Descubriendo al rey del terror

Es la biograf¨ªa del c¨¢ncer", afirma el onc¨®logo Siddhartha Mukherjee en su libro. Dado que las biograf¨ªas se aplican m¨¢s a las personas que a las enfermedades, El emperador de todos los males es una investigaci¨®n period¨ªstica exhaustiva y muy documentada sobre las pol¨ªticas del c¨¢ncer. En este Premio Pulitzer de ensayo del a?o 2011 se sigue una tradici¨®n de profesionales de la medicina que se implican en la descripci¨®n period¨ªstica de fen¨®menos sociales, como los profesores de la Universidad de Harvard Atul Gawande y Jerome Groopman, cuyos escritos en la revista The New Yorker sobre los problemas de la sanidad estadounidense o sobre c¨®mo toman decisiones los m¨¦dicos, respectivamente, han tenido una importante influencia en los c¨ªrculos acad¨¦micos y pol¨ªticos norteamericanos. Siguiendo este modelo a medio camino entre la investigaci¨®n y la historia novelada, salpicado de m¨²ltiples citas de investigadores, escritores y periodistas, el doctor Mukherjee realiza una descripci¨®n del contexto pol¨ªtico y social que rodea el c¨¢ncer desde Galeno y el antiguo Egipto hasta la reciente caracterizaci¨®n del genoma del c¨¢ncer con especial ¨¦nfasis en los hechos ocurridos en los ¨²ltimos cincuenta a?os. El resumen de estos a?os viene determinado por las falsas promesas de las d¨¦cadas de los sesenta y setenta, en las que todos los investigadores parec¨ªan tener una soluci¨®n para curar el c¨¢ncer, a los problemas de los ochenta, cuando fracasan algunos abordajes terap¨¦uticos, y el realismo de los noventa, en que empieza a contemplarse el c¨¢ncer como una enfermedad muy heterog¨¦nea. El siglo XXI aparece en el libro como el siglo de la biolog¨ªa celular y molecular y el de la introducci¨®n de terapias individualizadas. Los ¨¦xitos y los fracasos en la lucha contra el c¨¢ncer, al que el autor denomina como el emperador de todas las enfermedades o el rey del terror, nutren el relato contenido en este libro.

Mukherjee utiliza de forma cronol¨®gica el c¨¢ncer de mama como ejemplo de la evoluci¨®n de la investigaci¨®n

Este recorrido hist¨®rico de los h¨¦roes, villanos, dogmas y retos del c¨¢ncer permite identificar los momentos clave en torno al abordaje terap¨¦utico de la enfermedad con un especial ¨¦nfasis en los investigadores y los m¨¦dicos. A ello se une una descripci¨®n muy entendible de la biolog¨ªa celular y molecular del c¨¢ncer y una muy breve descripci¨®n de pacientes activistas. Para ello utiliza documentaci¨®n de procedencia muy diversa que incluye entrevistas con un largo superviviente en Maine y un intento fallido de contactar con el mayor defraudador de la historia de la oncolog¨ªa, el sudafricano Werner Bezwoda, que no dud¨® en inventarse resultados cl¨ªnicos para justificar el tratamiento con quimioterapia intensiva y trasplante de m¨¦dula ¨®sea en los tumores s¨®lidos, especialmente c¨¢ncer de mama avanzado, lo que result¨® ser ineficaz y muy arriesgado cuando se compar¨® con el tratamiento est¨¢ndar.

Esta historia del c¨¢ncer est¨¢ narrada en un tono detectivesco en el que poco a poco van adquiriendo protagonismo de forma cronol¨®gica diferentes actores, que bien sea por sus egos inflamados, por su tenacidad o por su personalidad competitiva van dejando su huella en la historia del c¨¢ncer. Entre estos destaca Sidney Farber, al que se define como "quimioterap¨¦utico" por su tes¨®n por demostrar que el c¨¢ncer podr¨ªa ser tratado con f¨¢rmacos. Farber tambi¨¦n se convierte en el primer activista en luchar porque el c¨¢ncer sea prioridad en la agenda de los pol¨ªticos. Para ello se une a la fil¨¢ntropa neoyorquina Mary Lasker y ambos ejercen poderosas acciones de lobby en el Senado estadounidense, implicando inicialmente al senador Edward Kennedy y luego al presidente Nixon. La idea del d¨²o Farber y Lasker es que la lucha contra el c¨¢ncer debe venderse como un detergente en el contexto de una campa?a de marketing, implicando a los medios de comunicaci¨®n y a los pol¨ªticos. La trayectoria en los medios de comunicaci¨®n no es f¨¢cil. En 1937 la revista Fortune publica una portada denominando al c¨¢ncer "la gran oscuridad"; en 1950 The New York Times informa a una lectora de que no le puede publicar una carta sobre el c¨¢ncer y ser¨¢ Lasker quien conseguir¨¢ en el a?o 1969 publicar un anuncio de sensibilizaci¨®n en ese diario. El reconocimiento de la enfermedad se apagaba con fuerza por la g¨¦nesis de un estigma social que a¨²n persiste en nuestros d¨ªas. A pesar de que este libro no aborda el tema, los estudios realizados en Espa?a por la Universidad de los Pacientes ponen de manifiesto la discriminaci¨®n laboral, el desamparo psicol¨®gico y el estigma social que sufren los pacientes y sus familias. La lucha contra la estigmatizaci¨®n la inici¨® Farber cuando cre¨® el a¨²n vigente Jimmy Fund, donde la figura de un ni?o an¨®nimo de 12 a?os sirvi¨® para aunar a deportistas y la causa del c¨¢ncer para atraer dinero para investigaci¨®n. Mientras tanto, Lasker hac¨ªa actividad filantr¨®pica en los c¨ªrculos pol¨ªticos de Nueva York y Washington, lo que produjo que un senador llamado Neely promoviera una gratificaci¨®n econ¨®mica a quien "arrestara al c¨¢ncer".

El doctor Mukherjee utiliza de forma cronol¨®gica el c¨¢ncer de mama como ejemplo de la evoluci¨®n que ha tenido la investigaci¨®n en c¨¢ncer. Esta visi¨®n permite ver la controversia generada en torno a la adecuaci¨®n de la mamograf¨ªa como t¨¦cnica de diagn¨®stico precoz en mujeres sanas, donde hoy por hoy a¨²n existe una gran controversia en torno a la relaci¨®n riesgo-beneficio en el grupo de edad de mujeres entre 40 y 49 a?os. Esta controversia viene generada por la dificultad de realizar estudios poblacionales a gran escala, los problemas de dise?o atribuibles a esos estudios y el diferente comportamiento del tumor en funci¨®n de la edad y las caracter¨ªsticas hormonales de la mujer. El tratamiento del tumor de mama fue una pr¨¢ctica controvertida durante a?os. Destaca el empe?o del cirujano William Halsted, que propuso una pr¨¢ctica que se mantuvo casi 100 a?os, denominada mastectom¨ªa radical, que supon¨ªa la extirpaci¨®n de toda la gl¨¢ndula mamaria y los ganglios y tejidos musculares adyacentes. Esta pr¨¢ctica produc¨ªa efectos secundarios importantes, entre ellos, el temido linfedema. Con los a?os la mastectom¨ªa radical fue reemplazada por operaciones m¨¢s conservadoras acompa?adas de radioterapia o de quimioterapia. El mejor conocimiento del tumor permiti¨® distinguir un tipo de tumor estr¨®geno-dependiente que respond¨ªa muy bien a tamoxifeno y en los ¨²ltimos a?os la caracterizaci¨®n gen¨¦tica del tumor permite tratamientos espec¨ªficos de receptor que bloquean el crecimiento. Este avance en el c¨¢ncer de mama, que afecta en nuestro entorno a una de cada diez mujeres a lo largo de su vida, ha supuesto una reducci¨®n estimada de la mortalidad del 24% seg¨²n Mukherjee, la mitad atribuible a la mamograf¨ªa y la otra mitad a los avances terap¨¦uticos.

Todos los avances en el c¨¢ncer no han estado exentos de dogmas narrados en este libro. Se atribuye a Hip¨®crates el dicho de que "mejor no tratarlo porque los pacientes viven m¨¢s". Uno de los dogmas ya superado es el de pensar que todos los c¨¢nceres ten¨ªan la misma causa y, por lo tanto, el mismo tratamiento. Ello ha contribuido a considerar diferentes factores causales: los virus, las hormonas, los carcin¨®genos ambientales y las bacterias, entre otros. Si bien algunos de estos agentes son responsables de tumores espec¨ªficos la causa m¨¢s frecuente de la mayor¨ªa de tumores es desconocida. Otro dogma consist¨ªa en enfatizar la importancia de tratar el tumor sin preocuparse de cu¨¢l pod¨ªa ser su causa, lo que condujo a una separaci¨®n entre onc¨®logos y bi¨®logos que viv¨ªan incomunicados. A veces, los dogmas condujeron a grandes errores, como por ejemplo el considerar que la lucha contra el c¨¢ncer deb¨ªa seguir el mismo modelo taylorista de recursos y personas que produjo la bomba at¨®mica o la llegada del primer hombre a la Luna. El presidente Nixon fue el primero que siguiendo ese modelo gener¨® un gran fracaso. Algunos dogmas tardaron 30 a?os en superarse, como el de Georges Papanicolau para convencer a los m¨¦dicos sobre la utilidad de la prueba que lleva su nombre y que prob¨® con su esposa. Tambi¨¦n resulta intrigante la actuaci¨®n de las compa?¨ªas de tabaco que durante 50 a?os de connivencia con el poder pol¨ªtico fueron aminorando el conocido mensaje de que el hecho de fumar correlacionaba con gran intensidad con morir de un c¨¢ncer de pulm¨®n. Finalmente, el tratamiento del c¨¢ncer sigue planteando m¨²ltiples preguntas sin respuesta: ?se debe tratar con las nuevas terapias s¨®lo a los pacientes con enfermedad avanzada?, ?cu¨¢ntos f¨¢rmacos simult¨¢neos se deben administrar en combinaci¨®n?, ?cu¨¢ntos ciclos de quimioterapia se deben administrar a lo largo de la enfermedad?

Los mensajes clave de futuro sobre esta enfermedad que sufrir¨¢n en Espa?a una de cada cuatro mujeres y uno de cada tres hombres se resumen en una frase del autor: "La guerra contra el c¨¢ncer estar¨¢ mejor ganada si redefini¨¦ramos el concepto de victoria". Con ello quiere decir que quiz¨¢s se pierda la guerra pero se han ganado y se ganar¨¢n suficientes batallas para curar a algunas personas, mejorar la calidad de vida de algunas otras y retrasar la muerte de muchas. Al final el principal riesgo de morir es estar vivo.

-Es la biograf¨ªa del c¨¢ncer", afirma el onc¨®logo Siddhartha Mukherjee en su libro. Dado que las biograf¨ªas se aplican m¨¢s a las personas que a las enfermedades, El emperador de todos los males es una investigaci¨®n period¨ªstica exhaustiva y muy documentada sobre las pol¨ªticas del c¨¢ncer. En este Premio Pulitzer de ensayo del a?o 2011 se sigue una tradici¨®n de profesionales de la medicina que se implican en la descripci¨®n period¨ªstica de fen¨®menos sociales, como los profesores de la Universidad de Harvard Atul Gawande y Jerome Groopman, cuyos escritos en la revista The New Yorker sobre los problemas de la sanidad estadounidense o sobre c¨®mo toman decisiones los m¨¦dicos, respectivamente, han tenido una importante influencia en los c¨ªrculos acad¨¦micos y pol¨ªticos norteamericanos. Siguiendo este modelo a medio camino entre la investigaci¨®n y la historia novelada, salpicado de m¨²ltiples citas de investigadores, escritores y periodistas, el doctor Mukherjee realiza una descripci¨®n del contexto pol¨ªtico y social que rodea el c¨¢ncer desde Galeno y el antiguo Egipto hasta la reciente caracterizaci¨®n del genoma del c¨¢ncer con especial ¨¦nfasis en los hechos ocurridos en los ¨²ltimos cincuenta a?os. El resumen de estos a?os viene determinado por las falsas promesas de las d¨¦cadas de los sesenta y setenta, en las que todos los investigadores parec¨ªan tener una soluci¨®n para curar el c¨¢ncer, a los problemas de los ochenta, cuando fracasan algunos abordajes terap¨¦uticos, y el realismo de los noventa, en que empieza a contemplarse el c¨¢ncer como una enfermedad muy heterog¨¦nea. El siglo XXI aparece en el libro como el siglo de la biolog¨ªa celular y molecular y el de la introducci¨®n de terapias individualizadas. Los ¨¦xitos y los fracasos en la lucha contra el c¨¢ncer, al que el autor denomina como el emperador de todas las enfermedades o el rey del terror, nutren el relato contenido en este libro.

Este recorrido hist¨®rico de los h¨¦roes, villanos, dogmas y retos del c¨¢ncer permite identificar los momentos clave en torno al abordaje terap¨¦utico de la enfermedad con un especial ¨¦nfasis en los investigadores y los m¨¦dicos. A ello se une una descripci¨®n muy entendible de la biolog¨ªa celular y molecular del c¨¢ncer y una muy breve descripci¨®n de pacientes activistas. Para ello utiliza documentaci¨®n de procedencia muy diversa que incluye entrevistas con un largo superviviente en Maine y un intento fallido de contactar con el mayor defraudador de la historia de la oncolog¨ªa, el sudafricano Werner Bezwoda, que no dud¨® en inventarse resultados cl¨ªnicos para justificar el tratamiento con quimioterapia intensiva y trasplante de m¨¦dula ¨®sea en los tumores s¨®lidos, especialmente c¨¢ncer de mama avanzado, lo que result¨® ser ineficaz y muy arriesgado cuando se compar¨® con el tratamiento est¨¢ndar.

Esta historia del c¨¢ncer est¨¢ narrada en un tono detectivesco en el que poco a poco van adquiriendo protagonismo de forma cronol¨®gica diferentes actores, que bien sea por sus egos inflamados, por su tenacidad o por su personalidad competitiva van dejando su huella en la historia del c¨¢ncer. Entre estos destaca Sidney Farber, al que se define como "quimioterap¨¦utico" por su tes¨®n por demostrar que el c¨¢ncer podr¨ªa ser tratado con f¨¢rmacos. Farber tambi¨¦n se convierte en el primer activista en luchar porque el c¨¢ncer sea prioridad en la agenda de los pol¨ªticos. Para ello se une a la fil¨¢ntropa neoyorquina Mary Lasker y ambos ejercen poderosas acciones de lobby en el Senado estadounidense, implicando inicialmente al senador Edward Kennedy y luego al presidente Nixon. La idea del d¨²o Farber y Lasker es que la lucha contra el c¨¢ncer debe venderse como un detergente en el contexto de una campa?a de marketing, implicando a los medios de comunicaci¨®n y a los pol¨ªticos. La trayectoria en los medios de comunicaci¨®n no es f¨¢cil. En 1937 la revista Fortune publica una portada denominando al c¨¢ncer "la gran oscuridad"; en 1950 The New York Times informa a una lectora de que no le puede publicar una carta sobre el c¨¢ncer y ser¨¢ Lasker quien conseguir¨¢ en el a?o 1969 publicar un anuncio de sensibilizaci¨®n en ese diario. El reconocimiento de la enfermedad se apagaba con fuerza por la g¨¦nesis de un estigma social que a¨²n persiste en nuestros d¨ªas. A pesar de que este libro no aborda el tema, los estudios realizados en Espa?a por la Universidad de los Pacientes ponen de manifiesto la discriminaci¨®n laboral, el desamparo psicol¨®gico y el estigma social que sufren los pacientes y sus familias. La lucha contra la estigmatizaci¨®n la inici¨® Farber cuando cre¨® el a¨²n vigente Jimmy Fund, donde la figura de un ni?o an¨®nimo de 12 a?os sirvi¨® para aunar a deportistas y la causa del c¨¢ncer para atraer dinero para investigaci¨®n. Mientras tanto, Lasker hac¨ªa actividad filantr¨®pica en los c¨ªrculos pol¨ªticos de Nueva York y Washington, lo que produjo que un senador llamado Neely promoviera una gratificaci¨®n econ¨®mica a quien "arrestara al c¨¢ncer".

El doctor Mukherjee utiliza de forma cronol¨®gica el c¨¢ncer de mama como ejemplo de la evoluci¨®n que ha tenido la investigaci¨®n en c¨¢ncer. Esta visi¨®n permite ver la controversia generada en torno a la adecuaci¨®n de la mamograf¨ªa como t¨¦cnica de diagn¨®stico precoz en mujeres sanas, donde hoy por hoy a¨²n existe una gran controversia en torno a la relaci¨®n riesgo-beneficio en el grupo de edad de mujeres entre 40 y 49 a?os. Esta controversia viene generada por la dificultad de realizar estudios poblacionales a gran escala, los problemas de dise?o atribuibles a esos estudios y el diferente comportamiento del tumor en funci¨®n de la edad y las caracter¨ªsticas hormonales de la mujer. El tratamiento del tumor de mama fue una pr¨¢ctica controvertida durante a?os. Destaca el empe?o del cirujano William Halsted, que propuso una pr¨¢ctica que se mantuvo casi 100 a?os, denominada mastectom¨ªa radical, que supon¨ªa la extirpaci¨®n de toda la gl¨¢ndula mamaria y los ganglios y tejidos musculares adyacentes. Esta pr¨¢ctica produc¨ªa efectos secundarios importantes, entre ellos, el temido linfedema. Con los a?os la mastectom¨ªa radical fue reemplazada por operaciones m¨¢s conservadoras acompa?adas de radioterapia o de quimioterapia. El mejor conocimiento del tumor permiti¨® distinguir un tipo de tumor estr¨®geno-dependiente que respond¨ªa muy bien a tamoxifeno y en los ¨²ltimos a?os la caracterizaci¨®n gen¨¦tica del tumor permite tratamientos espec¨ªficos de receptor que bloquean el crecimiento. Este avance en el c¨¢ncer de mama, que afecta en nuestro entorno a una de cada diez mujeres a lo largo de su vida, ha supuesto una reducci¨®n estimada de la mortalidad del 24% seg¨²n Mukherjee, la mitad atribuible a la mamograf¨ªa y la otra mitad a los avances terap¨¦uticos.

Todos los avances en el c¨¢ncer no han estado exentos de dogmas narrados en este libro. Se atribuye a Hip¨®crates el dicho de que "mejor no tratarlo porque los pacientes viven m¨¢s". Uno de los dogmas ya superado es el de pensar que todos los c¨¢nceres ten¨ªan la misma causa y, por lo tanto, el mismo tratamiento. Ello ha contribuido a considerar diferentes factores causales: los virus, las hormonas, los carcin¨®genos ambientales y las bacterias, entre otros. Si bien algunos de estos agentes son responsables de tumores espec¨ªficos la causa m¨¢s frecuente de la mayor¨ªa de tumores es desconocida. Otro dogma consist¨ªa en enfatizar la importancia de tratar el tumor sin preocuparse de cu¨¢l pod¨ªa ser su causa, lo que condujo a una separaci¨®n entre onc¨®logos y bi¨®logos que viv¨ªan incomunicados. A veces, los dogmas condujeron a grandes errores, como por ejemplo el considerar que la lucha contra el c¨¢ncer deb¨ªa seguir el mismo modelo taylorista de recursos y personas que produjo la bomba at¨®mica o la llegada del primer hombre a la Luna. El presidente Nixon fue el primero que siguiendo ese modelo gener¨® un gran fracaso. Algunos dogmas tardaron 30 a?os en superarse, como el de Georges Papanicolau para convencer a los m¨¦dicos sobre la utilidad de la prueba que lleva su nombre y que prob¨® con su esposa. Tambi¨¦n resulta intrigante la actuaci¨®n de las compa?¨ªas de tabaco que durante 50 a?os de connivencia con el poder pol¨ªtico fueron aminorando el conocido mensaje de que el hecho de fumar correlacionaba con gran intensidad con morir de un c¨¢ncer de pulm¨®n. Finalmente, el tratamiento del c¨¢ncer sigue planteando m¨²ltiples preguntas sin respuesta: ?se debe tratar con las nuevas terapias s¨®lo a los pacientes con enfermedad avanzada?, ?cu¨¢ntos f¨¢rmacos simult¨¢neos se deben administrar en combinaci¨®n?, ?cu¨¢ntos ciclos de quimioterapia se deben administrar a lo largo de la enfermedad?

Los mensajes clave de futuro sobre esta enfermedad que sufrir¨¢n en Espa?a una de cada cuatro mujeres y uno de cada tres hombres se resumen en una frase del autor: "La guerra contra el c¨¢ncer estar¨¢ mejor ganada si redefini¨¦ramos el concepto de victoria". Con ello quiere decir que quiz¨¢s se pierda la guerra pero se han ganado y se ganar¨¢n suficientes batallas para curar a algunas personas, mejorar la calidad de vida de algunas otras y retrasar la muerte de muchas. Al final el principal riesgo de morir es estar vivo.

El emperador de todos los males. Una biograf¨ªa del c¨¢ncer. Siddhartha Mukherjee. Traducci¨®n de Horacio Pons. Taurus. Madrid, 2011. 640 p¨¢ginas. 23 euros. Albert J. Jovell, m¨¦dico, soci¨®logo y paciente de c¨¢ncer, es autor del libro C¨¢ncer. Biograf¨ªa de una supervivencia. Planeta. Barcelona, 2008. 250 p¨¢ginas. 19,50 euros.