Enfermeras multirresistentes para enfermos olvidados
La adherencia al tratamiento es clave para curar la tuberculosis. En la India rural, un ej¨¦rcito de trabajadoras sanitarias va casa por casa para asegurarse de que los pacientes toman su medicaci¨®n
Gundamma tiene 23 a?os y Venkatesh, 43. No son marido y mujer, ni padre e hija, ni amigos, ni primos. Pero algo les une: ella le salva la vida todos los d¨ªas. La mujer es enfermera y su misi¨®n es procurar que Venkatesh, que perdi¨® la salud un a?o atr¨¢s, se tome la medicaci¨®n correctamente, que no se salte dosis ni horarios, que no la abandone antes de tiempo. Para lograrlo, Gundamma visita casa por casa a ¨¦ste y al resto de pacientes de su pueblo, Htipalli, escondido en el ¨¢rido Estado indio de Andhra Pradesh. Su labor es invisible para muchos, pero es de gran importancia porque la afecci¨®n de la que estamos hablando es la tuberculosis, que ya supera al sida como la enfermedad infecciosa m¨¢s mortal. La padecieron 9,6 millones de personas en el mundo en 2014, de las que un mill¨®n y medio murieron. India es el pa¨ªs con mayor incidencia con 2,2 millones de afectados.
La tuberculosis est¨¢ causada por un bacilo llamado Mycobacterium tuberculosis que suele afectar a los pulmones y que se transmite a trav¨¦s del aire: basta con que un enfermo tosa, escupa o estornude para expulsar estas bacterias e infectar a otro individuo cercano que las inhale. Pero es una enfermedad enga?osa y silenciosa, pues estar contagiado no significa que se est¨¦ enfermo: la Organizaci¨®n Mundial de la Salud calcula que un tercio de la poblaci¨®n mundial tiene tuberculosis latente, es decir: est¨¢n infectadas pero ni han enfermado ni pueden transmitirla a otras sanas. "La bacteria est¨¢ dormida en tu cuerpo y espera a que tengas un problema de salud o una bajada de defensas para reactivarse", aclara Gerardo Ur¨ªa, jefe de la unidad de enfermedades infecciosas del hospital de Bathalapalli, en Anantapur, tambi¨¦n en Andhra Pradesh. Este centro sanitario diagnostica unos 5.000 casos anuales y depende de la Fundaci¨®n Vicente Ferrer (FVF), una organizaci¨®n espa?ola que lleva 40 a?os en este estado luchando por erradicar la pobreza.
Los primeros s¨ªntomas llegan cuando la tuberculosis se reactiva: tos, fiebre alta, p¨¦rdida de peso, sudores... Es entonces cuando se puede contagiar. India es el caldo de cultivo perfecto para la propagaci¨®n del llamado mal de los pobres porque a¨²na factores que lo hacen posible: por una parte, la superpoblaci¨®n de un pa¨ªs con 1.200 millones de habitantes. "Hay mucha gente que vive hacinada y, como se transmite muy bien en espacios cerrados, si un miembro de una familia enferma es muy posible que contagie al resto", sostiene Ur¨ªa. "Por este motivo se calcula que el 50% de los indios est¨¢n infectados". El otro factor es la malnutrici¨®n, que afecta a 194 millones de personas seg¨²n M¨¦dicos sin Fronteras. "?sta y otras enfermedades como la diabetes o el VIH debilitan las defensas. Por la superpoblaci¨®n se contagia y por la desnutrici¨®n se desarrolla", sentencia Ur¨ªa. Sirappa, director del Sector de Salud de la FVF a?ade que si el paciente no recibe tratamiento, la enfermedad se multiplica anualmente a un ritmo de 15 personas por cada nuevo infectado.
Pese a todo, la tuberculosis es curable. Su erradicaci¨®n es una meta prioritaria en todo el mundo que se contempl¨® en los Objetivos de Desarrollo del Milenio y ahora lo est¨¢ en los Objetivos de Desarrollo Sostenible, la agenda global que marca las pol¨ªticas de desarrollo de todos los pa¨ªses entre 2015 y 2030 y que planea acabar con ella para esa fecha. Desde el a?o 2000 se han salvado 43 millones de vidas gracias al diagn¨®stico y tratamiento adecuado, e India redujo a la mitad su prevalencia y mortalidad entre 1990 y 2015, tal y como refleja el Informe Anual de Tuberculosis del Gobierno, pero a¨²n no ha ganado la guerra a la enfermedad, una que se libra a diario en an¨®nimas batallas en aldeas como Htipalli.
Gundamma ha visitado hoy a Venkatesh, a Thimmapa y a Iranna en una caseta desvencijada y con desconchones en las paredes que sirve de centro social. Los tres siguen el tratamiento. Hoy ella lleva el control. Sabe que Iranna se encuentra mejor tras cuatro meses obedeciendo sus indicaciones pero que, con 41 kilos de peso, a¨²n est¨¢ muy d¨¦bil para trabajar. Sabe que Thimmappa, de 65 a?os, toma siete p¨ªldoras cada 48 horas desde hace 25 d¨ªas y que le quedan cuatro meses hasta la primera revisi¨®n. Y que Venkatesh, de 45 a?os, debe tomar un arsenal de medicamentos porque no se cur¨® tras la primera tanda de seis meses. El hombre vac¨ªa el contenido de una bolsa en el suelo de la caseta: pastillas, inyecciones, ampollas... La sanitaria se dobla gr¨¢cilmente por la cintura hasta casi tocar el suelo con las manos y repasa la cantidad que le queda de cada uno. "Tiene tuberculosis extrapulmonar", aclara. Venkatesh asegura que sabe c¨®mo no contagiar a los dem¨¢s. "Nos han ense?ado a taparnos la boca con un pa?o cuando hablamos", explica. Y, efectivamente, se cubre con cuidado.
India redujo a la mitad su prevalencia y mortalidad entre 1990 y 2015 pero a¨²n tiene 2,2 millones de casos
La aparente sencilla labor de esta enfermera es una de las patas del sistema que recomienda la OMS y que el Gobierno indio suscribi¨® hace diez a?os: la Terapia Directamente Observada (DOTS por sus siglas en ingl¨¦s). Es personal capacitado por el Gobierno o por organizaciones de cooperaci¨®n al desarrollo seg¨²n las recomendaciones de la OMS que se encarga de hacer un seguimiento personalizado de cada caso en las zonas rurales. Ellas son las personas que observan, o lo que es lo mismo, las que se hacen responsables de que el paciente tome la medicaci¨®n cada vez que le toca. "Es una forma de asegurar que el enfermo no olvide la dosis y de compartir si tiene efectos secundarios, dar un poco de apoyo psicol¨®gico... Puede ser alguien de la misma casa o un trabajador sanitario del Gobierno", detalla Ur¨ªa.
Para superar cualquier enfermedad, la adherencia al tratamiento es fundamental pero, en la tuberculosis, lo es todav¨ªa m¨¢s si cabe. Si se abandona antes de tiempo o no se sigue correctamente, la bacteria se puede volver resistente a la medicaci¨®n. Pero seguirlo no es f¨¢cil: son muchas pastillas que no siempre est¨¢n al alcance de todos en pa¨ªses en desarrollo, no hay una concienciaci¨®n sobre su importancia y los efectos secundarios son desagradables. "Se sufren v¨®mitos y malestar g¨¢strico asociado a problemas de h¨ªgado entre otros", explica Ur¨ªa.
"Al principio, los pacientes recib¨ªan las pastillas pero dejaban de tomarlas cuando se encontraban mejor y as¨ª nunca se curaban", relata Gundamma, que trabaja para el Gobierno dentro de su Plan Nacional de Control de la Tuberculosis (Rntcp por sus siglas en ingl¨¦s), financiado en 2015 con 261 millones de d¨®lares, el mayor en los ¨²ltimos cinco a?os. Para el doctor Ur¨ªa no se da una educaci¨®n suficiente para que la poblaci¨®n entienda que se debe seguir con la medicaci¨®n incluso cuando uno empieza a sentirse bien. "Por eso es importante que haya cerca un sanitario que les explique las consecuencias", dice. Cuando el enfermo vive solo, es anciano o tiene alguna discapacidad o alcoholismo ¡ª"que hace que las vidas sean m¨¢s desorganizadas", advierte el doctor¡ª, la adherencia se complica.
Otro de los problemas que encuentran estos pacientes es que, aunque tengan ¨¢nimo para seguir el tratamiento, no pueden porque no siempre se les dispensa. El suministro depende del Gobierno, que lo hace llegar a los centros de salud diseminados por todo el pa¨ªs. "El programa DOT est¨¢ funcionando, pero el problema es que no hay t¨¦cnicos ni farmac¨¦uticos cuando los pacientes van a por las dosis as¨ª que se vuelven a casa con las manos vac¨ªas", sostiene Sirappa.
Casi el 50% de los casos de resistencia al f¨¢rmaco se da en India a consecuencia, sobre todo, del abandono de la medicaci¨®n, seg¨²n hace constar la FVF. "En los lugares donde trabajamos con las sanitarias tenemos al 90% de los enfermos controlados, pero eso supone solo un 20% de la poblaci¨®n del Estado. Del otro 80% no tenemos ning¨²n control", afirma Sirappa. La Fundaci¨®n tambi¨¦n capacita a estas mujeres desde sus oficinas en el distrito de Madakasira. En 2015 se graduaron dos promociones de 50 alumnas cada una y este a?o ya han formado a otra tanda. La formaci¨®n dura dos meses: uno de teor¨ªa y otro de pr¨¢ctica y despu¨¦s reciben cursos de actualizaci¨®n cada seis meses sobre temas sanitarios nuevos o para reforzar los conocimientos ya adquiridos. Una vez al mes, las trabajadoras sanitarias de la comunidad se re¨²nen con los trabajadores de la FVF para poner en com¨²n su trabajo.
La peor tuberculosis
El mayor problema que conlleva no seguir la medicaci¨®n es que la tuberculosis mute y se convierta en multirresistente. Para curarla ya no sirve el tratamiento inicial por lo que se debe suministrar otra medicaci¨®n compuesta de un c¨®ctel todav¨ªa m¨¢s t¨®xico de drogas. Y cuando esta tambi¨¦n falla, deriva en la? extremadamente resistente, de la que solo un 30% se cura. En todo el mundo hay unas 480.000 personas infectadas por ella y en India son 71.000 seg¨²n el Gobierno, pero aumenta peligrosamente: "En Bombay el 40% de los casos son multirresistentes", advierte Ur¨ªa.?
Quienes luchan contra la variedad extremadamente resistente tendr¨¢n que medicarse durante dos a?os con al menos siete f¨¢rmacos diferentes, aunque esto est¨¢ cerca de mejorar: el pasado 13 de mayo, la OMS aconsej¨® algo que ya se hab¨ªa adelantado hace unos meses: que se comience a proporcionar reg¨ªmenes de tratamiento m¨¢s cortos a estos pacientes. Estas recomendaciones llegar tras conocerse los resultados positivos de una serie de estudios: han concluido que los tratamientos cortos, de hasta nueve meses, permiten al paciente seguir con mayor facilidad su ritmo de vida y son m¨¢s f¨¢ciles de tolerar, lo cual ayuda a que menos personas lo abandonen.
En esa batalla se encuentra Sailffla, de 19 a?os e ingresada en el hospital de Bathalapalli. Tuvo mala suerte. Estudiante de ingenier¨ªa de una familia de clase media, nadie en su entorno m¨¢s cercano ha sufrido esta enfermedad jam¨¢s, pero ella se contagi¨® de la peor variedad de la misma, no sabe cu¨¢ndo ni d¨®nde. "Quiz¨¢ en un autob¨²s de camino a clase", sospecha. Est¨¢ a punto de empezar otro tratamiento que le provocar¨¢ efectos secundarios como fuertes dolores y posibles brotes psic¨®ticos, sordera o par¨¢lisis de las extremidades, algunos reversibles y otros no.? Pero ella dice no sentir miedo ni necesitar una enfermera. "No tengo problema en tomar toda la medicaci¨®n aunque me cueste. Quiero curarme cuanto antes".
El hospital de Bathalapalli, de la Fundaci¨®n Vicente Ferrer, diagnostica unos 5.000 casos anuales
El diagn¨®stico temprano es la otra herramienta esencial para prevenir la tuberculosis, pero el problema es que es muy dif¨ªcil detectarla, ya que al principio los s¨ªntomas son leves y los enfermos no les dan importancia. En la mayor¨ªa de los pa¨ªses en v¨ªas de desarrollo se sigue utilizando desde 1885 la tinci¨®n de Ziehl Neelsen, que analiza esputos en el laboratorio y no puede detectar si existen resistencias. En algunos laboratorios se hace el cultivo, pero el problema es que los resultados tardan entre seis semanas y tres meses. "Hay otros m¨¦todos m¨¢s r¨¢pidos pero hacen falta laboratorios sofisticados que aqu¨ª no existen; en Andhra Pradesh hay 40 millones de habitantes y s¨®lo uno de estos laboratorios", ejemplifica Ur¨ªa.
En el mismo centro, pero en otro pabell¨®n, descansan Ramidha y Chandravathi, que sufren las consecuencias de no haber sido diagnosticadas y tratadas a tiempo. A Ramidhja, de 30 a?os, la confundieron m¨¦dicos privados en los que gast¨® todos sus ahorros. "Pas¨¦ por 20 o 30 doctores antes de venir aqu¨ª, por miedo". En Bathalapalli encontraron que no padec¨ªa VIH ni c¨¢ncer, como le hab¨ªan dicho antes, pero por el camino su familia se ha gastado todos los ahorros: 30.000 rupias (unos 400 euros).
Unas camas m¨¢s alejada reposa Chandravathi, de 35 a?os, a quien acompa?a su madre. No se mueve ni pronuncia palabra: su tuberculosis men¨ªngea le ha da?ado parte del cerebro e inmovilizado las piernas. "Volver¨¢ a caminar, pero no como antes", lamenta el doctor Ur¨ªa. Lleva diez d¨ªas ingresada, es viuda y ha sido rechazada por su familia porque tambi¨¦n es seropositiva. Fue diagnosticada de VIH hace tres a?os, pero no tom¨® antirretrovirales. Con las defensas bajas, la bacteria de la tuberculosis no tuvo problema para instalarse en su fam¨¦lico cuerpo, que hoy no supera los 25 kilos. Su futuro es incierto pues la tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el VIH: en 2015, provoc¨® una de cada tres defunciones en este grupo. "Lleg¨® inconsciente y no pod¨ªa comer ni beber. Ahora es como una anciana y necesitar¨¢ que la cuiden siempre", murmura su madre. Es la cara m¨¢s dolorosa de la tuberculosis. Una cara que? doctores como Ur¨ªa o Sirappa y enfermeras como Gundamma quieren destruir a toda costa. La guerra est¨¢ lejos de acabar.
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