La salud es barata, pero ?la podemos pagar?

Bajo ning¨²n concepto 70.000 millones de euros es poco dinero. Pero eso es lo que cost¨® en 2009 el sistema sanitario p¨²blico espa?ol, seg¨²n el Ministerio de Sanidad. La cifra representa aproximadamente el 6,5% del PIB, cuando en 2004 era el 5,4%. Un aumento (el mayor de la OCDE si se mide en euros por habitante) que fue f¨¢cil de sostener en las vacas gordas, pero que ahora se pone en duda. Algunas comunidades, como Catalu?a, han emprendido el camino contrario, recortando servicios. Tambi¨¦n Madrid prev¨¦ invertir menos en los centros p¨²blicos. A cambio, el pa¨ªs tiene unos ¨ªndices sanitarios entre los mejores de la OCDE y de la UE: la segunda mayor esperanza de vida, una baja mortalidad infantil, una cobertura pr¨¢cticamente universal. Y es a su vez el mayor empleador de Espa?a (ocupa a m¨¢s de 600.000 profesionales sanitarios). Pero si el sistema funciona tan bien, ?por qu¨¦ est¨¢ siempre en cuesti¨®n?

El PSOE propone que haya partidas espec¨ªficas para sanidad

El PP f¨ªa la soluci¨®n de la situaci¨®n a que mejore la econom¨ªa

Una mayor¨ªa cree que el Estado central debe asumir el sobrecoste

La duda est¨¢ en si falta dinero o est¨¢n equivocadas las prioridades

Ram¨®n G¨¢lvez, ¨²ltimo director gerente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (Sescam) con el PSOE, lo tiene claro: se trata de la mayor partida de los presupuestos auton¨®micos (el 35% de lo que gastan las comunidades). Por eso, en plena crisis, es donde los consejeros de Hacienda quieren meter la tijera.

Aunque esta explicaci¨®n puede pecar de excesivamente fr¨ªa. As¨ª lo opina la ministra de Sanidad, Leire Paj¨ªn. La dirigente afirma que hay quien "aprovecha la crisis" para "proponer el desmantelamiento del Estado del bienestar". Para la ministra, este ataque no es de recibo. "El sistema no es derrochador. Otra cosa es que pueda y deba mejorar su eficiencia", dice. "Ofrece una cobertura similar a la del resto de la UE, pero a un gasto menor", dice. Paj¨ªn establece el coste por persona en 1.500 euros al a?o, frente a los 2.100 de Francia y los 2.500 de Reino Unido. Por eso, "el problema no es de coste, es de ingresos".

De hecho, todos los gestores -y en esto coincide la secretaria de Pol¨ªticas Sociales del PP, Ana Pastor- indican que el problema no es tanto el gasto, sino de que se infrapresupuesta el sistema. Es decir, desde 2003, a?o en que se complet¨® la transferencia de las competencias a las comunidades aut¨®nomas (un largo proceso que empez¨® en 1981 con el traspaso a Catalu?a), las consejer¨ªas han presupuestado siempre por debajo de lo que luego han gastado (entre 2.000 o 3.000 millones menos al a?o, seg¨²n si preguntamos a Jos¨¦ Mart¨ªnez Olmos, quien ha sido secretario general de Sanidad en todos los Gobiernos de Zapatero, o a Mario Mingo, portavoz de Sanidad del PP en el Congreso). Era una medida f¨¢cil de vender: la sanidad, la joya de la corona, nunca se iba a dejar desatendida. As¨ª que si se produc¨ªa un agujero se podr¨ªa acudir a fuentes extraordinarias de financiaci¨®n -pap¨¢ Estado- para que solucionara la situaci¨®n. Quienes as¨ª pensaban conectaban bien con la opini¨®n de los ciudadanos. Una encuesta encargada por el Consejo General de Colegios de Enfermer¨ªa recoge que un 79,4% de la poblaci¨®n estar¨ªa de acuerdo con que "el Estado asuma sin restricciones todos los incrementos de gasto, aunque suponga m¨¢s endeudamiento". Esta confianza en el Estado central se ve tambi¨¦n en otra de las respuestas: el 70% aprobar¨ªa que las competencias se recentralizaran.

Adem¨¢s, el sistema de financiaci¨®n auton¨®mico que estableci¨® el ¨²ltimo Gobierno del PP deber¨ªa asegurar que se ofreciera al menos la misma atenci¨®n que ven¨ªa prestando el Insalud, que gestionaba el servicio sanitario para las 11 comunidades, Ceuta y Melilla, que no ten¨ªan las competencias. Pero en seguida se vio que no era as¨ª. Mart¨ªnez Olmos se?ala que aquel modelo fue superado de inmediato, porque, entre otras cosas, fijaba la aportaci¨®n a las comunidades con datos de 1999, aunque las transferencias se completaron tres a?os despu¨¦s.

Ya en 2004, la primera Conferencia de Presidentes arranc¨® del Gobierno central la promesa de incrementar la financiaci¨®n: en total, 9.800 millones de euros extra hasta 2009, a los que habr¨ªa que sumar otros 5.000 millones que Paj¨ªn calcula que las comunidades han ahorrado gracias a pol¨ªticas como las rebajas de los precios de los medicamentos (tres por decreto solo en la ¨¦poca del PSOE, m¨¢s las debidas a los precios de referencia que estableci¨® el PP) o los recortes en los salarios del personal.

Pese a estas medidas, el d¨¦ficit actual del sistema -una cifra dif¨ªcil del calcular- est¨¢ entre los 15.000 y 20.000 millones de euros, seg¨²n calcula el Foro de la Profesi¨®n M¨¦dica. Este descuadre est¨¢ siendo soportado por los proveedores. Por ejemplo, los laboratorios (casi 3.000 millones, seg¨²n Farmaindustria) o los proveedores de tecnolog¨ªas sanitarias (4.500 millones seg¨²n la patronal Fenin). A estos tradicionales acreedores -las comunidades siempre han tenido deuda con ellos, aunque esta haya aumentado un 270% desde 2007 en el caso de Fenin, por ejemplo- se han unido ahora las farmacias.

Todav¨ªa el importe que se les adeuda es peque?o, si se compara con los otros grandes proveedores (unos 400 millones, de acuerdo con los c¨¢lculos a finales de septiembre de la Federaci¨®n Empresarial de Farmac¨¦uticos Espa?oles, Fefe, que estima que a finales de a?o ser¨¢n 1.200 millones y afectar¨¢ a pr¨¢cticamente todas las comunidades). Pero han sido la voz de alarma porque se trata de un sector que normalmente no sufr¨ªa los impagos, es el estamento sanitario m¨¢s cercano a la poblaci¨®n (hay m¨¢s de 21.000 repartidas por toda Espa?a, y cada d¨ªa atienden a unos dos millones de personas, seg¨²n Mart¨ªnez Olmos) y las oficinas de farmacia son peque?as empresas familiares, que tienen mucho m¨¢s dif¨ªcil renegociar la deuda.

La soluci¨®n a medio plazo no parece f¨¢cil. El debate, adem¨¢s, tiene la desventaja de que parte de premisas que no est¨¢n claras. La consejera andaluza de Salud, Mar¨ªa Jes¨²s Montero, menciona los "mitos" del sistema. Entre ellos est¨¢ el que afirma que el sector privado es m¨¢s eficiente en la gesti¨®n. Ella lo niega, y pone el ejemplo de Holanda. Este pa¨ªs dedicaba en 2006 el 9,8% de su PIB a la atenci¨®n sanitaria (Espa?a dedica algo menos, si se suma al 6,5% del sector p¨²blico otro 3% del privado). Ese a?o, el Gobierno holand¨¦s reform¨® por completo el m¨¦todo, y estableci¨® la obligatoriedad de aseguramiento sanitario [privado] para toda la poblaci¨®n. El resultado es que actualmente dedica el 12% del PIB, el segundo pa¨ªs de la OCDE tras EE UU (el 17,4%, mayoritariamente privado).

Ese rechazo del PSOE a abrir el sistema a la atenci¨®n privada no est¨¢ re?ida con la convivencia, de hecho, con los convenios y consorcios (en Andaluc¨ªa, por ejemplo, con los hermanos de san Juan de Dios, admite Montero). Otras comunidades, como Catalu?a tambi¨¦n tienen una amplia red concertada, como recuerda Pastor. Y la Comunidad Valenciana y Madrid -ambas gobernadas por el PP- han ido m¨¢s all¨¢, al subarrendar pr¨¢cticamente la atenci¨®n hospitalaria e incluso la de primaria con empresas privadas.

Eso no es nuevo. El sistema incluye, desde su origen, la participaci¨®n de aseguradoras como parte del sistema. Ya en la Ley General de Sanidad de 1986 se estableci¨® que los funcionarios pueden elegir entre el sistema nacional de salud y Muface, cuya atenci¨®n la ofrecen compa?¨ªas aseguradoras (y cuya validez se ve refrendada porque m¨¢s del 90% de los funcionaros lo eligen a?o tras a?o).

Lo que parece que est¨¢ claro -al menos para quienes se han manifestado- es que hay que aportar m¨¢s dinero, pero con condiciones. Es el famoso concepto de financiaci¨®n finalista que defiende el PSOE. Lo han hecho Paj¨ªn, y tambi¨¦n el candidato, Alfredo P¨¦rez Rubalcaba. Tambi¨¦n el Foro de la Profesi¨®n M¨¦dica (que agrupa a colegios, sindicatos y sociedades cient¨ªficas) lo ha establecido en un manifiesto que ha redactado ante los recortes. "No puede ser que el Gobierno d¨¦ dinero, por ejemplo para hacer un registro de profesionales sanitarios, y las comunidades lo gasten en no sabemos qu¨¦", afirma el presidente de la Organizaci¨®n M¨¦dica Colegial, Juan Jos¨¦ Rodr¨ªguez Send¨ªn.

Mart¨ªnez Olmos aporta los siguientes datos: 187 millones solo en 2010 a la Comunidad Valenciana, 122 a Galicia, 217 a Madrid y 49 a La Rioja (como se ve, todas gobernadas por el PP) entregados por el ministerio que no acabaron en los presupuestos sanitarios. Por eso la idea de los socialistas es que los ingresos extra que se consigan mediante los ahorros en medicamentos, los impuestos especiales (tabaco y alcohol) u otras medidas (informatizaci¨®n de historias cl¨ªnicas y reducci¨®n de consultas en primaria por la implantaci¨®n de la receta electr¨®nica) deban dedicarse, al menos en parte -Paj¨ªn habla de 3.000 millones- a ir reduciendo la deuda.

Pero esta financiaci¨®n finalista no puede ser impuesta por el Gobierno central. El modelo de transferencias establece que las comunidades reciben una cantidad de los impuestos que recauda el Estado central en funci¨®n de su poblaci¨®n y otros par¨¢metros (envejecimiento, insularidad, dispersi¨®n de la poblaci¨®n), pero luego pueden hacer con ello lo que quieran. Quiz¨¢ como la base de este modelo la estableci¨® el PP, el partido no haya apoyado que se cambie. De hecho, dentro de la l¨ªnea de propuestas de bajo perfil que parece haber impuesto en su equipo Mariano Rajoy, Pastor no mencion¨® este aspecto. Tanto ella como Mario Mingo insisten en que el aumento de ingresos para el sistema de salud llegar¨¢ con la mejor¨ªa de la econom¨ªa general que se va a producir si el PP llega al poder.

Los dos partidos mayoritarios descartan el copago, aunque los ciudadanos encuestados por los colegios de enfermer¨ªa lo aceptar¨ªan si fuera "en funci¨®n de la renta". El presidente de los m¨¦dicos es tajante en su inutilidad: "Si se observa el gasto sanitario, todos los pa¨ªses de la OCDE que lo tienen dedican m¨¢s parte del PIB a sanidad que Espa?a".

Pero no todo es dinero. La crisis ha puesto de manifiesto algunos de los desajustes del sistema. Por ejemplo, el papel de las comunidades. Frente a algunos l¨ªderes regionales que han amenazado con devolver las competencias al Gobierno central, otros (PSOE, m¨¦dicos) optan por otro tipo de reformas. Por ejemplo, reforzar el sistema auton¨®mico dando un papel "ejecutivo" al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Este organismo es el encargado de coordinar las actuaciones sanitarias entre el ministerio y las consejer¨ªas. Pero su papel, definido en la Ley de Cohesi¨®n y Calidad que prob¨® el PP en 2003 con apoyo del PSOE, es solo consultivo. El cambio ser¨ªa pues de calado, y avanzar¨ªa hacia una direcci¨®n colegiada del sistema.

Las propuestas pueden ir m¨¢s all¨¢. Hay quien incluso plantea elaborar una nueva ley de sanidad. La actual, de 1986, fue un hito, y ha sido asumida por todos los partidos. Adem¨¢s, cuenta con un importante peso simb¨®lico: su mentor fue el exministro del PSOE Ernest Lluch, asesinado por ETA. Pese a ello, Javier Rey, responsable del ¨¢rea de Sanidad de al Fundaci¨®n Alternativas pide una ley nueva. Para Rey, la de 1986 "es un mito que impide que las cosas cambien de verdad". "Es demasiado abierta, y eso permite situaciones como el modelo actual de Madrid, altamente lesivo". Rey cree que si no se acometen estas reformas a fondo, se corre el peligro de que el sistema "se rompa". Pero no conf¨ªa demasiado en que le vayan a hacer caso. Mientras tanto, le parece m¨¢s probable que se sigan tomando soluciones "a corto plazo". Hasta la pr¨®xima crisis.