Consolidaci¨®n y sostenibilidad

No hay a mi entender manera m¨¢s equ¨ªvoca para objetivar el futuro de nuestro sistema sanitario que someterlo a las coordenadas de su "necesaria consolidaci¨®n" y de su "garant¨ªa de sostenibilidad". El t¨¦rmino sostenibilidad no tiene contenido preciso (todo es sostenible si se desea) a diferencia del concepto de solvencia (esto es, si incorpora o no el sistema aquellos mecanismos que lo autorregulen y mantengan su robustez), y el de consolidaci¨®n es antit¨¦tico al que requiere la flexibilidad de un sistema para su mejor adaptaci¨®n a las necesidades sociales cambiantes.

Todo sistema sanitario mantiene bajo tutela de financiaci¨®n p¨²blica la resultante de c¨®mo se determinen y evolucionen en el tiempo tres par¨¢metros. Primero, la concreci¨®n de qui¨¦n es elegible en cobertura poblacional, ya de modo universal, ya restrictivo (seg¨²n renta en Alemania). El segundo eje de nuestra "caja" de recursos para la asistencia sanitaria tiene que ver con el alcance de la cobertura: lo que entra y lo que no entra en el binomio curar/cuidar. Se trata del contenido que se le d¨¦ al cat¨¢logo de prestaciones y de servicios asociados. Estos dos primeros par¨¢metros, "a qui¨¦n y a qu¨¦" se da cobertura, concreta el campo de la "elegibilidad" p¨²blica. Y la tercera dimensi¨®n, m¨¢s all¨¢ de la amplitud y profundidad de la cobertura, es la de la frecuentaci¨®n, esto es, c¨®mo "lo elegible deviene elegido" en t¨¦rminos de acceso, consumo y costes unitarios, y c¨®mo responde el sistema en cuanto a la prestaci¨®n real media ofertada, diagn¨®stica y terap¨¦utica.

Parece razonable que tasas y precios p¨²blicos hagan acto de presencia en el sistema de salud

Dec¨ªamos antes que no ten¨ªa sentido consolidar el sistema porque nuestra caja necesita moldearse en respuesta a la evoluci¨®n de cada uno de aquellos tres vectores que la dimensionan; por ejemplo, a la vista del crecimiento y composici¨®n poblacional, de nuevas prestaciones con distinto valor a?adido a la salud poblacional y ante una creciente medicalizaci¨®n social. Por tanto consolidar el status quo es mal ant¨ªdoto a las necesidades sociales que nuestro sistema afronta: innovaciones en salud p¨²blica, alternativas ambulatorias, interfases sanidad-servicios sociales, prestaciones con coste efectividad superado, necesidad de camas de media estancia... Y afirmamos que la solvencia y no la sostenibilidad constituye el reto real porque se trata de que, en su funcionamiento ordinario, el sistema se contenga e incorpore soluciones a circunstancias nuevas. Ya sea en la dimensi¨®n poblacional: de entre los elegibles no todos son elegidos tras prueba de medios y/o prueba de necesidad relativa; ya sea en el alcance de la cobertura: prestaciones con coste efectividad peores quedando relegados; ya sea en limitar la frecuentaci¨®n innecesaria, bien por el lado de la oferta (prescriptores, por ejemplo), o por el de la demanda (aumentando los costes de acceso).

Nuestro sistema de salud, bueno en resultados, no tan bueno en satisfacer expectativas y sospechoso de no contener hoy mecanismos de regulaci¨®n interna suficientes para evitar su agarrotamiento e insolvencia financiera, anda un tanto zombi. La hoja de ruta de cambios sobrepasa lo que permiten estas l¨ªneas. Sin duda el gasto sanitario total va a continuar creciendo. Sin embargo, el componente p¨²blico de dicho gasto necesita una financiaci¨®n con mayores ingresos p¨²blicos. Dado que es poco previsible que la competitividad de nuestra econom¨ªa pueda soportar incrementos secuenciales de la presi¨®n fiscal (subidas de impuestos cada a?o varios puntos por encima de lo que crezca el PIB), parece razonable que tasas y precios p¨²blicos hagan acto de presencia. Estos sacrificios exigen m¨¢s que nunca gestionar mejor el gasto sanitario y que el regulador sea valiente ordenando prestaciones de modo riguroso por valor terap¨¦utico y/o seg¨²n coste efectividad.

Guillem L¨®pez Casasnovas es catedr¨¢tico de Econom¨ªa de la Universidad Pompeu Fabra y presidente de la Asociaci¨®n Mundial de Econom¨ªa de la Salud.