El copago en sanidad es temerario, injusto e ineficaz

De forma recurrente, y con la misma carga argumental, a los pol¨ªticos les tienta la posibilidad de hacer gravitar sobre el paciente (m¨¢s all¨¢ de sus impuestos directos e indirectos, ahora a¨²n m¨¢s recargados) parte del pago por la asistencia m¨¦dica. Con el apelativo de tasas disuasorias o copagolos responsables sanitarios, en esta ocasi¨®n de la Generalitat pero con tentaciones de su implantaci¨®n en todo el Estado, y con la complicidad, claro, del departamento econ¨®mico, anuncian que la implantaci¨®n de dicha tasa "regular¨¢ la demanda sanitaria" y se har¨¢ "un mejor uso del sistema sanitario". Al parecer, la coartada argumental se basa en que los pacientes "abusan" del sistema: es decir, abarrotan los servicios de urgencia o las consultas ambulatorias con problemas menores que impiden el ¨®ptimo funcionamiento de la asistencia.

En mi opini¨®n la instituci¨®n de tasas es temeraria, injusta e ineficaz y refleja, adem¨¢s, no s¨®lo una tozuda insensibilidad al tema sanitario, sino una preocupante incomprensi¨®n de lo p¨²blico, entendiendo lo p¨²blico en este caso como derecho y como servicio a la comunidad enferma o potencialmente enferma.

1. La instituci¨®n de las tasas es temeraria. En efecto, dicha iniciativa delegar¨ªa en el enfermo la interpretaci¨®n de su s¨ªntoma y la valoraci¨®n de la banalidad o no del mismo, que, a fin de cuentas, decidir¨ªa la consulta o no de un profesional.

A este respecto, es ¨²til recordar como muestra algunos hechos emp¨ªricos. El infarto de miocardio (la enfermedad coronaria es la primera causa de muerte en nuestro pa¨ªs) va precedida con mucha frecuencia de diversos s¨ªntomas que pueden ser interpretados banalmente por el enfermo y no se benefician, por tanto, de una evaluaci¨®n especializada. El hecho de que gran parte de las molestias precordiales no corresponda a una enfermedad coronaria no debe suponer un menoscabo para el numeroso subgrupo de pacientes disuadidos de que el s¨ªntoma banal oculta un padecimiento grave.

Disuadir al paciente de que no abuse de las visitas al m¨¦dico debe ser un consejo personalizado

No hay que olvidar que el calificativo banal es un juicio a posteriori que exige una valoraci¨®n cl¨ªnica cuidadosa y, en ocasiones, precisa la ayuda de tecnolog¨ªa complementaria.

Otro ejemplo significativo: la jaqueca; patolog¨ªa benigna en este caso, pero una de las situaciones que m¨¢s demanda del especialista, adem¨¢s de una de las principales causas de baja laboral y martillo constante de la calidad de vida del 15% de la poblaci¨®n. Pues bien, las encuestas de poblaci¨®n demuestran que menos de la mitad de los casos han consultado por sus molestias, y que el manejo profesional hubiera aliviado de forma destacada sus dolores, hubiera evitado el paso a la cronicidad de las cefaleas y hubiera facilitado la disminuci¨®n de la ingesta prolongada, costosa y con frecuencia da?ina de analg¨¦sicos. En fin, hubiera permitido la detecci¨®n prematura, afortunadamente infrecuente, de procesos subyacentes graves. Como vemos, habr¨ªa que introducir alguna vez f¨®rmulas persuasivas o suasorias.

El enfermo tiene perfecto derecho a equivocarse, pues desconoce la trascendencia de sus s¨ªntomas, pero un sistema p¨²blico de salud debe evitar que un paciente con patolog¨ªa grave no disponga de todo el arsenal cl¨ªnico que precise ¡ªy al que tiene derecho¡ª s¨®lo porque sus dolencias son poco expresivas o porque una tasa le disuada de entrar en el sistema.

Los contribuyentes m¨¢s abatidos por el infortunio estar¨ªan penalizados pagando el copago

Nadie con una m¨ªnima experiencia en sanidad p¨²blica desconoce que las urgencias hospitalarias han sufrido un progresivo incremento en su frecuencia en los ¨²ltimos treinta a?os, desbordando en ocasiones la capacidad del sistema. O que en la pr¨¢ctica ambulatoria com¨²n, cualquier facultativo es testigo de la elevada proporci¨®n de cuadros banales, a los que se suman hipocondr¨ªacos, simuladores, etc., pero todos exigen una atenci¨®n individualizada que oriente y, si es posible, resuelva la situaci¨®n. Como defin¨ªa un ilustre cl¨ªnico, un enfermo es "por lo menos, todo aquel que acude al m¨¦dico".

Este an¨¢lisis del problema no defiende la medicalizaci¨®n del ciudadano (el m¨¦dico que conoce bien las dependencias de su enfermo debe ser en¨¦rgico en ocasiones desaconsejando el exceso de visitas m¨¦dicas). La disuasi¨®n, en los casos en que pueda estar indicada, debe ser el resultado de la prevenci¨®n, la educaci¨®n y la participaci¨®n responsable del ciudadano en su propia y libre decisi¨®n de salud.

2. La instituci¨®n de tasas es injusta. La medida culpa a los pacientes de su situaci¨®n patol¨®gica. Los contribuyentes m¨¢s abatidos en su calidad de vida por el infortunio de una enfermedad recurrente ¡ªbanal o no¡ª deber¨¢n pagar unas tasas como castigo a su dolencia. Afirmaba un economista de forma categ¨®rica en este mismo peri¨®dico (Elogio del copago, punto 7, E. Costas) que ellos son culpables de la lista de espera. Ante este car¨¢cter de penalizaci¨®n que se desprende de las afirmaciones de la consejera catalana como de algunos analistas que buscan el recorte por la parte m¨¢s d¨¦bil, ser¨ªa conveniente recordar una expresiva declaraci¨®n de los grupos de base franceses que resaltan el car¨¢cter democr¨¢tico de los objetivos sanitarios (incluso en enfermedades en que el enfermo es culpable): ¡°...tambi¨¦n queremos buenos hospitales para que nos curen las borracheras¡±.

La enfermedad como pecado. Se culpabiliza al enfermo de la insuficiencia en la atenci¨®n. La sanidad no ser¨ªa buena porque acuden demasiados enfermos a los centros, soslay¨¢ndose de esta manera las causas principales, como la precaria estructura o los presupuestos escasos.

3. La implantaci¨®n de tasas es ineficaz. Aunque es un tema menor, es importante que las autoridades sanitarias y ciertos expertos en cifras acudan a los frentes sanitarios como los hospitales para entender la dificultad de llevar a cabo con eficacia la medida del copago. Mi experiencia como director que fui del Hospital 12 de Octubre y mis cuarenta a?os de trabajo en la medicina p¨²blica me autorizan a hacer esta afirmaci¨®n. ?C¨®mo cobrar al paciente que acude en coma, al psic¨®tico, al grave o al que no dispone de fondos? ?Se negar¨¢ la atenci¨®n? ?Se le negar¨¢ al mas desgraciado en el que se ha cebado la enfermedad y debe acudir recurrentemente al centro? ?Y el que no quiere pagar? ?Embargo? Es preciso una infraestructura que sobrepasa en gastos al cobro de las tasas.

La medicina p¨²blica espa?ola, ejemplar en muchos aspectos, precisa un relanzamiento y un prestigio que anteponga su car¨¢cter de servicio a la comunidad. Existen ya demasiados elementos disuasorias en la medicina p¨²blica actual (como la lista de espera) como para a?adirle uno nuevo al enfermo. Que la austeridad no se utilice como coartada para atentar contra los derechos de los ciudadanos.

Esteban Garc¨ªa-Albea es profesor titular y jefe del servicio de Neurolog¨ªa del Hospital Pr¨ªncipe de Asturias de Alcal¨¢ de Henares.