¡°Combatir la diarrea no est¨¢ en la agenda de prioridades¡±

La diarrea es una enfermedad generalmente leve en pa¨ªses desarrollados que la mayor¨ªa de las veces se cura sin precisar tratamiento m¨¦dico. Pero las diarreas cr¨®nicas y agudas, que pueden estar provocadas por bacterias, virus, parasitos o toxinas, representan un importante problema de salud p¨²blica global, especialmente en pa¨ªses en v¨ªas de desarrollo: cada a?o se producen m¨¢s muertes que a causa del sida. Suman 1.700 millones de casos, seg¨²n la Organizaci¨®n Mundial de la Salud. Los cuadros diarreicos est¨¢n ligados a condiciones de pobreza e insalubridad y afectan, en su mayor¨ªa, a ni?os menores de cinco a?os. Les provoca desnutrici¨®n cr¨®nica, retraso cognitivo y psicomotor e incluso puede llegar a matarlos: es, de hecho, la segunda causa de muerte en estos menores, con 750.000 defunciones cada a?o en las regiones m¨¢s desfavorecidas del planeta.

Un grupo de m¨¦dicos espa?oles y et¨ªopes decidi¨® llevar a cabo un estudio epidemiol¨®gico y molecular para saber m¨¢s sobre la prevalencia actual de tres de las parasitosis m¨¢s comunes en los enfermos por diarrea: la giardiasis, la criptosporidiasis y la amebiasis. El lugar elegido fue un ¨¢rea rural del sur de Etiop¨ªa, donde est¨¢ ubicado el Hospital Rural de Gambo, centro de referencia en el estudio de enfermedades tropicales del Master de Medicina Tropical y Salud Internacional de la Universidad Aut¨®noma de Madrid.

El doctor Juan Cuadros, uno de los coordinadores del master y tambi¨¦n microbi¨®logo del Hospital Universitario Pr¨ªncipe de Asturias, orquest¨® un trabajo pionero cuyos resultados han sido publicados en el mes de septiembre en la revista internacional Tropical Medicine and International Health. La importancia de esta investigaci¨®n radica en que ha permitido identificar cuatro nuevos subtipos de Giardia intestinalis y subgenotipos de Cryptosporidium hominis, demostrando la elevada diversidad y variabilidad gen¨¦tica de estos pat¨®genos en la poblaci¨®n estudiada. Esta informaci¨®n es relevante para determinar las v¨ªas de transmisi¨®n de estos par¨¢sitos e identificar poblaciones animales que puedan actuar como reservorio de enfermedad humana.

Charlamos con Juan Cuadros para conocer m¨¢s sobre su investigaci¨®n y para obtener una visi¨®n m¨¢s profunda sobre c¨®mo se est¨¢ abordando la elevada incidencia de diarreas mortales desde el campo de la investigaci¨®n y la financiaci¨®n para el desarrollo.

P. ?Por qu¨¦ era importante realizar este estudio?

R. Si encontramos una causa identificable y tratable de una diarrea, el paciente mejorar¨¢ mucho con un tratamiento espec¨ªfico. En Etiop¨ªa hay muy pocos estudios sobre la prevalencia real de parasitosis en estos pacientes, las ¨²nicas herramientas disponibles en la mayor¨ªa de los centros sanitarios es la microscop¨ªa, que es una t¨¦cnica muy limitada. Nosotros pod¨ªamos aportar la tecnolog¨ªa y el conocimiento, y t¨¦cnicas mucho m¨¢s sensibles para conocer la prevalencia real, es decir, cu¨¢l es la magnitud del problema. Se me ocurri¨® dise?ar un estudio aprovechando el contexto del m¨¢ster de Medicina Tropical de la Universidad Aut¨®noma de Madrid y la colaboraci¨®n voluntaria de los alumnos que cada a?o viajan a este centro a realizar sus pr¨¢cticas.

P. ?C¨®mo se llev¨® a cabo la investigaci¨®n?

R. Unas alumnas del m¨¢ster que se iban a quedar un verano se apuntaron a hacer este proyecto. Ellas son Mar¨ªa Jos¨¦ Flecha y Cynthia Benavides, las que firman el art¨ªculo, que realizaron un trabajo entusiasta y desinteresado en colaboraci¨®n con el personal sanitario del hospital de Gambo. Ejecutaron en dos meses el trabajo de campo, que consist¨ªa en seleccionar a los pacientes y estudiar las muestras para ver la prevalencia de estos par¨¢sitos. Extrajeron el material gen¨¦tico y se envi¨® a un laboratorio de excelencia en Parasitolog¨ªa, en el Centro Nacional de Microbiolog¨ªa de Majadahonda. La persona clave, David Carmena, dirigi¨® un equipo que realiz¨® un estudio molecular muy complejo.

P. ?Y qu¨¦ se encontr¨®?

R. En el estudio molecular se han descrito cuatro subtipos de Giardia totalmente nuevos; es como decir que has descubierto cuatro tribus nuevas en la Amazon¨ªa. Esto pudo comprobarse en GenBank, la base de datos global de secuencias gen¨¦ticas donde se registran todos los perfiles gen¨¦ticos de seres vivos conocidos hasta ahora. Estos cuatro subtipos nuevos antes no estaban incluidos. La primera vez que se han visto ha sido en Etiop¨ªa.

P. ?Qu¨¦ importancia tiene esto?

R. Ahora otros investigadores del mundo pueden identificar estos subtipos y relacionarlos con la existencia de reservorios distintos del humano, algo que es muy importante para controlar la enfermedad. Como se conocen, ahora podr¨ªan establecerese relaciones. Ahora sabemos que estos subtipos provocan diarrea en el ser humano. Es muy interesante porque Giardia en muchos pacientes no produce ning¨²n s¨ªntoma y pensamos que es debido a que hay distintos subtipos y unos producen sintomatolog¨ªa y otros no. Ah¨ª es donde entra el estudio de los subtipos: queremos saber su virulencia, los reservorios donde se encuentran y la posible resistencia a los f¨¢rmacos, algo que es muy importante porque hasta un 20% de todas las giardiasis que se tratan son resistentes a los medicamentos habituales. Si fracasa el tratamiento, actualmente no sabemos si lospacientes est¨¢n infectados por unagiardia resistente que pertenece a un subtipo que no conocemos o porque hay algunos factores de la inmunidad del paciente que no consiguen acabar con el germen.

P. ?Y qu¨¦ hay de los reservorios? ?C¨®mo se pueden determinar las v¨ªas de transmisi¨®n?

R. De momento sabemos que hay hasta ocho grandes grupos o tipos diferentes de Giardia, la mayor¨ªa del llamado tipo-B, y que este es el tipo m¨¢s frecuente en humanos, pero hay excepciones. Debemos continuar con este tipo de estudios tambi¨¦n en animales para ver si coinciden los subtipos que encontremos en los animales con los que hallamos en los enfermos. Hay que estudiar tanto a los dom¨¦sticos, que es m¨¢s sencillo, como a los salvajes, que es m¨¢s complicado. Hace falta m¨¢s investigaci¨®n tambi¨¦n en este campo.

P. ?Por qu¨¦ existen pocos estudios y poca investigaci¨®n en este campo?

R. Son enfermedades tropicales desatendidas, olvidadas, y lo son porque los m¨¢s afectados no pueden pagar el tratamiento ni el diagn¨®stico. Desde hace muchos a?os la investigaci¨®n en f¨¢rmacos y equipos diagn¨®sticos est¨¢ impulsada por la industria privada y la investigaci¨®n en estas enfermedades no reporta grandes beneficios econ¨®micos. Ahora se est¨¢n buscando f¨®rmulas nuevas de financiaci¨®n para investigar mediante acuerdos entre donantes privados, organizaciones internacionales como la Organizaci¨®n Mundial de la Salud, ONGs y los gobiernos de los pa¨ªses m¨¢s afectados.

P. ?Os ha apoyado econ¨®micamente alguien?

R. Esto es uno de los aspectos relevantes del estudio. Es un ejemplo de cooperaci¨®n Norte-Sur desde el punto de vista de la investigaci¨®n y de c¨®mo se pueden obtener resultados con un posible impacto favorable para la poblaci¨®n local con muy pocos medios pero con mucho inter¨¦s y creyendo en lo que se hace. En este caso, el trabajo de campo lo han ejecutado las alumnas del m¨¢ster durante un voluntariado de investigaci¨®n; el molecular se ha hecho de forma desinteresada en el Centro Nacional de Microbiolog¨ªa y tambi¨¦n ha habido una peque?a financiaci¨®n a trav¨¦s del M¨¢ster de Medicina Tropical, pues disponemos de unos peque?os fondos para financiar proyectos de fin de master de los alumnos cuando se trata de cantidades m¨®dicas. ?ste, claro est¨¢, es un estudio a peque?a escala, pero se han obtenido resultados muy relevantes en su contexto, es un granito de arena para intentar atajar un problema.

P. El estudio se ha realizado con ni?os y adultos, todos ellos pacientes del Hospital de Gambo, es decir, de una zona muy concreta de Etiop¨ªa. ?Es extrapolable a todo el mundo?

R. S¨ª porque la giardiasis es una enfermedad que en todo el mundo afecta a m¨¢s de 200 millones de personas y en la que se declaran 500.000 casos nuevos cada a?o. Es la parasitosis m¨¢s extendida en Espa?a, por ejemplo. Aqu¨ª quedan muy pocas porque erradicamos la malaria, y la mayor¨ªa de los par¨¢sitos desaparecieron tras mejorar el nivel de vida de los ciudadanos, pero hay algunas de las que no nos libramos: como los piojos, las lombrices y la giardiasis. Se calcula que entre el 4-5% de los residentes en el barrio m¨¢s pijo de Manhattan hasta el 35% en Gambo pueden estar parasitados por Giardia. En nuestra serie, de 92 pacientes estudiados con diarrea, hubo 10 con Giardia y 15 en total con protozoos intestinales (Giardia, Cryptosporidium y Entamoeba). Esto quiere decir que uno de cada seis pacientes ten¨ªa una diarrea por una causa parasitaria identificable y tratable. En el caso de los ni?os, si no se les realiza el diagn¨®stico y se tratan, seguir¨¢n con una diarrea cr¨®nica que acaba interfiriendo en su desarrollo f¨ªsico y ps¨ªquico. Se debe tener en cuenta que un pa¨ªs como Etiop¨ªa, como en otros de ?frica, la falta de recursos econ¨®micos para pagar un tratamiento e incluso para llegar a un centro sanitario hace que la poblaci¨®n local recurra casi siempre en primer lugar a los curanderos o medicinas locales, con frecuencia ineficaces en el tratamiento de estas enfermedades.

P. Hab¨¦is descubierto cuatro subtipos en total. ?Hay tratamiento para ellos??Si uno llega con su hijo a Gambo con una diarrea prolongada, ?va a cambiar algo a mejor para ¨¦l?

R. No lo sabemos porque hace falta realizar m¨¢sestudios centrados en averiguar como responden al tratamiento los diferentes subtipos. No sabemos si estos subtipos nuevos se pueden relacionar con cepas resistentes o si existen s¨®lo en Etiop¨ªa o en otros lugares del mundo. La identificaci¨®n de subtipos en ?frica se ha hecho en poqu¨ªsimos sitios, por eso este es un trabajo pionero. Los pacientes que lleguen con giardiasis a Gambo ser¨¢n tratados como siempre porque no sabemos si los f¨¢rmacos que usamos para la giardiasis son eficaces para estos tipos o no.

P. ?Y cu¨¢l es el pr¨®ximo paso, entonces?

R. Este verano continuamos con el estudio para ver si se confirma la presencia de estos subtipos. Esperamos que esto estimule a otros investigadores que est¨¢n trabajando en Africa y otras zonas tropicales y subtropicales para poder elaborar un mapa y comprobar si estos subtipos presentan m¨¢s virulencia, se asocian a la resistencia de f¨¢rmacos o a alg¨²n reservorio animal concreto.

P. ?Se da menos importancia de la debida a la investigaci¨®n acerca de los par¨¢sitos y bacterias que matan tantos ni?os por diarrea?

R. Por supuesto. ?Cu¨¢nta poblaci¨®n mundial vive con menos de dos d¨®lares al d¨ªa? Ninguno de ellos puede pagar f¨¢rmacos. El problema de esa masa de poblaci¨®n son las enfermedades infecciosas: la mayor parte de la mortalidad infantil se debe a infecciones respiratorias o diarreicas, todas producidas por microorganismos.

P. ?Qu¨¦ es lo primero que har¨ªas si tuvieras un presupuesto ilimitado?

R. Lo m¨¢s urgente en este campo concreto ser¨ªa buscar una vacuna para estas protozoosis y otras causas de la diarrea. Ya hay alguna, como la del rotavirus, que se ha introducido no hace mucho, pero hacen faltan vacunas para las otras causas de diarrea, aunque tambi¨¦n creo que estamos muy lejos. Ahora mismo no est¨¢ en la agenda de prioridades.

P. ?Y por qu¨¦ no se ha avanzado m¨¢s?

R. El problema es que es muy complejo. Las vacunas que tienen ¨¦xito son las que protegen frente a los virus, que son seres muy simples, con pocos ant¨ªgenos y poca complejidad, pero los par¨¢sitos, en comparaci¨®n, son seres monstruosos y de estructura muy variada y es muy dif¨ªcil conseguir una vacuna eficaz; en la malaria tienes el mejor ejemplo.

P. ?No hay otra manera de reducir la incidencia de las diarreas sin una vacuna?

R. ?C¨®mo desapareci¨® la malaria de Espa?a? Dotando a la poblaci¨®n de una buena vivienda, un buen saneamiento, buen alcantarillado y buenos hospitales. Pero en un entorno rural como el et¨ªope, donde pese a los esfuerzos realizados su nivel de desarrollo a¨²n es bajo, es muy dif¨ªcil. Aunque dar todo lo anterior ser¨ªa lo prioritario y lo m¨¢s eficaz, hablamos de 90 millones de habitantes. ?Qui¨¦n lo pagar¨¢? Ante una situaci¨®n as¨ª, lo que se buscan son intervenciones costo eficaces en salud, y lo m¨¢s costo eficaz que hay es una vacuna.