As¨ª opera el ¡®cirujano robot¡¯

Un enjambre de profesionales, muchos de los cuales han interrumpido voluntariamente sus vacaciones para asistir a este momento, se arremolina en torno a la mesa de operaciones. Solitario, a un aparente mundo de tres metros de distancia (¡°pero podr¨ªa estar en Nueva York¡±, comenta), Antonio Alcaraz, jefe del servicio de urolog¨ªa en el Hospital Clinic de Barcelona, controla los mandos del robot Da Vinci con el que ejecuta la operaci¨®n: un robot de cuatro brazos como patas de ara?a de precisi¨®n m¨¢s que milim¨¦trica. Es el tercer trasplante de ri?¨®n que se realiza mediante cirug¨ªa rob¨®tica en Espa?a, todos en este mismo verano. Y su intenci¨®n es que haya llegado para, paulatinamente, quedarse.

El primer trasplante renal lo efectu¨® Joseph Murray en 1954, lo que le vali¨® para recibir el premio Nobel en 1990. Ahora mismo en Espa?a se realizan m¨¢s de 4.000 trasplantes cada a?o, de los cuales aproximadamente 2.500 son de ri?¨®n. Pero aunque ¡°tratamientos como los inmunosupresores para prevenir el rechazo han evolucionado mucho, la cirug¨ªa estaba hasta hace poco estancada. Apenas se introduc¨ªan cambios menores¡±, asegura Alcaraz. Uno de los cambios significativos lo inici¨® su propio equipo, hace cuatro a?os, y ten¨ªa que ver con el donante. Mediante t¨¦cnicas de laparoscopia (la inserci¨®n de peque?os tubos en el abdomen) lograron aprovechar orificios naturales para extraer el ri?¨®n a?regalar: la vagina en el caso de las mujeres, el ombligo en el de los hombres. Eso permiti¨® disminuir notablemente la cicatriz y mejorar la recuperaci¨®n posterior de los donantes. Y algo parecido parece conseguir el robot ¡ªla segunda gran evoluci¨®n¡ª en el receptor.

Estamos ya en los l¨ªmites de la f¨ªsica"

¡°Implantar un ri?¨®n es complicado¡±, comenta Alcaraz. La extracci¨®n del donante es m¨¢s sencilla, pero colocarlo implica unir la arteria y la vena principales del nuevo ri?¨®n con vasos sangu¨ªneos del propio paciente. Y conectar el nuevo ur¨¦ter a su vejiga. ¡°Hasta ahora ten¨ªa que usarse la cirug¨ªa abierta. No usamos la laparoscopia porque los instrumentos son r¨ªgidos, y no permiten maniobrar como ser¨ªa necesario¡±. Eso no sucede con el robot: las diferentes herramientas se mueven con la libertad de una mu?eca humana. ¡°Incluso m¨¢s¡±, comenta Alcaraz, ¡°porque permite giros de hasta 500 grados, aproximadamente una vuelta y media¡±. Adem¨¢s, ayuda a mejorar la precisi¨®n, porque reproduce los movimientos a escala de diez a uno: Alcaraz ejecuta movimientos grandes para conseguir desplazamientos diminutos. Y permite la visi¨®n en tres dimensiones, algo que solo recientemente ha llegado a la laparoscopia, y que hace que el cirujano pueda valorar la profundidad, casi la textura.

Cada a?o se realizan en Espa?a 2.500 trasplantes de ri?¨®n

?En qu¨¦ se traduce todo esto?

La supervivencia a los cinco a?os de un trasplantado de ri?¨®n es ya muy alta, de aproximadamente el 94%. ¡°Posiblemente este tipo de cirug¨ªa no mejorar¨¢ el pron¨®stico de los pacientes¡±, comenta Fritz Diekmann, nefr¨®logo y coordinador del ¨¢rea de trasplante renal, tambi¨¦n en el Hospital Clinic de Barcelona. ¡°Quiz¨¢ s¨ª lo haga, pero lo fundamental tiene que ver con el periodo de recuperaci¨®n y con la est¨¦tica¡±. La cirug¨ªa minimamente invasiva, como la que se hace con el robot, parece reducir el riesgo de infecciones, la p¨¦rdida de sangre y el dolor postoperatorio, y disminuye el tiempo de estancia en el hospital. Aunque no hay estudios definitivos, as¨ª parece ser en el caso de la cirug¨ªa del c¨¢ncer de pr¨®stata y de extracci¨®n de ¨²tero, las dos principales indicaciones para las que ya hace a?os que se usa el robot. Adem¨¢s, la cicatriz en el caso de la cirug¨ªa abierta es de unos 15 cent¨ªmetros, pero solo de 5 ¨® 6 si se opera con robot, lo m¨ªnimo para poder introducir el ri?¨®n. ¡°Estamos ya en los l¨ªmites de la f¨ªsica¡±, apunta Alcaraz.

Pero no todo el mundo est¨¢ convencido de sus bondades. Una de las cr¨ªticas tiene que ver con su precio, que actualmente se encuentra alrededor de los 2 millones de euros, y con el coste de cada trasplante, unos 3.000 euros m¨¢s que en el caso de la cirug¨ªa convencional. Alcaraz tiene claro que esto no deber¨ªa ser un problema: ¡°El precio inicial se puede subsanar aumentando el n¨²mero de operaciones realizadas al a?o para todas las indicaciones que tiene. En el caso del trasplante, solo la disminuci¨®n de la estancia hospitalaria ya podr¨ªa compensar los sobrecostes. Pero tambi¨¦n est¨¢n los intangibles, que son menos valorables: pacientes que se recuperan antes, con menos sufrimiento y con cicatrices mucho m¨¢s peque?as¡±. Otra cr¨ªtica tiene que ver con el tiempo de la cirug¨ªa, en teor¨ªa mayor con el robot. Esto es especialmente importante en el caso del trasplante de ri?¨®n, donde no pueden pasar m¨¢s de dos horas entre la extracci¨®n y el implante, a riesgo de que el ¨®rgano se da?e. Alcaraz ha cronometrado el tiempo: 41 minutos. ¡°Y cuando llevemos m¨¢s operaciones seguramente lo bajaremos a 30¡±.

Hasta este a?o en Europa solo se hab¨ªan efectuado dos trasplantes de este tipo, y de forma aislada. Uno en Francia y otro en Italia. El procedimiento se ha desarrollado en la India, donde ya llevan m¨¢s de 500. Por eso Alcaraz pas¨® una semana all¨ª, para terminar de pulir la t¨¦cnica. ¡°Las autoridades indias permitieron realizar ensayos antes que en otros lugares, por eso se form¨® un gran equipo de cirujanos estadounidenses y de origen indio, que son los que han impulsado el proyecto¡±. En Espa?a se han realizado ya tres, todos este verano. El primero tuvo lugar en la Fundaci¨®n Puigvert, tambi¨¦n en Barcelona. Los otros dos los ha efectuado el equipo de Alcaraz. Y tienen claro que quieren continuar. Por eso, convencidos de sus ventajas, en el Hospital Clinic prev¨¦n que el a?o que viene el 40% de los trasplantes de ri?¨®n se hagan ya con el robot.

Aun as¨ª, Alcaraz espera nuevas mejoras. Uno de los problemas del robot -¡°en realidad no es un robot¡±, precisa, ¡°es un manipulador, una tecnolog¨ªa de amo-esclavo en la que la m¨¢quina solo ejecuta lo que el cirujano le ordena¡±- es que no devuelve sensaci¨®n de tacto. ¡°Lo que espero es que en un futuro me d¨¦ sensaci¨®n de feed-back, de respuesta. Que me diga si voy bien o mal, con la presi¨®n necesaria o no. Incluso que me pare la mano si cree que voy a cometer un error. Y que luego, eso s¨ª, una tecla me permita contradecirle si creo que el que se equivoca es ¨¦l¡±.

La cirug¨ªa minimamente invasiva, como la que se hace con el robot, parece reducir el riesgo de infecciones, la p¨¦rdida de sangre y el dolor postoperatorio, y disminuye el tiempo de estancia en el hospital

Volvemos a la escena inicial. Solitario en su consola, Alcaraz mueve los mandos del robot. Han pasado unos 40 minutos desde que, en un quir¨®fano vecino, otros miembros del equipo han extra¨ªdo el ri?¨®n de la donante. ¡°Es un acto de amor m¨¢ximo, incluso de la familia cuando el donante es un cad¨¢ver¡±, dice Alcaraz. Lo que no est¨¢ re?ido con otros asuntos: ¡°Le preocupaba el tama?o de la cicatriz¡±, confiesa. Lo han hecho por laparoscopia, porque creen que el robot no ofrece ventajas en la extracci¨®n; y por v¨ªa vaginal, para minimizar la herida. En las pantallas se observa c¨®mo une y cose las arterias: la iliaca del receptor, la renal de la donante. Una vez conectadas, restauran la circulaci¨®n, y el ri?¨®n recupera su color. Entonces se separa de la consola, aprieta los pu?os y, como por sorpresa, grita: ?Bien!. Alcaraz sostiene que en el quir¨®fano uno debe ser fr¨ªo, cerebral. Hasta que termina la operaci¨®n. ¡°A mis estudiantes suelo decirles una cosa. Si te emocionas cuando ves el tono que coge el ri?¨®n, cuando compruebas que funciona, entonces seguramente debas ser cirujano. Si no, mejor que te dediques a otra cosa¡±.

Ni los robots ni los manipuladores, a¨²n, se emocionan as¨ª.