La salud p¨²blica exige m¨¢s cooperaci¨®n

Algo debe esconder la idea de que las comunidades aut¨®nomas (CC AA) deben cooperar m¨¢s a fin de servir mejor a los ciudadanos para que -pareciendo tan obvia- se hable tan poco de ella. Las comunidades pueden cooperar en sentido "vertical" (esto es, con entidades de distinto nivel territorial, como el Gobierno central o los Ayuntamientos) y en el plano "horizontal" (entre ellas). De las dos formas de cooperaci¨®n, con mucho la menos habitual en los discursos pol¨ªticos es la horizontal. Y, sin embargo, esa cooperaci¨®n no solo responde a una necesidad profunda de los Estados descentralizados contempor¨¢neos, federales o no. Adem¨¢s -y de forma clara, acaso ejemplar, en el caso de la salud p¨²blica- su acci¨®n es a menudo imperativa. Pues, dicho en t¨¦rminos gr¨¢ficos, "los virus y los contaminantes ambientales no conocen las fronteras auton¨®micas". Ni son m¨¢s vulnerables a la acci¨®n del Gobierno central que a la de las CC AA.

Hay que cambiar el recelo que durante la Transici¨®n provocaba la colaboraci¨®n entre comunidades

Para cooperar de forma eficiente se necesita un marco institucional s¨®lido

En efecto, la naturaleza f¨ªsico-qu¨ªmica, microbiol¨®gica, epidemiol¨®gica, ambiental, econ¨®mica y cultural de muchos procesos condicionantes de la salud colectiva exige adoptar pol¨ªticas -estructurales y coyunturales, puntuales y a largo plazo, formales y funcionales, t¨¦cnicas, pol¨ªticas y culturales- que trascienden las delimitaciones territoriales, administrativas, jur¨ªdicas y pol¨ªticas. Muchos de los procesos que m¨¢s da?an nuestra salud y operan en el espacio geof¨ªsico, econ¨®mico y cultural espa?ol no conocen el art¨ªculo 145.2 de nuestra Constituci¨®n; pero s¨ª lo conocen y pueden aplicarlo los responsables de las pol¨ªticas que deben protegernos de aquellos procesos. Ese art¨ªculo regula el r¨¦gimen general de la cooperaci¨®n horizontal entre las comunidades. Establece que los Estatutos auton¨®micos pueden prever los t¨¦rminos en que estas podr¨¢n desarrollar dos tipos de instrumentos de cooperaci¨®n: convenios entre CC AA para la gesti¨®n y prestaci¨®n de servicios propios de las mismas (en este caso la ¨²nica exigencia es la comunicaci¨®n de los convenios a las Cortes Generales); y, en los dem¨¢s supuestos, acuerdos de cooperaci¨®n (que necesitan la autorizaci¨®n de las Cortes Generales). Tambi¨¦n otras leyes e instrumentos jur¨ªdicos vigentes promueven f¨®rmulas de coordinaci¨®n, colaboraci¨®n y cooperaci¨®n vertical y horizontal (protocolos de colaboraci¨®n, pactos, planes integrales, agencias, conferencias sectoriales). Sin menoscabo de que el art¨ªculo 145.2 adolezca de ciertas deficiencias jur¨ªdicas, su aplicaci¨®n -hoy seguramente infrecuente- tiene un alto potencial de impacto social. Y es compatible con una democr¨¢tica pluralidad de ideas y estrategias pol¨ªticas. Aunque, eso s¨ª, la pr¨¢ctica de la cooperaci¨®n exige definir bien en qu¨¦ y para qu¨¦ se va a cooperar: requiere centrarse m¨¢s en los efectos que se espera disfruten los ciudadanos, y no solo en los servicios a ofertar.

Ahora que las Cortes debaten el Proyecto de Ley General de Salud P¨²blica es adecuado recordar que en la materia de sanidad y, m¨¢s espec¨ªficamente, en la de salud p¨²blica, la Constituci¨®n Espa?ola y los Estatutos de Autonom¨ªa atribuyen a las instituciones centrales del Estado la competencia para establecer las bases y la coordinaci¨®n, y a las CC AA la de desarrollo legislativo y la ejecuci¨®n. Como sucede con todos los t¨ªtulos competenciales, las competencias relativas a la salud p¨²blica son indisponibles o irrenunciables, de modo que sus titulares no pueden cederlas ni renunciar a ellas. Sin embargo, su ejercicio no tiene por qu¨¦ producirse de modo separado: si lo requieren las necesidades de los ciudadanos (por ejemplo, la protecci¨®n de su salud), las pol¨ªticas pueden desplegarse mediante la cooperaci¨®n entre CC AA, o entre estas y los ¨®rganos centrales del Estado.

Entre muchas otras actividades relacionadas con la prevenci¨®n de la enfermedad y la promoci¨®n de unas condiciones de vida saludables, el complejo sistema espa?ol de salud p¨²blica vigila y cuida cotidianamente qu¨¦ respiramos, bebemos y comemos los m¨¢s de 46 millones de habitantes -la inmensa mayor¨ªa, sanos- de Espa?a, adem¨¢s de millones de visitantes. Los calendarios de vacunaci¨®n infantil, la seguridad alimentaria y vial, la prevenci¨®n de riesgos laborales y la inspecci¨®n de las condiciones de trabajo, la regulaci¨®n del tabaquismo y otras adicciones, el control de la contaminaci¨®n atmosf¨¦rica o la gesti¨®n del riesgo qu¨ªmico son ejemplos de procesos cuya naturaleza, din¨¢mica social e influencia sobre nuestra integridad f¨ªsica y bienestar exigen la cooperaci¨®n de todos los ¨®rganos del Estado. Fortalecer la cooperaci¨®n vertical y horizontal no solo pretende hallar econom¨ªas de escala. Se trata adem¨¢s de dar respuesta a riesgos que operan en amplias escalas geogr¨¢ficas, temporales o econ¨®micas; a menudo, m¨¢s all¨¢ de una comunidad aut¨®noma. Por ello, conviene que los parlamentarios que elaboran la mencionada ley sepan bien por qu¨¦, en qu¨¦ y para qu¨¦ es esencial la cooperaci¨®n de las comunidades aut¨®nomas.

Potenciar la cooperaci¨®n horizontal entre las comunidades no s¨®lo saldr¨ªa a cuenta, sino que ser¨ªa bien valorado por muchos ciudadanos: apreciamos a nuestros vecinos de la comunidad m¨¢s de lo que acepta cierta ret¨®rica. Adem¨¢s, quitar¨ªa hierro a algunos ensue?os recentralizadores y a sus rec¨ªprocos soberanistas (ambos de dudosa viabilidad, pero con legitimidad y rentabilidad en el mercado electoral). Quiz¨¢ en esa posibilidad resida la principal raz¨®n de que no se reconozca m¨¢s el valor -los considerables beneficios sociales- de la cooperaci¨®n horizontal.

Si dot¨¢semos a las instituciones del Estado (todas: centrales, auton¨®micas, municipales) de recursos suficientes y mejor¨¢semos sus mecanismos de colaboraci¨®n facilitar¨ªamos la aplicaci¨®n de pol¨ªticas de salud en¨¦rgicas, particularmente urgentes en ¨¢reas en las que el sistema presenta desgarros que dejan inermes a millones de ciudadanos. La protecci¨®n ante los riesgos qu¨ªmicos derivados de la alimentaci¨®n, el medio ambiente y las condiciones de trabajo es el ejemplo m¨¢s flagrante.

Naturalmente, la cuesti¨®n de la cooperaci¨®n de las comunidades aut¨®nomas es tambi¨¦n relevante en otras pol¨ªticas p¨²blicas que son interdependientes y transversales a diversas CC AA. Hoy, un Estado pol¨ªticamente descentralizado no puede cumplir eficientemente con sus obligaciones si no utiliza mecanismos de cooperaci¨®n verticales y horizontales. Idea plenamente coherente con otras, como la resumida en la met¨¢fora de la red -"todas las instituciones del Estado deben trabajar en red..."-, o en la propuesta de pol¨ªticas sist¨¦micas (debemos integrar a la salud en todas las pol¨ªticas). Y tan necesario es el respeto del orden competencial como que unos y otros ¨®rganos dispongan de recursos para ejercer sus atribuciones. Si se entiende la cooperaci¨®n como el seguimiento pasivo de un liderazgo, se pierde el efecto multiplicador del esfuerzo combinado.

El cambio de ¨¦poca que vivimos en el mundo propicia transformar el recelo que durante la Transici¨®n provocaba la cooperaci¨®n entre CC AA por la confianza en el progreso que favorece. La salud p¨²blica es un buen motivo, una s¨®lida piedra de toque y un amplio cauce para que la cooperaci¨®n horizontal y vertical avancen. Analizar, reconocer y apreciar lo mucho que ya cooperan las CC AA entre s¨ª aportar¨¢ nuevas energ¨ªas a pol¨ªticas p¨²blicas y privadas que son vitales para no salir en falso de la actual crisis. Hoy buena parte de esta cooperaci¨®n parece ejercerse por v¨ªas informales; y ello aunque quiz¨¢ la Comisi¨®n de Salud P¨²blica del Consejo Interterritorial de Salud sea uno de los ¨®rganos del Estado del que m¨¢s cooperaci¨®n socialmente eficiente surge. Los protagonistas de ella prefieren actuar en marcos poco formalizados. Pero esa informalidad puede plantear problemas -por ejemplo, de seguridad jur¨ªdica y de eficacia- que una Agencia resolver¨ªa. Para ser eficiente la cooperaci¨®n necesita un marco institucional s¨®lido. La din¨¢mica de las conferencias auton¨®micas es un buen augurio.

Las pol¨ªticas que resultan de la cooperaci¨®n soportan menos ret¨®rica y contribuyen a que el conjunto del sistema auton¨®mico cumpla m¨¢s eficientemente con su obligaci¨®n de promover un desarrollo individual y colectivo m¨¢s humano. Cuando las instituciones de cooperaci¨®n maduren y sean m¨¢s conocidas, la opini¨®n p¨²blica pensar¨¢ m¨¢s en las caracter¨ªsticas reales de los problemas y en los efectos de las decisiones que afectan el gasto p¨²blico.

Miquel Porta es catedr¨¢tico de Salud P¨²blica de la Universidad Aut¨®noma de Barcelona y Xavier Arb¨®s es catedr¨¢tico de Derecho Constitucional de la Universidad de Barcelona.