Radioterapia en plena operaci¨®n
Irradiar el tumor durante la intervenci¨®n da m¨¢s precisi¨®n y calidad de vida
La cirug¨ªa oncol¨®gica se hace cada vez m¨¢s por laparoscopia, y la radioterapia, tambi¨¦n. En lo que es una experiencia pionera, 17 pacientes operados de c¨¢ncer de recto por laparoscopia en el hospital Gregorio Mara?¨®n de Madrid han recibido la radioterapia en la misma operaci¨®n y por la misma v¨ªa: a trav¨¦s de una incisi¨®n y un tubo muy peque?o. Si, adem¨¢s, como ocurre en el hospital San Jaime de Torrevieja (Alicante) el aparato que administra la irradiaci¨®n est¨¢ en el quir¨®fano, el tratamiento del c¨¢ncer entra en otra dimensi¨®n.
La radioterapia intraoperatoria (RIO) se utiliza en Espa?a desde hace m¨¢s de dos d¨¦cadas, aunque pocos hospitales la emplean. Se puede utilizar en todos en los c¨¢nceres que precisen radioterapia externa. Los avances m¨¢s sorprendentes se vislumbran en el c¨¢ncer de mama, en el que una dosis ¨²nica de RIO ofrece los mismos resultados que la externa convencional de seis semanas.
La nueva modalidad permite aumentar la dosis y acortar los tratamientos
"La gran ventaja de la cirug¨ªa laparosc¨®pica es que los pacientes no sufren trauma quir¨²rgico, no pierden sangre, se van a casa en 48 horas y el cirujano tiene una visi¨®n privilegiada del campo de irradiaci¨®n. Si a esto se suma la radioterapia interna inmediatamente despu¨¦s de la extirpaci¨®n del tumor, se tiene todas las ventajas a?adidas", dice Felipe Calvo, jefe de Oncolog¨ªa del Gregorio Mara?¨®n y presidente de la Sociedad Internacional de Radioterapia Intraoperatoria (www.isiort.org). En este hospital, desde 1995, se han tratado m¨¢s de 800 pacientes con RIO.
Esta modalidad es la forma m¨¢s precisa de irradiaci¨®n. Consiste en la administraci¨®n directa en el tumor de una dosis alta de electrones. Ofrece un mayor efecto biol¨®gico (entre dos y tres veces el de la radiaci¨®n externa), permite retirar los ¨®rganos vecinos y minimizar el da?o en el tejido circundante. Se puede dar en el mismo quir¨®fano con un acelerador lineal m¨®vil, o en el b¨²nker del acelerador lineal fijo, trasladando al paciente.
"Para realizar esta t¨¦cnica se utilizan unos colimadores, una especie de tubos de metal o metacrilato que se enganchan en la parte superior con la cabeza del acelerador y en la inferior se ajustan a la zona donde estaba el tumor", explica Alfredo Ramos, jefe de Radiolog¨ªa Oncol¨®gica del hospital Ram¨®n y Cajal, donde utilizan la RIO desde 2004, a una media de entre 30 y 40 pacientes al a?o, sobre todo en sarcomas, tumores digestivos y reca¨ªdas.
De la docena de centros que administran RIO en Espa?a, s¨®lo el hospital San Jaime ha apostado por un acelerador lineal port¨¢til. El acelerador lineal fijo aumenta la complejidad de la operaci¨®n, ya que hay que parar la operaci¨®n, proteger y trasladar al paciente, dar la irradiaci¨®n y, luego, repetir todo el proceso de vuelta para continuar con la intervenci¨®n. La Cl¨ªnica Universitaria de Navarra es el centro de mayor casu¨ªstica de RIO en Espa?a, con m¨¢s de 1.200 casos tratados.
"La intraoperatoria se puede utilizar siempre que haya indicaci¨®n de radioterapia externa, permite adem¨¢s aumentar la dosis y acortar los tratamientos. El problema es que pocos servicios disponen de este aparato, menos est¨¢n dispuestos a transportar pacientes y muchos menos a coordinar enfermer¨ªa, cirujanos, radioterapeutas y radiof¨ªsicos, e integrarlos en un programa oncol¨®gico", sostiene Ignacio Azinovic, jefe de Radiolog¨ªa del hospital alicantino, donde desde 2005 se han tratado m¨¢s de 100 enfermos.
Jos¨¦ Farr¨¦, jefe de Cirug¨ªa Oncol¨®gica del hospital San Jaime, coincide con Azinovic, e insiste en la necesidad del trabajo multidisciplinar, al tiempo que destaca que "aunque esta modalidad de radioterapia complique algo la t¨¦cnica quir¨²rgica, permite tratar c¨¢nceres casi irresecables".
En el consorcio hospitalario provincial de Castell¨®n se ha tratado a 17 pacientes con RIO desde febrero de 2008, principalmente, recidivas de tumores abdominales y de mama. "En c¨¢ncer de mama se aplica en los casos en los que se practica cirug¨ªa conservadora, y en mujeres mayores de 70 a?os, con tumores de bajo riesgo", apunta Carlos Ferrer, director del Instituto Oncol¨®gico del Consorcio.
Uno de los temas m¨¢s controvertidos en los ¨²ltimos a?os en la radiolog¨ªa del c¨¢ncer de mama tras cirug¨ªa conservadora radica en si se debe irradiar total o parcialmente la mama, y si la RIO es tan eficaz como la radioterapia externa. Para aclararlo, el Instituto Europeo de Oncolog¨ªa de Mil¨¢n, con Humberto Veronesi al frente de la direcci¨®n cient¨ªfica, desarroll¨® un procedimiento en 1999 que integraba RIO (en una ¨²nica sesi¨®n) e irradiaci¨®n parcial, al que denominaron terapia intraoperatoria de electrones (Eliot, en sus siglas en ingl¨¦s).
En febrero de 2008 el equipo de Veronesi public¨® un estudio con 1.246 mujeres con c¨¢ncer precoz tratadas con Eliot que mostraba que la tasa de supervivencia a los cinco a?os asciende al 96,5%, que la de reca¨ªdas locales es similar a la de la cirug¨ªa conservadora con radiaci¨®n total de la mama y que este tratamiento aumenta la calidad de vida.
Un nuevo estudio con 1.300 mujeres apunta en la misma direcci¨®n. "Si los resultados esperados se confirman, la radioterapia externa convencional se abandonar¨¢ en c¨¢nceres precoces. Eliot ser¨¢ la soluci¨®n para aquellas mujeres que renuncian a la radioterapia local por los trastornos de los desplazamientos, ya que podr¨¢ recibir la cirug¨ªa y la radioterapia en 24 horas", explica Veronesi.
Simular antes de actuar
Los planificadores virtuales han modernizado la radioterapia. Hace tan s¨®lo unos 20 a?os la mayor¨ªa de los tumores se irradiaban de manera casi intuitiva, a la vista de las im¨¢genes de las radiograf¨ªas. Hoy, a todos los enfermos que inician un proceso de radiaci¨®n externa se les hace un estudio de simulaci¨®n previo en el que se irradia exactamente la zona delimitada. Por primera vez en el mundo, el departamento de Medicina Experimental del hospital Gregorio Mara?¨®n de Madrid y la empresa GMV han desarrollado un navegador para hacer el mismo proceso en radioterapia intraoperatoria.
"Se trabaja en una pantalla de ordenador con un programa que es capaz de capturar las im¨¢genes del paciente del esc¨¢ner del hospital, reconstruir el cuerpo tridimensionalmente, dibujar, contornear y resecar el tumor, e introducir los haces de radiaci¨®n en las mismas condiciones en las que se hace con la cirug¨ªa. Es un paso muy importante para la preplanificaci¨®n del acto quir¨²rgico y el registro del tratamiento radioter¨¢pico, y no se puede simular si no se puede navegar", subraya Felipe Calvo, jefe del departamento de Oncolog¨ªa del centro sanitario.
El prototipo se presentar¨¢ a finales de enero de 2009 y se est¨¢ validando cl¨ªnicamente en una veintena de pacientes de los hospitales Provincial de Castell¨®n y Gregorio Mara?¨®n. Calvo augura que los resultados demostrar¨¢n igualmente que con este navegador, "cualquier hospital tendr¨¢ la misma capacidad de predecir el dato quir¨²rgico e intraoperatorio sin sesgos de habilidad o experiencia".
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