Psiquiatr¨ªa s¨ª, pero otra

En primer lugar, el libro no cuestiona la medicaci¨®n psiqui¨¢trica, sino su abuso, la manipulaci¨®n hecha en alianza de la industria con Asociaciones Psiqui¨¢tricas y lideres de opini¨®n, que ha permitido un uso iatrog¨¦nico de los psicof¨¢rmacos. Efectivamente, como se?ala Miguel Guti¨¦rrez, el Valium, las benzodiacepinas, han beneficiado a mucha gente y en diversas patolog¨ªas, pero su uso prolongado crea una gran dependencia con importantes efectos secundarios (entre otros, la p¨¦rdida de memoria). Los antidepresivos son ¨²tiles, todos los psiquiatras los utilizamos, pero no en los tiempos que se suelen recomendar, y no en malestares comunes de la vida, como son los duelos, ansiedad, tristeza, que patologizamos con su uso (?Es un criterio que al cabo de los tres meses un duelo es patol¨®gico, como puede verse en el DSM V?). Los neurol¨¦pticos han sido muy ¨²tiles en la atenci¨®n a la psicosis y, por tanto, en los procesos de desinstitucionalizaci¨®n. Pero no debemos confundir los procesos de reforma psiqui¨¢trica con el progreso de las neurociencias.

La reforma psiqui¨¢trica surge ante la situaci¨®n de desatenci¨®n a los enfermos mentales, ante una demanda ¨¦tica ¨Cla vulneraci¨®n de los derechos humanos en las instituciones mentales- y t¨¦cnica ¨Cla ineficacia de la psiquiatr¨ªa en la atenci¨®n a la cronicidad-. Dif¨ªcilmente se puede encontrar en el libro de Gerald Caplan (Principles of Preventive Psychiatry, 1964), el indiscutible mu?idor conceptual de la psiquiatr¨ªa comunitaria estadounidense, ni en la Ley que promueve Kennedy, basada en la lucha contra la exclusi¨®n y el maltrato de los enfermos mentales, como se hace en el art¨ªculo Psiquiatr¨ªa s¨ª, naturalmente (El Pa¨ªs, 14 de febrero de 2016) una explicitaci¨®n de la importancia de los psicof¨¢rmacos, obviamente porque aunque se tengan en cuenta, no son sino herramientas auxiliares muchas veces ¨²tiles, como pueden ser los an¨¢lisis cl¨ªnicos o las tomograf¨ªas, pero no son la esencia de la salud mental comunitaria.

En la psiquiatr¨ªa comunitaria hay precisamente una ruptura frente al reduccionismo de la psiquiatr¨ªa del cerebro, hay un planteamiento que ampl¨ªa la mirada a lo psicol¨®gico y a lo social. El s¨ªntoma del paciente es algo m¨¢s que ruido, provocado por una falla neurofisioqu¨ªmica, o la consecuencia de una vulnerabilidad gen¨¦tica. Tan importante es la herencia que uno recibe, como el barrio en el que nace, la familia, el entorno. La acci¨®n comunitaria implica un modelo de salud p¨²blica que trasciende la mera asistencia cl¨ªnica, centrada en el enfermo como asiento individual de patolog¨ªa para proyectarse en la comunidad, tratando de producir cambios positivos en sus instituciones: colegios, empresas, asociaciones ciudadanas y en la comunidad misma, a fin de modificar los factores que predisponen a la enfermedad y posibilitar m¨¢s bienestar, o al menos la informaci¨®n necesaria para una vida m¨¢s saludable. Un modelo que exige de nuevas actitudes, un compromiso social y ¨¦tico en el quehacer cotidiano de las profesiones sanitarias y, por supuesto, un compromiso social del Estado que permita una planificaci¨®n y ordenaci¨®n de los sistemas p¨²blicos que la posibiliten.

Hay un d¨®nde y hay un c¨®mo si queremos hablar de psiquiatr¨ªa comunitaria. Un d¨®nde que es obligatoriamente trabajar con la comunidad, no solo estar en ella o transitarla. Y un c¨®mo que supone no quedarse en la intervenci¨®n m¨¦dico/sanitaria individual, actuar con una visi¨®n plural del enfermar donde interact¨²an lo biol¨®gico y lo social, lo cultural y lo psicol¨®gico. Un modelo en el que la responsabilidad sanitaria es hacerse cargo del cuidado de la salud de toda la poblaci¨®n, de la demanda que acude y de la que no lo hace y pudiera necesitarlo. En la organizaci¨®n de los servicios se pasa del Servicio de Psiquiatr¨ªa a los Servicios de Salud Mental, lo que supone algo m¨¢s que un cambio de nombre: significa una nueva formulaci¨®n de las pol¨ªticas asistenciales y el paso del abordaje biom¨¦dico al abordaje biopsicosocial, con un mayor pluralidad y horizontalidad de los equipos.

Los psicof¨¢rmacos no son sino herramientas auxiliares muchas veces ¨²tiles, como pueden ser los an¨¢lisis cl¨ªnicos, pero no son la esencia de la salud mental comunitaria

Un s¨ªntoma-una enfermedad-un f¨¢rmaco

Un conocido psiquiatra de tendencia claramente biol¨®gica, ante la falta de especificidad de los psicof¨¢rmacos, reconoci¨®, en una mesa redonda hace unos a?os, que el uso de los f¨¢rmacos era como matar moscas a ca?onazos. Ning¨²n trastorno psiqui¨¢trico ha sido vinculado a una alteraci¨®n bioqu¨ªmica concreta. Ni la teor¨ªa de la dopamina en la esquizofrenia ni la serotonina asociada a la depresi¨®n. La psiquiatr¨ªa hoy hegem¨®nica intenta demostrar su cientificidad y, sobre todo su posici¨®n dominante, mediante la equiparaci¨®n de los trastornos mentales, del sufrimiento ps¨ªquico, con anomal¨ªas bioqu¨ªmicas del cerebro.

En la psiquiatr¨ªa comunitaria hay precisamente una ruptura frente al reduccionismo de la psiquiatr¨ªa del cerebro y un planteamiento que ampl¨ªa la mirada a lo psicol¨®gico y a lo social

Retrocede as¨ª a un modelo m¨¦dico antiguo de la medicina, el anatomo-infeccioso, como escribe Jos¨¦ Luis Tiz¨®n en el pr¨®logo a Hablando claro. Una introducci¨®n a los f¨¢rmacos psiqui¨¢tricos, de Joanna Moncrieff, profesora de psiquiatr¨ªa en el University College de Londres (Herder, 2013). Esta autora defiende que, como sucede con el alcohol, lo psicof¨¢rmacos crean un estado alterado en el cerebro, refutando la idea de que el f¨¢rmaco ejerce efectos terap¨¦uticos revirtiendo una anomal¨ªa biol¨®gica o enfermedad. Moncrieff defiende que, al contrario, lo que estos f¨¢rmacos hacen es sustituir el estado mental original por el estado inducido por el f¨¢rmaco, como otras drogas psicoactivas: el alcohol, la hero¨ªna, la coca¨ªna, el cannabis.

En el caso de los psicof¨¢rmacos, lo que sucede es que si la perturbaci¨®n sobre la que se act¨²a es muy severa, el estado anormal inducido por el f¨¢rmaco puede ser considerado preferible por el paciente o por las personas de su entorno, a pesar de los efectos secundarios a veces muy desagradables e incapacitantes. Joanna Moncrieff pone el ejemplo del alcohol en la fobia social. Un estado de suave intoxicaci¨®n puede ayudar a personas con ansiedad social, pero nadie sugiere que el alcohol act¨²e revertiendo un desequilibrio subyacente o corrigiendo un d¨¦ficit de alcohol en el cerebro. Los psicof¨¢rmacos, concluye, son simplemente drogas. Pueden convertir a una persona en m¨¢s r¨¢pida o m¨¢s lenta, m¨¢s euf¨®rica o disf¨®rica. Pero no vuelven feliz a una persona desgraciada o normal a una persona perturbada. Pueden ser ¨²tiles, si el paciente y el m¨¦dico as¨ª lo acuerdan, cuando alguien est¨¢ sufriendo mucho, pues entonces tal vez sea preferible estar en un estado deficitario emocional e intelectualmente inducido por el f¨¢rmaco. La cuesti¨®n entonces es cu¨¢nto tiempo y cu¨¢nto de inducido.

La cuesti¨®n es que los pacientes puedan sopesar y decidir sobre ello conociendo los efectos positivos y los indeseables a corto y a largo plazo. David Healy, profesor de psiquiatr¨ªa en Gales y autor de m¨¢s de una docena de libros sobre psiquiatr¨ªa y psicofarmacolog¨ªa, comentaba en una entrevista con Robert Whitaker que es necesario usar los f¨¢rmacos de un modo limitado y selectivo. ¡°Muchas personas que experimentan un brote de psicosis o una depresi¨®n profunda se pueden recuperar de una forma natural. El uso a largo plazo de psic¨®tropos est¨¢ asociado con un aumento de la cronicidad¡± (Anatom¨ªa de una epidemia, Capitan Swing).

La Asociaci¨®n Madrile?a de Salud Mental, perteneciente a la Asociaci¨®n Espa?ola de Neuropsiquiatr¨ªa- Profesionales de Salud Mental (AMSM-AEN), que es la asociaci¨®n m¨¢s antigua (se fund¨® en 1924) y con m¨¢s asociados existente hoy en Espa?a, public¨® un escrito en su p¨¢gina, donde avisa de la excesiva presencia de los laboratorios farmac¨¦uticos en la formaci¨®n de los profesionales, en la financiaci¨®n de las sociedades cient¨ªficas, asociaciones de familiares y de personas afectadas, y en la financiaci¨®n de campa?as antiestigma:

Creo que cualquiera que haya ejercido la psiquiatr¨ªa durante las ¨²ltimas d¨¦cadas estar¨ªa de acuerdo conmigo en que hasta mediados los a?os ochenta del pasado siglo se medicaba mucho menos, a dosis menores y durante menos tiempo

" ¡­el porcentaje del gasto de Salud Mental dedicado a los tratamientos farmacol¨®gicos no deja de crecer, tanto por el incremento de la poblaci¨®n diana, como por la sustituci¨®n de mol¨¦culas m¨¢s conocidas por novedades de dudosa innovaci¨®n m¨¢s caras o por la pr¨¢ctica de la polifarmacia. Conviene se?alar a este respecto que muchas personas diagnosticadas con trastornos mentales graves cobran una pensi¨®n no contributiva de alrededor de 350 euros al mes, gastando el Estado en ocasiones el doble o incluso el triple de esta cantidad en pagar medicamentos muy caros que no han demostrado beneficios suficientes para justificar su uso frente a otros mucho m¨¢s baratos y de efectos similares. ?Y si en lugar de gastarse ese dinero en medicinas esa persona obtuviera esa misma cantidad para poder tener un alojamiento digno y unas condiciones dignas de vida? ?Tiene sentido que haya mucha gente malviviendo con una m¨ªsera pensi¨®n mientras que el estado paga cientos de euros todos los meses para pagar sus f¨¢rmacos psiqui¨¢tricos? ?Ser¨ªa m¨¢s rentable contratar m¨¢s profesionales que pudieran tratar de manera diferente a los que acuden a Salud Mental con problemas graves? ?Patrocinar¨ªa una compa?¨ªa farmac¨¦utica un d¨ªa de la salud mental en el que se hicieran este tipo de reivindicaciones? (AMSM, 2015)".

En fin, lo que no dice el art¨ªculo Psiquiatr¨ªa s¨ª, naturalmente es que la investigaci¨®n que realiza Robert Whitaker en su libro Anatom¨ªa de una epidemia descubre de forma rigurosa las falsedades y trucos sobre los que se asientan muchos de los ensayos cl¨ªnicos realizados por la empresa farmac¨¦utica, como aval para que las agencias nacionales e internacionales acepten su uso. As¨ª como el apoyo conseguido a trav¨¦s de alianzas tanto con las asociaciones profesionales -fundamentalmente la Asociaci¨®n Psiqui¨¢trica Americana (APA)-, como de familiares y usuarios.

Por ¨²ltimo, estoy de acuerdo con que no es posible atribuir solo la responsabilidad de estos medicamentos, y sobre todo su mal uso, al aumento espectacular de las enfermedades mentales en los ¨²ltimos 60 a?os. De lo que no hay duda es que la sobremedicaci¨®n, ha ayudado a esta epidemia, como lo demuestra el aumento de las depresiones para toda la vida y, de forma innegable, el TDAH, que est¨¢ convirtiendo en caso m¨¦dico a la infancia despistada, inquieta, rebelde o so?adora. Creo que cualquiera que haya ejercido la psiquiatr¨ªa durante las ¨²ltimas d¨¦cadas estar¨ªa de acuerdo conmigo en que hasta mediados los a?os ochenta del pasado siglo se medicaba mucho menos, a dosis menores y durante menos tiempo. Claro que entonces tanto los neurol¨¦pticos (los mal llamados ahora antipsic¨®ticos) y los antidepresivos eran muy baratos, y los congresos, los libros y las comidas, los pag¨¢bamos cada uno, desde los a?os de formaci¨®n a los de adjunto.

Manuel Desviat. Psiquiatra. Ha sido presidente de la Asociaci¨®n Espa?ola de Neuropsiquiatr¨ªa y asesor temporal de la OPS/OMS.