Luchar contra la hipertensi¨®n, tambi¨¦n en los pa¨ªses pobres

La Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) se propuso reducir en un 25% las enfermedades no infecciosas (NCD, por sus siglas en ingl¨¦s). Lo har¨¢n mediante la aplicaci¨®n de nueve objetivos voluntarios que se fijaron en una reuni¨®n sobre estas dolencias en el a?o 2014.

Cuatro son las patolog¨ªas cr¨®nicas que forman las NCD: las enfermedades cardiovasculares, las pulmonares, la diabetes y el c¨¢ncer. En el 2012 fueron las responsables de la muerte de 38 millones de personas ¡ªde un total de 56 millones en el mundo¡ª. Un 42% de ¡ª16 millones¡ª fueron prematuras ¡ªes decir, de menores de 70 a?os¡ª. Cabe resaltar que aproximadamente las tres cuartas partes de las muertes por NCD y la mayor¨ªa de las prematuras ¡ª82%¡ª ocurrieron en los pa¨ªses de renta baja-media.

Pero estas estad¨ªsticas de 2012 no solo reflejan a las NCD como una epidemia global que obliga a tomar decisiones de forma urgente, sino que la proyecci¨®n del futuro inmediato, hasta el a?o 2030, es todav¨ªa m¨¢s negativa, con cifras globales de 52 millones de muertes colaterales a estas enfermedades. De ellas, las principales son las cardiovasculares, que pasar¨¢n de 17,2 a 22,2 millones.

La OMS recomienda la implementaci¨®n de los nueve objetivos voluntarios de una forma lo m¨¢s r¨¢pida posible y, si es factible, de forma simult¨¢nea para poder alcanzar la primera meta que enuncian: reducir la mortalidad prematura en un 25% para 2025. Pero como es f¨¢cil de comprender, ser¨¢ cada pa¨ªs o regi¨®n en su entorno concreto la que tendr¨¢ que tomar decisiones priorizando unas frente otras con criterios coste-efectividad.

En este contexto, y teniendo en cuenta que las enfermedades cardiovasculares son las m¨¢s prevalentes de las NCD, es aconsejable priorizar la prevenci¨®n de los factores de riesgo demostrados que inciden sobre ellas. De todos ellos, el principal es la hipertensi¨®n arterial, por lo que la OMS propone reducir un 25% su prevalencia para contener su ascenso, en funci¨®n de las circunstancias de cada pa¨ªs.

Y la pregunta que hay que contestar: ?Por qu¨¦ la hipertensi¨®n?

El primer objetivo es su diagn¨®stico a todo paciente adulto que presente niveles persistentes iguales o superiores a 140/90. Se calcula que esta enfermedad es uno de los principales riesgos de mortalidad global, con una prevalencia del 22% de la poblaci¨®n, y que las muertes que caus¨® ascienden a 9,4 millones en 2010.

?Qu¨¦ podemos hacer?

Dada la alta prevalencia y que la mayor¨ªa de pacientes son asintom¨¢ticos, la decisi¨®n m¨¢s aconsejable ser¨ªa tomar la tensi¨®n arterial de forma sistem¨¢tica a toda la poblaci¨®n adulta con un protocolo ¨²nico y con criterios consensuados. Se trata de una t¨¦cnica exploratoria no invasiva y f¨¢cil de realizar por personal sanitario, no necesariamente m¨¦dico, que solo precisa una m¨ªnima formaci¨®n. Adem¨¢s, el funcionamiento y coste de los aparatos para medirla son sencillos y asequibles.

Los pacientes diagnosticados de hipertensi¨®n deber¨ªan ser peri¨®dicamente controlados para comprobar su evoluci¨®n y poder ajustar el tratamiento en aquellos que se les haya prescrito. Lo deseable ser¨ªa conseguir el autocontrol por los propios pacientes que hayan normalizado sus cifras.

Vale la pena recordar que la tensi¨®n es en la inmensa mayor¨ªa de veces (por encima del 90%) esencial o idiop¨¢tica, es decir, que no conocemos su causa exacta. Se trata de una enfermedad cr¨®nica que precisar¨¢ del tratamiento indicado para su el control y corregir el factor de riesgo que conlleva sus cifras elevadas.

Despu¨¦s del diagn¨®stico, ?Qu¨¦ exploraciones complementarias necesitamos?

Este es un punto muy importante y, seg¨²n mi criterio, de diferente enfoque seg¨²n se trate de poblaci¨®n de baja-media renta o de alta renta (de pa¨ªses como Espa?a). En estas ¨²ltimas, aparte de conocer si la hipertensi¨®n mantenida ha afectado los ¨®rganos diana (ojos, ri?¨®n, coraz¨®n, vasos...) se solicitan otras complementarias, en ocasiones muy sofisticadas, para descartar, o lo que es lo mismo, diagnosticar si es consecuencia de una causa conocida. Estos casos representan un porcentaje muy peque?o (menos del 10%) de los pacientes.

La aproximaci¨®n tiene que ser absolutamente diferente en los pa¨ªses de renta baja-media, ya que el objetivo principal es modificar un factor de riesgo (normalizar las cifras de tensi¨®n arterial) muy prevalente en la poblaci¨®n general con criterios coste-efectividad. Hay que priorizar la salud p¨²blica como criterio principal. Esto obligara a que las exploraciones que podamos solicitar seg¨²n el entorno donde nos encontremos est¨¦n enfocadas casi exclusivamente a las que orienten a las repercusiones de la hipertensi¨®n sobre los ¨®rganos diana y no dirigidas principalmente a descartar la hipertensi¨®n secundaria.

De todas las pruebas que podemos solicitar hay que priorizar y, si solo pudi¨¦semos escoger una de ellas, aconsejar¨ªa la determinaci¨®n de la glicemia para poder diagnosticar la diabetes mellitus, que junto a la hipertensi¨®n, es el principal riesgo de las enfermedades cardiovasculares.

Y una vez diagnosticada ?c¨®mo la tratamos para normalizar las cifras?

La primera medida ser¨ªa incidir con pol¨ªticas generales y personales de cada paciente en las llamadas higi¨¦nico-diet¨¦ticas, que en forma muy resumida ser¨ªan: moderar o disminuir la ingesta de sal, evitar el sobrepeso y la obesidad, potenciar la actividad f¨ªsica, no hacer un mal uso de la ingesta alcoh¨®lica, abolici¨®n del tabaco...

Pero estas medidas tienen que ser acompa?adas de tratamiento farmacol¨®gico bajo criterio m¨¦dico cuando la enfermedad hipertensiva las precise para poder hacer descender y, si es posible, normalizar las cifras de tensi¨®n arterial.

Al igual que el razonamiento utilizado en las exploraciones complementarias seg¨²n renta per c¨¢pita de cada pa¨ªs, ser¨¢ necesario que para los pacientes de baja-media renta se tengan que seleccionar los f¨¢rmacos (gen¨¦ricos) que tengan una eficacia demostrada y cuyo coste pueda ser asumido teniendo en cuenta la prevalencia de la enfermedad y que se trata de un tratamiento cr¨®nico. Pero, al mismo tiempo que somos conscientes del elevado coste de la implementaci¨®n de esta medida, tambi¨¦n tenemos que afirmar que los criterios utilizados coste-efectividad obligan a no posponer esta decisi¨®n contra uno de los principales factores de riesgo de mortalidad de la poblaci¨®n mundial.

Aunque hay que tener en cuenta la costo-efectividad, no se puede demorar las acciones para frenar la hipertensi¨®n en los pa¨ªses con rentas bajas y medias

Disminuir las cifras tensionales y su normalizaci¨®n tiene un protagonismo importante en la prevenci¨®n de los ataques del coraz¨®n, accidentes cerebrales, demencia, insuficiencia renal y ceguera, entre otras dolencias. Estudios epidemiol¨®gicos muestran que el descenso de 10 mmHg de la tensi¨®n sist¨®lica (la alta) est¨¢ asociado a una disminuci¨®n del 22% en la enfermedad coronaria, un 41% de los accidentes cerebrales y entre un 41% y un 46% de la mortalidad cardiometab¨®lica.

Aparte de esta evidencia, la toma sistem¨¢tica de la tensi¨®n en la poblaci¨®n general puede conllevar otros beneficios indirectos: puede representar ser la puerta de entrada en el sistema de salud de un porcentaje importante de pacientes; representa un reforzamiento necesario del personal sanitario aut¨®ctono (m¨¦dico y sobre todo no m¨¦dico); podr¨ªa permitir diagnosticar otras patolog¨ªas, como tuberculosis o diabetes en pacientes asintom¨¢ticos; potenciar pol¨ªticas sanitarias m¨¢s transversales con su repercusi¨®n positiva sobre los sistemas de salud que, en general, si existe, son fr¨¢giles.

Todo este planteamiento, sin embargo, solamente ser¨¢ posible si la hipertensi¨®n es considerada como una prioridad sanitaria con la participaci¨®n e implicaci¨®n social y pol¨ªtica.