Donde el primer mes de vida es el m¨¢s peligroso

Vanita Thakur tiene 23 a?os, est¨¢ embarazada y se mueve con gracia a pesar de su prominente barriga. Lleva el pelo recogido y un vestido estampado con flores violetas y rosas. Vanita sonr¨ªe nerviosamente: no sabe con exactitud cu¨¢ndo se qued¨® embarazada, pero un m¨¦dico ha estimado que son ya nueve meses y nueve d¨ªas y quiere que se haga una ces¨¢rea. Esta situaci¨®n no tendr¨ªa por qu¨¦ tener nada de excepcional. Sin embargo, seg¨²n donde est¨¦ ocurriendo la escena, a¨²n hoy la probabilidad de que Vanita, su hijo o ambos mueran durante el parto o poco despu¨¦s puede pasar de m¨ªnima a ser sorprendentemente alta.

Vanita ha o¨ªdo que "dos o tres mujeres perdieron a sus beb¨¦s durante partos por ces¨¢rea" en el centro de salud m¨¢s cercano a su pueblo. Ella tiene miedo. "Si es posible, prefiero esperar y que sea un parto natural", dice t¨ªmidamente. ?ste es su segundo embarazo: tuvo su primer hijo cuando ten¨ªa 16 a?os.

A lo largo de la historia, y hasta hace relativamente poco tiempo, el parto y los d¨ªas y semanas que lo siguen eran momentos muy peligrosos para la madre y el reci¨¦n nacido en cualquier parte del mundo. En la antig¨¹edad romana, se estima que hasta un tercio de los beb¨¦s mor¨ªan antes de cumplir un a?o. Y que, de cada 1.000 partos, unos 25 resultaban en la muerte de la madre. La medicina se fue desarrollando muy lentamente en la Edad Media y su progreso se aceler¨® a partir de los siglos XVII y XVIII. Aun as¨ª, diferentes historiadores han estimado que la cifra de reci¨¦n nacidos que no llegaban al a?o de vida sigui¨® rondando el 30% y que la mortalidad maternal se mantuvo alrededor del 20 por 1.000 hasta bien entrado el siglo XIX.

Los beb¨¦s se enfriaban y mor¨ªan de gripe o pulmon¨ªa. Ca¨ªan v¨ªctimas de meningitis, viruela, tuberculosis u otras enfermedades entonces misteriosas. Les daban a beber agua sucia y la diarrea los deshidrataba y debilitaba hasta la muerte. Se ca¨ªan y se hac¨ªan heridas que les provocaban infecciones mortales. O la malnutrici¨®n y el precario estado de salud de la madre, muchas veces poco m¨¢s que una ni?a, provocaban un parto prematuro y complicado al que segu¨ªa la muerte del reci¨¦n nacido.

El futuro beb¨¦ de Vanita va a tener la suerte de nacer a principios del siglo XXI, cuando por fin la tasa de mortalidad infantil (TMI) se ha reducido significativamente en casi todo el planeta. Naciones Unidas estima que para el periodo actual, 2010-15, la TMI en el mundo se ha reducido a 37 de cada 1.000 nacidos vivos. Lo que quiere decir que, por comparaci¨®n con ¨¦pocas anteriores, solo el 3,7% de los reci¨¦n nacidos morir¨¢n antes de cumplir un a?o de vida.

El problema es que ese valor medio es, en realidad, resultado de cifras muy dispares. Mientras que la mayor¨ªa de democracias occidentales la TMI est¨¢ entre el dos y el cuatro por 1.000, en otros lugares menos industrializados las cifras siguen siendo alarmantemente altas. En algunos pa¨ªses del ?frica subsahariana, como Sierra Leona, Angola, la Rep¨²blica Democr¨¢tica del Congo o la Rep¨²blica Centroafricana, unos 100 de cada 1.000 reci¨¦n nacidos mueren durante su primer a?o de vida.

En total, a¨²n hoy casi cinco millones de beb¨¦s mueren al a?o en todo el mundo antes de cumplir 12 meses. La mayor¨ªa, de causas similares a las de hace siglos, aunque hoy s¨ª conocidas y completamente prevenibles: de complicaciones debidas a un parto prematuro, de meningitis, de pulmon¨ªa, de diarrea. Y m¨¢s de un mill¨®n de estas muertes ocurren fuera del continente africano y en un solo pa¨ªs: la India.

Ocurre que Vanita es india. Luce dos bindis, unas peque?as marcas decorativas en la frente, muy t¨ªpicas entre las mujeres indias. Lleva tambi¨¦n un peque?o pendiente en la nariz y varias pulseras verdes en los brazos y, cuando r¨ªe, se tapa la boca con el sari que lleva como vestido. Vanita se cas¨® en matrimonio concertado con uno de sus primos cuando ten¨ªa 14 a?os. Dos a?os despu¨¦s tuvo su primer hijo en el centro de salud de su zona. El mismo en el que ahora ha o¨ªdo que dos o tres mujeres perdieron a sus beb¨¦s durante partos por ces¨¢rea. Por eso ha viajado desde su poblado, Mendah, para dar a luz en Bodhali, donde vive su abuela, otro peque?o pueblo en el este del Estado de Maharashtra, casi en el mismo centro geogr¨¢fico de la India.

En los ¨²ltimos a?os tambi¨¦n la India ha conseguido reducir su mortalidad infantil, que ahora es del 44 por 1.000. Sin embargo, dentro del pa¨ªs siempre han existido enormes diferencias. Un estudio publicado en marzo de este a?o en la revista m¨¦dica Middle East Journal of Age and Ageing encontr¨® que, seg¨²n datos del censo de 2001, cuando la India ten¨ªa una TMI de 66, a¨²n hab¨ªa 143 distritos ¡ªcasi la cuarta parte del total del pa¨ªs¡ª donde la cifra era mayor de 90. En unos pocos, la tasa a¨²n superaba el 130 por 1.000.

Se trata de zonas rurales y, en un gran n¨²mero de casos, las muertes se deben a que la mujer apenas recibe cuidados m¨¦dicos durante el embarazo, da a luz en casa seg¨²n el modo tradicional y el reci¨¦n nacido tampoco recibe atenci¨®n m¨¦dica. Los beb¨¦s mueren de pulmon¨ªa o hipotermia, de complicaciones en el parto, se asfixian al poco de nacer o mueren debido a una diarrea u otros problemas de alimentaci¨®n.

Vanita camina por Bodhali junto a su madre, Chandra Kala, de 44 a?os y vestida con un sari color salm¨®n. Se cruzan con vacas, bueyes y hasta alg¨²n b¨²falo, y esquivan con habilidad los excrementos de estos animales en el suelo de tierra y piedras. "Antes, no ve¨ªamos a ning¨²n m¨¦dico ni ¨ªbamos a ning¨²n centro de salud, simplemente d¨¢bamos a luz en casa", cuenta con naturalidad Chandra mientras pasan junto a casas de ladrillo desnudo o adobe o pintadas con colores brillantes y motivos hind¨²es. A ambos lados del camino hay canales que llevan agua y basura y otros desechos, entre los que gallinas, pollos y cabras rebuscan comida. Hace calor y huele a animal, a agua estancada, al humo de peque?as hogueras.

Ambas llegan a casa de Mukhara Bai, de 65 a?os, la madre de Chandra y a quien el primer hijo de Vanita convirti¨® en bisabuela cuando Mukhara ten¨ªa 58 a?os. Es temprano pero el sol ya es duro a mediados de marzo, y m¨¢s tarde la temperatura se acercar¨¢ a los 40 grados. Las tres mujeres han trabajado siempre en el campo, tambi¨¦n cuando han estado embarazadas.

La vida es dura en lugares como Bodhali. En ¨¦pocas de siembra y cosecha, hombres y mujeres se levantan a las tres o cuatro de la madrugada y marchan al campo a trabajar antes de que el calor sea excesivo. El resto del a?o tambi¨¦n se madruga y a las seis ya hay ni?as y mujeres recogiendo agua de los pozos p¨²blicos. En las casas no hay agua corriente y muy pocas tienen aseo, aunque el Gobierno cubre gran parte de los gastos de construcci¨®n de retretes. La electricidad s¨ª es com¨²n y aqu¨ª y all¨¢ se ven peque?as antenas parab¨®licas para ver televisi¨®n por sat¨¦lite. Los tel¨¦fonos m¨®viles son omnipresentes. Quienes tienen empleo tambi¨¦n madrugan y se dirigen a su lugar de trabajo, otros buscan alguna faena para el d¨ªa.

La madre y la abuela de Vanita parecen divertidas ante su preocupaci¨®n. "[Las veces que yo di a luz] no hab¨ªa nada, ning¨²n tipo de instalaciones, pero tampoco preocupaciones; no hab¨ªa tensi¨®n", cuenta Mukhara, de pelo largo y blanco y piel oscura, y vestida con un sari de tonos verdes.

C¨®mo enfrentarse a la mortalidad infantil

La despreocupaci¨®n proven¨ªa, en realidad, del desconocimiento sobre la salud y la medicina moderna. Adem¨¢s, la falta de higiene se a?ad¨ªa a ciertas creencias y costumbres que buscaban proteger a la mujer y al reci¨¦n nacido pero pod¨ªan acabar siendo perjudiciales para ambos. El resultado era que un n¨²mero muy elevado de beb¨¦s mor¨ªan al poco de nacer o durante sus primeros meses de vida.?

"En aquel tiempo, la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) hab¨ªa empezado a recomendar rehidrataci¨®n oral para la diarrea. Pero lo que encontr¨¦ es que no hab¨ªa nada para la pulmon¨ªa. Y en los poblados, los beb¨¦s se mor¨ªan", recuerda el m¨¦dico Abhay Bang en las oficinas de Shodhgram, la peque?a aldea que cre¨® junto a su mujer, Rani, en 1993, muy cerca de Bodhali.

Abhay y Rani, tambi¨¦n doctora, hab¨ªan llegado en 1986 al distrito de Gadchiroli, el m¨¢s pobre de Maharashtra, la zona donde viven Vanita, su madre y su abuela. Los Bang acababan de regresar a la India tras realizar un m¨¢ster en Salud P¨²blica en la Universidad Johns Hopkins en Estados Unidos. Hab¨ªan creado una organizaci¨®n a la que llamaron Search ("b¨²squeda", en ingl¨¦s) y se hab¨ªan instalado en Gadchiroli con la intenci¨®n de investigar los problemas de salud en estos poblados rurales y pobres. Entonces, el 75% de la poblaci¨®n en la India viv¨ªa en zonas rurales, seg¨²n datos del Banco Mundial.

1. Cuando el primer mes de vida es el m¨¢s peligroso

Encontraron que un n¨²mero muy elevado de beb¨¦s mor¨ªa durante sus primeros meses de vida, lo que convirti¨® este asunto en una prioridad. "En 1988, la primera vez que la medimos la tasa de mortalidad infantil era 121 (por 1.000, en una parte de Gadchiroli). Y de esos 121, casi el 40% de las muertes eran por pulmon¨ªa¡±, explica Abhay, de 64 a?os y que habla en ingl¨¦s, con voz pausada y acad¨¦mica.

"Entonces dijimos, ?c¨®mo reducirla? Obviamente, no pod¨ªa ser una soluci¨®n basada en personal m¨¦dico", ya que entonces apenas hab¨ªa doctores en Gadchiroli, contin¨²a el doctor Bang, cuya barba canosa y bien recortada y las gafas que lleva contribuyen a darle cierto aspecto de profesor. Tampoco hab¨ªa mucho asfalto en esta zona, ni electricidad, ni agua corriente ni aseos en la gran mayor¨ªa de las casas en los poblados, donde dos tercios de las mujeres eran analfabetas.

Contra la pulmon¨ªa en beb¨¦s, la OMS recomendaba llevarlos al hospital. Si esto no era posible, entonces hab¨ªa que usar antibi¨®ticos y monitorizarlos. Pero, ?qu¨¦ hacer en los poblados alejados de cualquier hospital y donde apenas hay m¨¦dicos? Adem¨¢s, la tradici¨®n ordenaba que ni la madre ni el beb¨¦ salieran de la casa durante las primeras semanas, cuando familias rivales pod¨ªan echarles mal de ojo u otras maldiciones, as¨ª que muchos padres no buscaban atenci¨®n m¨¦dica por mucho que llorara el reci¨¦n nacido.

Los doctores Bang y su equipo pensaron que la respuesta era formar a los propios habitantes de la zona para que ellos mismos pudieran diagnosticar y tratar la pulmon¨ªa en los beb¨¦s. Search seleccion¨® una serie de poblados para intervenir y comparar los resultados con una zona de control, cubierta por el sistema p¨²blico de sanidad, y dise?¨® un ensayo cl¨ªnico de campo para medir el impacto de esta estrategia.

En realidad, diagnosticar la pulmon¨ªa en beb¨¦s puede ser relativamente simple. Si el reci¨¦n nacido tose y su ritmo respiratorio es, seg¨²n su edad exacta, de m¨¢s de 40, 50 o 60 por minuto, entonces es muy probable que sufra esta inflamaci¨®n de los pulmones. As¨ª que Search dio m¨¢s formaci¨®n a funcionarios y enfermeras en la zona para que supieran diagnosticar la pulmon¨ªa y tratarla con un antibi¨®tico gen¨¦rico, barato y eficaz para este uso. Pero el n¨²mero de trabajadores p¨²blicos era insuficiente, por lo que Search seleccion¨® y entren¨® tambi¨¦n a la propia gente de los poblados.

Para aumentar el alcance, y como muchas madres y reci¨¦n nacidos permanec¨ªan aislados durante varios d¨ªas tras el parto, los Bang tambi¨¦n decidieron formar a la parteras tradicionales de la zona. Sin embargo, la mayor¨ªa eran analfabetas o no sab¨ªan contar m¨¢s all¨¢ de 10, adem¨¢s de que tampoco sol¨ªan tener un reloj para medir el tiempo. As¨ª que Abhay invent¨® lo que llama un "contador de respiraciones", un ¨¢baco con unas pocas bolas verdes y una roja y con un reloj de arena que dura un minuto.

"[La partera] no sab¨ªa si las bolas significaban 50 o 60. Ella sab¨ªa que, por cada 10 respiraciones, ten¨ªa que mover una bola, luego otra vez, luego otra vez. Y si mov¨ªa la bola roja antes de que la arena dejara de caer, entonces era pulmon¨ªa", describe hoy el doctor Bang con una sonrisa y evidente satisfacci¨®n. Con este sistema, las parteras tradicionales diagnosticaban correctamente la pulmon¨ªa en un 82% de los casos.

El ensayo cl¨ªnico de campo fue un ¨¦xito. En dos a?os, la TMI en la zona intervenida se redujo de 121 a 80, y las muertes debidas a la pulmon¨ªa hab¨ªan disminuido en un 76%. Los Bang y su equipo publicaron este estudio en 1990 en The Lancet, una revista m¨¦dica de gran prestigio internacional. El a?o siguiente, el Programa de la OMS para el Control de las Infecciones Respiratorias Agudas adopt¨® esta estrategia y recomend¨® su implantaci¨®n global, gracias en parte a este estudio de Search.

"De forma muy r¨¢pida: hay un problema en los poblados, y encontramos la soluci¨®n. Pero como lo hicimos a trav¨¦s de la investigaci¨®n cient¨ªfica, no s¨®lo resolvimos en gran parte el problema local sino que la investigaci¨®n contribuy¨® a dar forma a pol¨ªticas globales", resume el doctor Bang. "As¨ª que el lema es: ofrece servicio localmente, investiga con una finalidad global", a?ade con una sonrisa.

Sin embargo, y aunque la intervenci¨®n de Search hab¨ªa conseguido una importante reducci¨®n de la cantidad de beb¨¦s que mor¨ªan de pulmon¨ªa en su zona de intervenci¨®n, una tasa de mortalidad infantil de 80 segu¨ªa siendo demasiado alta. Demasiados reci¨¦n nacidos segu¨ªan muriendo de causas f¨¢ciles de prevenir y de tratar: otras infecciones, asfixia, hipotermia. Abhay y Rani Bang y el resto del equipo de Search sab¨ªan que hac¨ªa falta aun m¨¢s trabajo para que los reci¨¦n nacidos dejaran de morir innecesariamente en esos poblados de la India rural.

Ese es el primero de una serie de seis cap¨ªtulos titulada "?Est¨¢ la respuesta a la mortalidad infantil en un peque?o poblado de la India?". Cada martes publicaremos una nueva entrega.

Los gastos de realizaci¨®n de este trabajo ha sido cubiertos gracias a una subvenci¨®n del European Journalism Centre, financiada por la Bill & Melinda Gates Foundation. Los reportajes han sido elaborados con completa independencia editorial.