos. Sin embargo, su aplicaci¨®n no es a¨²n homog¨¦nea y los objetivos requerir¨¢n todav¨ªa un importante esfuerzo.