La enfermera aliment¨® a dos beb¨¦s y se equivoc¨® con Ryan

Eran las nueve de la noche y el turno de la enfermera estaba a punto de terminar. Hab¨ªa pasado la jornada, su primer d¨ªa en la UCI de neonatos, ayudando a sus dos compa?eras y familiariz¨¢ndose con la unidad. Entonces llega una urgencia. Un prematuro de otra unidad empeora y lo trasladan a la UCI. Lo atiende el m¨¦dico y las dos enfermeras expertas. A esa hora, a dos beb¨¦s les toca comer. La auxiliar se dispone a darles la alimentaci¨®n, pero le piden que espere porque la necesitan en la urgencia. La enfermera novata se ofrece a hacerlo ella. A uno le administra la nutrici¨®n enteral correctamente. Con el otro se equivoca. Era Ryan.

La enfermera se confundi¨® de tubo. En lugar de administrar la alimentaci¨®n por la sonda nasog¨¢strica lo hizo por la v¨ªa venosa, seg¨²n constata el informe preliminar de la Inspecci¨®n de la Consejer¨ªa de Sanidad. Nadie se dio cuenta del error hasta una hora y cuarto m¨¢s tarde, cuando la dosis entera ya hab¨ªa pasado, son¨® el aviso de la bomba y una enfermera del turno de noche se acerc¨® a la incubadora. Llam¨® al m¨¦dico, que retir¨® la v¨ªa y le hizo an¨¢lisis al beb¨¦. A medianoche Ryan empeora. Le hacen m¨¢s pruebas, lo medican, le ponen derivados sangu¨ªneos durante toda la madrugada. A las ocho de la ma?ana programan hacerle una exanguinotransfusi¨®n (limpieza de sangre), pero ya no se puede. Est¨¢ muy grave. Muere a las 11.30 horas.

El informe no se detiene a explicar la confusi¨®n, pero fuentes de Sanidad detallaron ayer que la enfermera coloc¨® la alimentaci¨®n en la bomba correcta. De ¨¦sta sale un tubo que se tiene que conectar, de manera manual, con la v¨ªa correspondiente. Tanto la sonda nasog¨¢strica como la v¨ªa venosa -dos tubos del mismo grosor y color que terminan m¨¢s o menos a la altura del abdomen del prematuro- acaban en una llave, que es exactamente igual en ambos casos. La enfermera los confundi¨®.

La Inspecci¨®n redact¨® el informe sin hablar con la trabajadora. ?nicamente lo hizo con los testimonios de sus compa?eros. Fuentes de Sanidad explicaron ayer que trataron de recabar su versi¨®n de los hechos el lunes, pero que la enfermera, que sigue apartada de su puesto y bajo medicaci¨®n en su casa, no se encontraba en condiciones. Ahora, a?adieron, corresponde al juez tomarle declaraci¨®n. Los inspectores, seg¨²n la misma fuente, s¨ª contaron con el relato que hizo la trabajadora ante la supervisora, en el hospital, que qued¨® recogido en un acta.

La Inspecci¨®n de la Consejer¨ªa de Sanidad elabor¨® un informe semejante cuando falleci¨® por gripe A la madre de Ryan, Dalila, a los 20 a?os, despu¨¦s de pasar 15 d¨ªas ingresada en la UCI. Previamente hab¨ªa ido tres veces a urgencias, y las tres la hab¨ªan mandado a casa. Su familia anunci¨® que demandar¨ªa a los servicios de salud por negligencia. La Consejer¨ªa asegur¨® ayer que no va a hacer p¨²blico ese informe. "No se puede dar a conocer porque es eminentemente cl¨ªnico", asegur¨® la viceconsejera de Asistencia Sanitaria, Ana S¨¢nchez. El informe de Ryan que se ha facilitado a los medios, a?adi¨®, se ha retocado para eliminar los datos cl¨ªnicos que tambi¨¦n conten¨ªa. "El texto lo han estudiado todos los jefes de urgencias de la Comunidad de Madrid y la Sociedad de emergencias", afirm¨®.

La enfermera, seg¨²n detalla el informe, estaba trabajando desde junio en la unidad 3A de pediatr¨ªa. Ese d¨ªa, domingo, en su servicio hab¨ªa ocho pacientes y dos enfermeras, mientras que la unidad 3E de nefrolog¨ªa ¨²nicamente ten¨ªa ingresado a un paciente y estaban asignadas dos enfermeras. La supervisora decici¨® enviar a una de nefrolog¨ªa a pediatr¨ªa, y destinar a la enfermera que despu¨¦s cometer¨ªa el error al ¨¢rea de cuidados intensivos. "Sin llevar pacientes a su cargo", subraya el informe. La propuesta, a?ade, fue "aceptada de buen grado" por la profesional. Ya en la UCI, estuvo "tutelada por otras dos enfermeras" en un box con capacidad para cuatro pacientes. La supervisora pas¨® por all¨ª la ¨²ltima vez a las 21 horas.

La Inspecci¨®n concluye su informe recomendando establecer "con car¨¢cter urgente" en las unidades de cuidados intensivos de todos los hospitales madrile?os "mecanismos t¨¦cnicos que impidan la compatibilidad en la administraci¨®n de productos a pacientes que deben ser administrados por diferentes v¨ªas (enteral y parenteral)".