Usted no est¨¢ sano , est¨¢ preenfermo

La l¨ªnea que divide la salud de la enfermedad puede ser caprichosa y arbitraria. ?D¨®nde est¨¢ el l¨ªmite entre la tensi¨®n normal y la hipertensi¨®n? ?Qu¨¦ niveles de az¨²car en sangre debe tener una persona para ser considerada diab¨¦tica? ?Cu¨¢ndo existe osteoporosis? La salud empieza y acaba donde acuerdan grupos de expertos m¨¦dicos, que deciden de este modo qui¨¦n est¨¢ enfermo y precisa, por tanto, asistencia y tratamiento. Cualquier peque?o desplazamiento de esta l¨ªnea hacia la normalidad puede significar m¨¢s salud gracias a la prevenci¨®n pero tambi¨¦n millones de pacientes m¨¢s y millones de euros en cuidados m¨¦dicos y medicamentos. ?Hasta qu¨¦ punto los cambios est¨¢n determinados por criterios ¨²nicamente m¨¦dicos o por profesionales con intereses en la industria? Aunque los laboratorios farmac¨¦uticos no son quienes definen las enfermedades, su influencia ha sido denunciada en m¨²ltiples estudios, informes y foros m¨¦dicos.

Muchos cient¨ªficos hacen sus estudios con financiaci¨®n de las farmac¨¦uticas

Farmaindustria: "No inventamos dolencias, sino formas de tratarlas"

"Las farmac¨¦uticas no escriben las definiciones de las enfermedades, pero muchos m¨¦dicos que las escriben lo hacen con bol¨ªgrafos que llevan el logotipo de un laboratorio. Hay demasiados m¨¦dicos y paneles de expertos demasiado pr¨®ximos a estas compa?¨ªas", dice el profesor de la Universidad de Newcastle (Australia) y periodista Ray Moynihan, uno de los principales investigadores de las estrategias de los laboratorios para ampliar el n¨²mero de enfermedades y enfermos.

Una manera de ampliar los l¨ªmites de la enfermedad ha sido idear el concepto de "preenfermedad". Cuando se etiqueta a alguien como prehipertenso o prediab¨¦tico es expulsado autom¨¢ticamente del reino de los sanos, pues tiene que someterse a controles y quiz¨¢ recibir tratamientos. Este planteamiento refuerza la prevenci¨®n, y por eso es defendido por muchos m¨¦dicos, pero tiene como contrapartida que muchas personas sanas son consideradas enfermas y que aumenta el gasto sanitario.

El concepto de preenfermedad encaja en las dolencias cuyo diagn¨®stico se basa en traspasar un l¨ªmite medido con una prueba m¨¦dica. ?ste es el caso de la diabetes, la hipertensi¨®n o la osteoporosis. La definici¨®n de estos procesos se revisa con regularidad, pero la l¨ªnea divisoria queda cada vez m¨¢s cerca de la normalidad. Y los que se quedan cerca son etiquetados como preenfermos.

"Los gigantes farmac¨¦uticos ya no se conforman con vender medicamentos a los enfermos", dice Moynihan. "Como saben en Wall Street, hay mucho dinero que ganar con tan s¨®lo decir a los sanos que est¨¢n enfermos". Esta mercantilizaci¨®n de la enfermedad es una de las caras de un fen¨®meno m¨¢s general denominado medicalizaci¨®n de la vida.

Las farmac¨¦uticas, obviamente, no ven as¨ª las cosas. "La industria no se inventa enfermedades; lo que hace es poner en marcha soluciones para tratarlas", afirma Juli¨¢n Zabala, director de Comunicaci¨®n de Farmaindustria. "Adem¨¢s, no hay que llamar enfermos a todos los que toman medicamentos, porque los pueden tomar de forma preventiva".

Antesala de la hipertensi¨®n La tensi¨®n arterial elevada no es una enfermedad propiamente dicha, aunque se trata como tal, sino un factor de riesgo de sufrir dolencias como una hemorragia cerebral. Es f¨¢cil entender que a mayor presi¨®n hay mayor riesgo de rotura de una arteria y de da?o org¨¢nico. Pero, ?d¨®nde empieza la hipertensi¨®n? La l¨ªnea se ha trazado en 140 mil¨ªmetros de mercurio para la tensi¨®n arterial sist¨®lica o alta y en 90 para la diast¨®lica o baja.

Pero algunos creen que estar cerca de estas cifras es tambi¨¦n un riesgo a tener en cuenta. Y as¨ª surgi¨® hace seis a?os el concepto de prehipertensi¨®n. En 2003, un panel de expertos de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) de EE UU elabor¨® el informe JNC7 que defin¨ªa como prehipertensos a las personas con cifras de tensi¨®n sist¨®lica de 120-139 o diast¨®lica de 80-89. As¨ª, de la noche a la ma?ana hab¨ªa millones de enfermos o preenfermos susceptibles de ser tratados. Hasta 2003, se consideraba que las personas con cifras de 120-129 de alta y/o 80-84 de baja ten¨ªan una tensi¨®n normal, y las personas con 130-139 y/o 85-89 ten¨ªan una tensi¨®n normal alta.

En principio, los prehipertensos no precisan f¨¢rmacos (salvo quienes tienen otros factores de riesgo). Sin embargo, "esta nueva visi¨®n de la hipertensi¨®n arterial ha tenido tanto predicamento que la revista New England Journal of Medicine [la m¨¢s influyente en medicina] ha llegado a publicar un trabajo sobre el tratamiento de la prehipertensi¨®n arterial", dice Alberto L¨®pez Garc¨ªa-Franco, m¨¦dico de familia del centro de salud Doctor Mendiguchia Carriche de Legan¨¦s (Madrid).

Como documenta Ray Moynihan en su libro Medicamentos que nos enferman e industria farmac¨¦uticas que nos convierten en pacientes (Terapias Verdes, 2006), casi todos los miembros de este panel recib¨ªan pagos como ponentes o financiaci¨®n para sus estudios de una larga lista de laboratorios, y uno de ellos declar¨® tener lazos financieros con 21 laboratorios. En la p¨¢gina web de los NIH donde se publica el informe JNC7, aparecen los conflictos de intereses de los expertos (http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/disclose.htm).

"Los conflictos de intereses no implican necesariamente deshonestidad intelectual", manifiesta Jos¨¦ Ram¨®n Banegas, investigador de la hipertensi¨®n y profesor de Salud P¨²blica de la Universidad Aut¨®noma de Madrid. ?l no cree que estos v¨ªnculos econ¨®micos hayan condicionado el contenido del informe. Pero otros echan de menos la divulgaci¨®n de las cantidades percibidas por los expertos, aduciendo que no es lo mismo cobrar 1.500 euros por una ponencia ocasional que 100.000 euros al a?o.

A pesar de la universalizaci¨®n de las directrices americanas, el concepto de prehipertensi¨®n no ha sido del todo aceptado en Europa, seg¨²n Banegas. De hecho, seg¨²n este experto, es probable que en el pr¨®ximo informe JNC8, previsto para 2010, se recupere la idea de tensi¨®n normal alta.

Millones de prediab¨¦ticos La diabetes es otro ejemplo de c¨®mo una definici¨®n determina el n¨²mero de enfermos y consumidores de f¨¢rmacos. La l¨ªnea que define a los diab¨¦ticos estaba trazada hasta 1997 en 140 miligramos de glucosa por decilitro de sangre en ayunas, pero ese a?o la Asociaci¨®n Americana de Diabetes (ADA) decidi¨® rebajarla a 126, con los nuevos datos epidemiol¨®gicos.

Por debajo de este l¨ªmite quedaba una franja de personas con la glucemia (glucosa en sangre) basal (en ayunas) alterada, con m¨¢s riesgo ser diab¨¦ticos. Hasta 2003, la franja de la glucemia basal alterada era de 110 a 126, pero ese a?o la ADA rebaj¨® el l¨ªmite inferior a 100. A partir de entonces se habla ya de prediab¨¦ticos, seg¨²n L¨®pez Garc¨ªa-Franco.

Esta definici¨®n aument¨® el n¨²mero de prediab¨¦ticos, pero su base cient¨ªfica ha sido puesta en entredicho porque "se basa en datos de un estudio realizado con una poblaci¨®n de indios Pima, que tienen mayor predisposici¨®n gen¨¦tica a la diabetes", explica Alberto L¨®pez. Sin embargo, "la prediabetes, seg¨²n el estudio europeo Decode, realizado con varios cientos de miles personas, no es en s¨ª misma una enfermedad, pues no se relaciona con un aumento del riesgo cardiovascular, sino tan s¨®lo con un incremento del riesgo de desarrollar diabetes".

"El uso del t¨¦rmino prediab¨¦tico es malo porque parece que fuera la antesala de la diabetes. Y no es as¨ª", dice Alberto L¨®pez.

La diabetes es, sin duda, un grave problema de salud. Afecta a 143 millones de personas en el mundo, acorta la vida en 10 a?os de media, y es la principal causa de ceguera, de amputaciones y de enfermedad renal. Todos los m¨¦dicos coinciden en que hay que hacer todo lo posible por controlarla y prevenirla. En lo que ya no est¨¢n de acuerdo es en si hay que prevenirla con f¨¢rmacos o con cambios en el estilo de vida (ejercicio y dieta). La principal revisi¨®n de todos los estudios realizados sobre prevenci¨®n de la diabetes, publicada en 2007 en el British Medical Journal (BMJ), concluy¨® que tanto el estilo de vida como los medicamentos ayudan a prevenir la enfermedad.

"Cambiar el estilo de vida es tan eficaz como los f¨¢rmacos, es m¨¢s econ¨®mico y tiene otros muchos beneficios adicionales", destaca Pablo Alonso Coello, m¨¦dico de familia vinculado al Centro Cochrane Iberoamericano, en el Hospital Sant Pau de Barcelona. Pero cuando las personas que toman f¨¢rmacos dejan de tomarlos, empiezan a desarrollar diabetes al mismo ritmo que los que no los toman, a?ade. Alonso Coello destaca que "el tratamiento con f¨¢rmacos conlleva el riesgo de medicalizar un problema abordable con cambios en el estilo de vida". Pero indica que la cuesti¨®n no est¨¢ resuelta y que "hacen falta m¨¢s estudios independientes".

El fantasma de la osteoporosis. La salud de la mujer de mediana edad es uno de los ¨¢mbitos m¨¢s medicalizados. Para combatir los efectos de la menopausia, en la d¨¦cada de 1990 millones de mujeres se sometieron a la llamada terapia hormonal sustitutiva, un tratamiento que, como luego se demostr¨®, muchas no necesitaban y pon¨ªa en riesgo su salud.

Ahora que las aguas de la terapia hormonal parecen haber vuelto a su cauce, el fantasma del miedo que atemoriza a estas mujeres se llama osteoporosis, una p¨¦rdida de masa ¨®sea que aumenta el riesgo de fractura.

La l¨ªnea que separa la osteoporosis de la normalidad se determina con una prueba que mide la densidad mineral ¨®sea. La divisoria se ha fijado en -2,5 (desviaciones est¨¢ndar de la normalidad), dejando una franja para la preosteoporosis (de -1 a -2,5). S¨®lo en Espa?a hay 2,5 millones de mujeres con osteoporosis. Pero hay muchas m¨¢s con preosteoporosis (t¨¦cnicamente se llama osteopenia): el 40% de las de 50 a 59 a?os, el 60% de las de 60 a 69, y el 80% de las de 70 a 79. El diagn¨®stico (con una densitometr¨ªa ¨®sea, que cuesta 30 euros) y el tratamiento de este problema de salud (400 euros por mujer y a?o) es uno de los principales gastos sanitarios. Y puede aumentar si se hace caso a las campa?as que, sin rigor cient¨ªfico, sugieren ahora que tratar a las mujeres con preosteoporosis podr¨ªa ser beneficioso para prevenir fracturas, como denunciaron Alonso, L¨®pez y Moynihan en un art¨ªculo publicado en el BMJ el a?o pasado.

"Las farmac¨¦uticas han patrocinado reuniones en las que se defin¨ªa la osteoporosis, financiado estudios sobre los tratamientos y desarrollado importantes v¨ªnculos econ¨®micos con destacados investigadores", advert¨ªa Moynihan en 2002, en otro art¨ªculo del BMJ. El resultado es que muchos m¨¦dicos creen que no hay que escatimar esfuerzos diagn¨®sticos y terap¨¦uticos para prevenir fracturas.

Alberto L¨®pez recalca que el problema de las fracturas vertebrales y de cadera se concentra a partir de los 70 y 80 a?os, respectivamente. Y sostiene que no est¨¢ justificado tratar a miles de mujeres durante 25 ¨® 30 a?os para evitar una fractura a los 80 a?os.

En 1974, Marc Lalonde, ministro de Salud y Bienestar de Canad¨¢, present¨® un informe que conclu¨ªa que los estilos de vida eran m¨¢s importantes que las intervenciones sanitarias para la salud de los canadienses, aunque la mayor¨ªa de los recursos se concentraban en la asistencia. El Informe Lalonde mostraba, entre otras cosas, que los estilos de vida pueden reducir la mortalidad prematura en un 50%, mientras que las tecnolog¨ªas sanitarias representan un 11%, seg¨²n explica Alberto L¨®pez. Y a?ade: "Estos resultados siguen siendo vigentes".

Sin embargo, desde entonces la medicalizaci¨®n sigue ganando terreno. Alberto L¨®pez pone como ejemplo la peligrosa tendencia a referirse a la persona sana como asintom¨¢tica que observa en las reuniones m¨¦dicas. Y reflexiona: "El mensaje es que esa persona no tiene s¨ªntomas simplemente porque no se le ha estudiado lo suficiente. La persona sana es una utop¨ªa, alguien a quien no se le han hecho suficientes pruebas m¨¦dicas".