El H1N1 ha venido para quedarse

El virus H1N1 dejar¨¢ de ser noticia en unos a?os. Pero no por desaparecido, sino por cotidiano. El nuevo virus ya es la principal cepa circulante en la poblaci¨®n mundial, y los cient¨ªficos ven muy probable que, en pocos a?os, se convierta en la gripe estacional, o convencional, como ya ocurri¨® en las tres pandemias del siglo XX. Estamos asistiendo en directo, por tanto, a la g¨¦nesis de la cepa viral que acompa?ar¨¢ a la especie humana durante buena parte del siglo XXI.

Las gripes estacionales siempre provienen de un virus pand¨¦mico: el H1N1 que caus¨® la gripe espa?ola de 1918 se convirti¨® en la cepa estacional dominante poco despu¨¦s, y lo sigui¨® siendo durante d¨¦cadas. La pandemia de 1968, o gripe de Hong Kong, aport¨® un nuevo virus estacional, el H3N2 que circula por el mundo desde entonces. Los cient¨ªficos averiguaron todo esto mediante sofisticadas deducciones gen¨¦ticas.

La nueva gripe es menos letal que la vulgar, que mata discretamente a medio mill¨®n de personas cada a?o

"Si se multiplica por diez la propagaci¨®n, tambi¨¦n lo har¨¢ la cifra de v¨ªctimas", dice Juan Ort¨ªn, vir¨®logo

Pero nunca hab¨ªan podido presenciarlo en directo, como ahora. "Una pandemia no es cosa de una temporada", dice Juan Ort¨ªn, vir¨®logo molecular de gripe del Centro Nacional de Biotecnolog¨ªa. "A partir de ahora, el H1N1 causar¨¢ una epidemia importante cada a?o, y tambi¨¦n ir¨¢ evolucionando. A lo que estamos asistiendo, con toda probabilidad, es al comienzo de un nuevo ciclo estacional. Es un caso de libro".

El nuevo H1N1 es el virus de la gripe m¨¢s complicado de cuantos se conocen hasta ahora -lleva genes de un virus humano, otro aviar y dos porcinos distintos-, pero tambi¨¦n los virus que causaron las pandemias de 1957 y 1968 -las gripes asi¨¢tica y de Hong Kong- ten¨ªan una naturaleza mestiza. Proven¨ªan de la mezcla de virus aviares y humanos. Ahora se suma el cerdo, o los dos cerdos -uno europeo y otro americano- que aportaron los progenitores del nuevo virus.

Lo esperable es que el virus evolucione en los pr¨®ximos a?os, explica el cient¨ªfico, pero eso no ocurrir¨¢ esta temporada. La gran presi¨®n selectiva que mueve la evoluci¨®n de estos virus es escapar de los anticuerpos, y todav¨ªa no hay anticuerpos. Como el H1N1 acaba de saltar la barrera de las especies, la poblaci¨®n carece de inmunidad contra ¨¦l.

Sin presi¨®n selectiva no hay evoluci¨®n, y las secuencias son casi id¨¦nticas en los H1N1 reci¨¦n aislados en Nueva York o Hong Kong. Esta situaci¨®n cambiar¨¢ en las temporadas posteriores, y es para entonces cuando se esperan los cambios.

La propagaci¨®n del H1N1 por Espa?a se puede ver como una gripe fuera de temporada, y la gran inc¨®gnita ha sido siempre qu¨¦ ocurrir¨¢ en los meses de invierno, los ¨®ptimos para estos virus. Pero lo m¨¢s probable es que ocurra lo mismo que ya ha pasado en el hemisferio sur, donde ahora termina el invierno. Y ahora que conocen esos datos, los cient¨ªficos est¨¢n mucho m¨¢s tranquilos que hace unos meses.

"Tanto la incidencia como la mortalidad han sido bajas en el invierno austral", dice Ort¨ªn. "Ha habido de 100 a 400 casos por 100.000 habitantes, que es el est¨¢ndar de la gripe estacional, y adem¨¢s se han dado menos casos graves y muertes de lo esperado". Pese a la percepci¨®n general, la nueva gripe es menos letal que la vulgar, que mata discretamente a medio mill¨®n de personas cada a?o.

Desde una ¨®ptica norte?a, el invierno austral ha sido el gran ensayo general para el pr¨®ximo estreno de la temporada en el hemisferio norte, mucho m¨¢s poblado que el sur. De hecho, es la atenta observaci¨®n de los casos en el sur la que est¨¢ detr¨¢s de casi todas las decisiones de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud y el Ministerio de Sanidad: cu¨¢les son los grupos de riesgo, por ejemplo, o qui¨¦n recibe la vacuna.

Y el ensayo ha ido muy bien. Es l¨®gico, por tanto, que los vir¨®logos y epidemi¨®logos est¨¦n ahora mucho m¨¢s tranquilos que hace unos meses. Lo que esperan es algo muy similar a la gripe de todos los a?os. La que, de hecho, ser¨¢ la gripe de todos los a?os a partir de ahora.

"La principal diferencia es que el nuevo virus mata m¨¢s j¨®venes que viejos, al rev¨¦s que el estacional", explica Ort¨ªn. La raz¨®n es que un virus similar que se propag¨® hacia 1950 inmuniz¨® a quienes ya hab¨ªan nacido entonces. Por eso el principal factor de riesgo para esta gripe es la fecha de nacimiento: que los nacidos despu¨¦s de 1950 no llevan los anticuerpos. La mayor¨ªa de las v¨ªctimas argentinas tienen de 50 a 59 a?os -nacieron entre 1950 y 1960- y son por tanto los m¨¢s viejos entre los que no tienen anticuerpos. Los mayores de 60 a?os est¨¢n inmunizados.

Pero tambi¨¦n hay otros factores que afectan a la virulencia: las predisposiciones gen¨¦ticas, la preexistencia de otras enfermedades respiratorias o cardiacas y la inmunodepresi¨®n, como la causada por el VIH. Tambi¨¦n son grupos de riesgo las embarazadas y los ni?os peque?os (menores de cinco a?os).

Estos dos ¨²ltimos grupos suponen un problema, porque la vacuna contra el H1N1 no se ha probado en ni?os ni embarazadas. Esas pruebas se van a hacer, pero "llevar¨¢n algunos meses", estima Ort¨ªn. Eso nos pone en fin de a?o, lo que puede ser demasiado tarde o no, seg¨²n cu¨¢ndo ocurra el pico de la infecci¨®n.

El pico en el hemisferio norte puede ser tard¨ªo (en enero), como ocurre a veces con la gripe estacional. Pero es m¨¢s probable que sea temprano (en noviembre), nuevamente debido a la falta de inmunidad en la poblaci¨®n. En el segundo caso no habr¨ªa vacuna para ni?os y embarazadas durante el peor mes. Y Ort¨ªn considera "demasiado arriesgado" no esperar a las pruebas. En todo caso, hay que recordar que el hemisferio sur ha pasado lo peor sin vacuna alguna, y lo peor ha sido mejor que una gripe vulgar.

Otro buen dato es que el Tamiflu funciona. La gran preocupaci¨®n aqu¨ª son las resistencias, porque el 90% de los virus de la principal cepa estacional -que tambi¨¦n es H1N1- ya son resistentes a ese f¨¢rmaco antiviral. Pero esto no ha ocurrido con la gripe A.

Aunque el nuevo virus ha generado mutaciones de resistencia al Tamiflu en el hemisferio sur, los mutantes no se han propagado por la poblaci¨®n. Son arreglos de emergencia que salvan la situaci¨®n en un paciente tratado con Tamiflu, pero que proliferan peor que el virus original en ausencia del f¨¢rmaco. ?sta es la situaci¨®n evolutiva m¨¢s com¨²n, en realidad. Los mutantes s¨®lo prosperar¨ªan si buena parte de la poblaci¨®n tomara Tamiflu, lo que no es el caso de momento.

De hecho, el enorme ¨¦xito del virus estacional resistente (90% de todos los virus H1N1 estacionales) no se debe a que el 90% de los humanos tomen Tamiflu, sino a la mala suerte. "Se trata de una mutaci¨®n espont¨¢nea previa al Tamiflu", explica Ort¨ªn, "y que se ha propagado porque hace m¨¢s eficaz al virus por s¨ª misma, en ausencia del f¨¢rmaco". Que tambi¨¦n le haga resistente al Tamiflu -un f¨¢rmaco que no exist¨ªa entonces- es un puro y simple caso de muy mala suerte. O muy buena, desde la ¨®ptica viral.

Para que la vacuna llegue en oto?o ha sido preciso optar por los ensayos someros, donde no se pretende demostrar que la vacuna protege contra el virus, sino s¨®lo que induce la producci¨®n de anticuerpos, que es mucho m¨¢s r¨¢pido de probar. Esto casi condujo a un altercado ministerial en Bruselas, el mes pasado, aunque "es exactamente el mismo protocolo con que se aprueban las vacunas estacionales", dice Ort¨ªn.

La cuesti¨®n es que esa t¨¦cnica est¨¢ bien sustentada para las gripes estacionales, pero no puede garantizar el ¨¦xito al 100% en el caso del nuevo H1N1. Pero es probable que el pico de la infecci¨®n llegue en noviembre. Si fuera as¨ª, retrasar la vacuna para garantizar su eficacia al 100% tendr¨ªa, parad¨®jicamente, el efecto de inutilizarla por tardanza.

El virus ya se ha propagado por todo el mundo. Ni siquiera China, que empez¨® poniendo aviones mexicanos enteros en cuarentena, ha podido detenerlo. La proyecci¨®n de los cient¨ªficos es que el virus contagie a una cuarta parte de la poblaci¨®n mundial en la primera onda, y al resto de la poblaci¨®n en la segunda.

La mortalidad del virus durante el invierno septentrional es dif¨ªcil de predecir. La cin¨¦tica de propagaci¨®n es suave hasta ahora. Si se intensificara, habr¨ªa m¨¢s muertos como mera consecuencia del mayor n¨²mero total de casos. "Si se multiplica por diez la propagaci¨®n, tambi¨¦n lo har¨¢ la cifra de v¨ªctimas", dice Ort¨ªn. Tambi¨¦n existe la posibilidad de que cambien los cuadros cl¨ªnicos, como han reconocido tanto la OMS como la ministra de Sanidad, Trinidad Jim¨¦nez.

Las proyecciones de mortalidad son muy complicadas porque es imposible conocer el n¨²mero total de infectados por una gripe y por tanto falta el denominador en el c¨¢lculo. La mortalidad por gripe estacional no se puede medir directamente, puesto que vuelve a faltar el denominador: es imposible saber cu¨¢ntos infectados por gripe convencional hay en la poblaci¨®n cualquier invierno.

La mortalidad de la gripe estacional se deduce a partir del exceso de mortalidad general que siempre ocurre en la temporada de gripe. Esto produce una estimaci¨®n aceptable con las gripes estacionales, pero la extrapolaci¨®n de esas estad¨ªsticas al H1N1 es dudosa.

El virus de la gripe es el agente infeccioso m¨¢s impredecible al que se ha enfrentado la medicina, y quienes mejor saben esto son los cient¨ªficos que lo investigan. El mero hecho de que ellos est¨¦n tranquilos es un dato relevante. Puesto en plata por Ort¨ªn: "Tenemos que estar preparados, pero en absoluto alarmados".