La rebeli¨®n de las bacterias se cobra vidas

?Es posible que lleguemos a morir, nosotros o nuestros hijos, de las mismas infecciones que mor¨ªan nuestros abuelos o bisabuelos? ?Moriremos otra vez de pulmon¨ªa o incluso de una simple infecci¨®n de orina, como ocurr¨ªa antes de que apareciera esa arma de destrucci¨®n masiva de bacterias que fue la penicilina? Pues s¨ª. Si tenemos la mala suerte de infectarnos por un microorganismo resistente a los antibi¨®ticos, eso puede ocurrir y de hecho ocurre. Las bacterias que provocan esas enfermedades han aprendido a defenderse creando resistencias que las hacen invulnerables, y pueden acabar ganando la batalla.

La lucha contra las infecciones, que en el siglo XX contribuy¨® a que se doblara la esperanza de vida, est¨¢ retrocediendo en nuevos e inesperados frentes. La resistencia de los pat¨®genos empez¨® en el santuario mismo de la medicina, el hospital, y all¨ª siguen acantonados, cada vez m¨¢s resistentes. Unos 50.000 europeos mueren cada a?o por infecciones contra¨ªdas durante la hospitalizaci¨®n, y la mayor¨ªa de estas muertes est¨¢n provocadas por cepas bacterianas resistentes a los antibi¨®ticos. El problema es que las bacterias resistentes est¨¢n saliendo del hospital: cada vez se diagnostican m¨¢s casos de infecciones contra¨ªdas en la comunidad que no responden a los tratamientos habituales.

Las infecciones resistentes ya no est¨¢n ¨²nicamente en los hospitales

Desde 1998 han aparecio 11 antibi¨®ticos, pero s¨®lo 3 eran nuevos

La capacidad de mutar se transmite entre los distintos microorganismos

Tratar las cepas m¨¢s resistentes es mucho m¨¢s caro que la penicilina

Estamos pues ante un nuevo escenario en el que los microorganismos van m¨¢s deprisa creando resistencias que la industria farmac¨¦utica produciendo nuevos antibi¨®ticos. De modo que aunque "no es posible comparar la situaci¨®n actual con la de nuestros abuelos y bisabuelos, porque ellos no ten¨ªan ning¨²n antibi¨®tico y nosotros tenemos muchos", seg¨²n palabras de Jer¨®nimo Pach¨®n, jefe del servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Virgen del Roc¨ªo de Sevilla, lo cierto es que las posibilidades de morir de una infecci¨®n relativamente com¨²n est¨¢n aumentando.

"S¨ª, es posible que muramos de enfermedades que cre¨ªamos totalmente controladas. Hemos de reconocerlo y advertirlo a la poblaci¨®n, porque de lo contrario no ser¨ªamos honestos ante el futuro. Cada vez nos encontramos con m¨¢s casos de organismos resistentes, no a uno, sino a varios antibi¨®ticos, de manera que las opciones terap¨¦uticas que quedan son muy limitadas, y en algunas ocasiones, nulas", corrobora Rafael Cant¨®n, jefe del Servicio de Microbiolog¨ªa del hospital Ram¨®n y Cajal de Madrid.

"Las resistencias surgen porque las bacterias evolucionan y tambi¨¦n porque el mal uso y abuso de los antibi¨®ticos les est¨¢ dando la oportunidad de adaptarse y crear nuevos mecanismos de defensa. Ellas siguen una regla esencial para la supervivencia de cualquier ser vivo. Y los microorganismos que se han atrincherado en los hospitales son precisamente aquellos que son capaces de resistir mejor el ataque de los antibi¨®ticos. Luego el problema que tenemos es muy serio", a?ade Antoni Trilla, jefe del servicio de Medicina Preventiva y Epidemiolog¨ªa del hospital Cl¨ªnic de Barcelona.

Varios factores contribuyen a este retroceso. En primer lugar, el mal uso de los antibi¨®ticos, bien porque se prescriben cuando no son necesarios, bien porque el paciente no cumple las pautas de dosis y tiempo prescritas. Es tambi¨¦n un efecto indirecto del progreso m¨¦dico: vivimos m¨¢s a?os, cierto, pero tambi¨¦n hay m¨¢s enfermos cr¨®nicos, que ingresan una y otra vez con los pat¨®genos a cuestas. Los hospitales atienden cada vez a pacientes de m¨¢s riesgo y por tanto, m¨¢s fr¨¢giles. El resultado es que entre siete y quince pacientes de cada cien que ingresan contrae una infecci¨®n en el hospital, y el 10% de ellos, es decir, uno de cada cien ingresados, morir¨¢, no de la enfermedad que le llev¨® al hospital, sino por la infecci¨®n que ha contra¨ªdo all¨ª.

"Estamos viendo algunos tipos de infecciones hospitalarias para los que no hay ninguna alternativa de tratamiento o las que hay no son del todo efectivas", explica Benito Almirante, jefe cl¨ªnico de Enfermedades Infecciosas del hospital Vall d'Hebr¨®n de Barcelona. Almirante cita a la Pseudomona aeruginosa como una de las bacterias m¨¢s temibles. Algunas cepas de pseudomonas son tan resistentes que cuando infectan a pacientes con afecciones respiratorias graves como fibrosis qu¨ªstica o bronquitis cr¨®nica, pr¨¢cticamente no tienen opci¨®n terap¨¦utica. "En nuestro servicio vemos unos seis casos al a?o", indica Almirante.

El ejemplo paradigm¨¢tico de c¨®mo evolucionan las resistencias podr¨ªa dar t¨ªtulo a una novela de Le Carr¨¦: se llama MRSA, iniciales en ingl¨¦s del Staphilococcus aureus resistente a la meticilina. Es la bacteria que infecta con frecuencia las heridas quir¨²rgicas y tambi¨¦n puede provocar neumon¨ªa o infecciones de la sangre y los tejidos blandos. Su h¨¢bitat m¨¢s propicio son las unidades de cuidados intensivos, aunque se puede aislar en otras zonas del hospital. Primero cre¨® resistencias a la penicilina, y luego a su sucesora, la meticilina. En estos momentos, entre el 20% y el 40% de las cepas son tambi¨¦n resistentes a la meticilina. Afortunadamente quedan dos f¨¢rmacos, aunque ninguno de los dos ofrece garant¨ªas de efectividad en todos los casos. La pregunta es: visto su historial, ?cu¨¢nto tardar¨¢ este estafilococo en hacerse resistente tambi¨¦n a estos antibi¨®ticos?

El problema radica en que estas cepas resistentes han salido del per¨ªmetro hospitalario. En Estados Unidos se han notificado casos comunitarios de variantes extremadamente virulentas de MRSA en ni?os y deportistas. Rafael Cant¨®n observa que, ¨²ltimamente, no todos los enfermos que se diagnostican en Espa?a han contra¨ªdo la infecci¨®n en el hospital: "Los ¨²ltimos datos indican que el 45% de las infecciones por estafilococo ¨¢ureo son resistentes a varios f¨¢rmacos, y el 8% del total se ha contra¨ªdo fuera del hospital".

Tambi¨¦n las neumon¨ªas causan estragos. Pueden estar provocadas por diferentes pat¨®genos, pero el m¨¢s frecuente es el neumococo. El mal uso y la automedicaci¨®n con antibi¨®ticos, recuerda Trilla, hab¨ªa conducido a que Espa?a figurara entre los pa¨ªses con mayor tasa de resistencia de este pat¨®geno a la penicilina. Se llegaron a alcanzar tasas del 40%.

Gracias a las campa?as p¨²blicas para un mejor uso de los antibi¨®ticos, estas resistencias han bajado al 25%. Es una buena noticia. La mala es que paralelamente ha aumentado la resistencia frente a los antibi¨®ticos que ven¨ªan siendo la alternativa: el 35% de las cepas ya no responde tampoco a la eritromicina. A¨²n quedan las quinolonas, pero, ?qu¨¦ hacer con el 3% de pacientes que tampoco responden a ellas? "Si el neumococo da un paso m¨¢s y genera nuevas resistencias antibi¨®ticas, puede convertirse en un gran problema", afirma Trilla.

El caso de la Escherichia coli (E. coli) es un buen ejemplo de c¨®mo se las resistencias se expanden fuera del hospital. Esta es una bacteria muy familiar; de hecho, vive en la flora intestinal. Provoca cistitis e infecciones de orina muy comunes que hasta ahora se combat¨ªan f¨¢cilmente con antibi¨®ticos de uso habitual. Lo nuevo es que algunas cepas de esta bacteria tan com¨²n ya no responden a ellos, de modo que hay que recurrir a los antibi¨®ticos de amplio espectro de uso hospitalario, y una infecci¨®n que antes pod¨ªa controlarse f¨¢cilmente en casa, ahora puede requerir hospitalizaci¨®n.

"En este caso el problema no es que no tengamos alternativas. Las tenemos. Pero tratar estas infecciones comunitarias tan prevalentes con antibi¨®ticos de uso hospitalario lo que hace es contribuir al ciclo de las resistencias", sostiene Cant¨®n. De hecho, el 8% de las cepas de E. coli que se analizan en los laboratorios espa?oles son ya tambi¨¦n resistentes a los antibi¨®ticos de amplio espectro, y, en estos casos, las alternativas que quedan son ya pocas. La Agencia de Protecci¨®n de Salud de Reino Unido ha lanzado una alerta tras comprobar que cada a?o se producen en el pa¨ªs 20.000 casos de infecciones sangu¨ªneas por E. coli, y el 12% no responde al tratamiento, lo cual puede ser fatal.

La cuesti¨®n es por qu¨¦ crece la espiral de resistencias y c¨®mo podemos evitarlas. "Las resistencias crecen", explica Rafael Cant¨®n, "porque los distintos microorganismos no s¨®lo tienen la capacidad de mutar y cambiar su estructura para defenderse, sino que pueden transferirse unos a otros esa propiedad. Muchos de ellos comparten h¨¢bitat, nuestro propio cuerpo. Para defenderse y hacerse resistentes, producen unas enzimas que destruyen el antibi¨®tico, y los genes que controlan estas enzimas se encuentran en unos elementos m¨®viles de la estructura del microorganismo, que pueden pasar de uno a otro". As¨ª se explica la aparici¨®n y fulgor de unas nuevas bacterias intestinales de nombre imposible -las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido- conocidas como BLEE. Aparecieron hace menos de 20 a?os y ya representan el 8% de todas las infecciones por enterobacterias. Lo que asusta es su progresi¨®n: en el 2002 apenas representaban el 2%.

La producci¨®n de antibi¨®ticos, en cambio, no parece seguir el mismo ritmo. Almirante ofrece estos datos: desde 1998 han aparecido 11 nuevos agentes antimicrobianos, pero s¨®lo tres supon¨ªan un nuevo mecanismo de acci¨®n. En la agenda en curso de los laboratorios farmac¨¦uticos hay en estos momentos seis antibi¨®ticos en diferentes fases de experimentaci¨®n, pero ninguno de ellos es una nueva familia. Son simples variaciones de los que ya tenemos.

Mientras tanto, el coste de los tratamientos se ha disparado. Tratar con una penicilina cuesta alrededor de un euro al d¨ªa. Para las cepas resistentes, la vancomicina ya cuesta 34 euros diarios y su alternativa, el linezolid, 140. Esa es la progresi¨®n. Y, sin embargo, los laboratorios no parecen muy motivados. En un contexto de b¨²squeda de ¨¦xitos r¨¢pidos y r¨¢pidos retornos, la industria ha perdido inter¨¦s por los antibi¨®ticos. No aparecen como un producto especialmente atractivo: obtener un nuevo f¨¢rmaco cuesta no menos de diez a?os y, en condiciones tan cambiantes, mejor no arriesgarse.

La ¨²nica forma de parar esta espiral, seg¨²n Jer¨®nimo Pach¨®n, es mejorar el uso de los antibi¨®ticos e intentar acelerar el conocimiento de los mecanismos de las resistencias. "El diagn¨®stico de las infecciones es hoy mucho m¨¢s complejo y de mayor responsabilidad porque si no aciertas con el tratamiento id¨®neo, puedes perjudicar mucho al paciente. Un tratamiento inadecuado incluso puede costarle la vida. Por eso hay que tener muchos conocimientos y hacer un estudio minucioso de la historia cl¨ªnica". El doctor Pach¨®n es, sin embargo, optimista: "Si no hici¨¦ramos nada, en 20 a?os podr¨ªamos llegar a una situaci¨®n muy comprometida. Pero somos muchos los que estamos trabajando para saber m¨¢s y seguir ganando la batalla de las infecciones".

Los ciudadanos no son conscientes de c¨®mo contribuyen a perder la guerra cuando se autoprescriben antibi¨®ticos o cuando dejan de tomarlos antes de lo que su m¨¦dico les ha recomendado. No son conscientes de que son un tesoro que es preciso preservar.