C¨®mo ¡®resetear¡¯ el sistema inmune para curar una enfermedad

A los 12 a?os y por motivos desconocidos, el sistema inmunol¨®gico de Javier Casado empez¨® a atacar las paredes celulares de sus intestinos como si se trataran de bacterias o virus extra?os. Los m¨¦dicos le diagnosticaron la enfermedad autoinmune de Crohn, y empez¨® un calvario de inflamaciones, diarreas, cansancio constante y cirug¨ªas, que durar¨ªa 15 a?os hasta que un tratamiento experimental en el Hospital Cl¨ªnic de Barcelona logr¨® la haza?a m¨¦dica de resetear su sistema inmunol¨®gico.

¡°Los s¨ªntomas de la enfermedad de Crohn pueden ser leves o severos¡±, explica la doctora Elena Ricart, quien dirigi¨® la intervenci¨®n de Javier y de otros 30 pacientes que participaron en el estudio, ¡°pero cuando empiezan en edad pedi¨¢trica, la enfermedad suele ser muy agresiva¡±. Fue el caso de Javier.

A los 15 a?os Javier ya hab¨ªa recibido una colostom¨ªa -perforaci¨®n del abdomen para conectar el intestino grueso a una bolsa externa por donde evacuar las heces-, y su pubertad se ve¨ªa alterada por la cortisona con que se intentaba reducir la actividad de su sistema inmune. ¡°No ten¨ªa una adolescencia normal. Te acostumbras a ir 15 veces al d¨ªa al ba?o, pero te sientes agotado, te a¨ªslas. Pas¨¦ cuatro a?os donde parec¨ªa que avanzaba relativamente bien, pero entonces, a los 24 a?os, lleg¨® lo peor¡±, recuerda con voz tenue Javier.

Los m¨¦dicos que en esos momentos hac¨ªan su seguimiento le comunicaron que la enfermedad se estaba desarrollando muy r¨¢pido, estaba en una situaci¨®n cr¨ªtica, y que le tendr¨ªan que ¡°extirpar el colon, llevar bolsa de por vida, y rezar para que la enfermedad no se extendiera a otros ¨®rganos¡±, apunta Javier. ¡°Me negu¨¦ en rotundo. Estaba desesperado. No quer¨ªa llevar una vida as¨ª. Y entonces me dijeron que en el Hospital Cl¨ªnic estaban haciendo un tratamiento experimental, muy arriesgado, pero que estaba funcionando bien con otros pacientes. Sent¨ª que no ten¨ªa alternativa.¡±

Luchar contra tu propio ej¨¦rcito de defensa

Las enfermedades de origen autoinmune como la artritis reumatoide, esclerosis m¨²ltiple, psoriasis o Crohn se originan por un desafortunado error del sistema inmunol¨®gico. Sin causa del todo bien conocida, los linfocitos que vigilan ante la llegada de invasores externos confunden como extra?a alguna mol¨¦cula de una c¨¦lula propia del organismo, y activan una respuesta inmunol¨®gica contra ella. Como ocurre con las vacunas, se crean unos linfocitos de memoria especialmente dise?ados para atacar esas c¨¦lulas, quedando latentes por el flujo sangu¨ªneo y produciendo peri¨®dicamente brotes que lesionan el tejido afectado.

No ten¨ªa una adolescencia normal. Te acostumbras a ir 15 veces al d¨ªa al ba?o, pero te sientes agotado, te a¨ªslas

El tratamiento que estaba desarrollando el equipo de la doctora Elena Ricart era conceptualmente sencillo: primero obtener c¨¦lulas madre hematopoy¨¦ticas de la m¨¦dula del paciente, despu¨¦s destruir por completo su sistema inmunol¨®gico mediante quimioterapia como se hace en casos de leucemia y, a continuaci¨®n, trasplantar las c¨¦lulas madre para regenerar un nuevo sistema inmune sin la memoria del viejo, esperando que no ataque al organismo.

Cuando le plantearon la posibilidad a Javier, no lo dud¨® un instante. ¡°En ese momento estaba muy desesperado. Era consciente de los riesgos, pero lo asum¨ª¡±. A los 10 d¨ªas del trasplante la sangre de Javier ya ten¨ªa un nivel normal de linfocitos, plaquetas y otras c¨¦lulas inmunol¨®gicas, pero sin memoria. Tuvo que vacunarse de nuevo, y de hecho durante este estado de gran susceptibilidad sufri¨® una grave infecci¨®n que, cuando la cita, genera una tensa mirada entre Javier y la doctora Ricart. No en vano, la doctora incide en que ¡°es un tratamiento peligroso que s¨®lo est¨¢ justificado en casos muy delicados¡±, y explica afligida que una de las 30 pacientes tratadas sufri¨® una infecci¨®n muy severa estando inmunosuprimida y falleci¨® a pesar de todos los esfuerzos por salvar su vida.

Sentada a la izquierda de Javier en una sala de reuniones, la investigadora del Idibaps Azucena Salas apunta que ¡°el gran reto cient¨ªfico es averiguar por qu¨¦ algunos pacientes responden bien y otros no tanto, saber de antemano quienes se van a beneficiar, y lograr una terapia igual de eficiente pero m¨¢s dirigida y menos agresiva¡±. Salas investiga los mecanismos moleculares involucrados en el proceso de reconfiguraci¨®n inmunol¨®gica, y bajo el paradigma de la medicina de precisi¨®n, utiliza herramientas de big data para analizar los millones de datos gen¨¦ticos, cl¨ªnicos y de microbiota de los pacientes que participan en el ensayo cl¨ªnico. ¡°Lo que hacemos ahora en casos como el de Javier es lanzar una bomba at¨®mica que destruye todo el sistema inmune. Nuestro objetivo final es lanzar misiles dirigidos que eliminen s¨®lo lo que nos interesa¡±, explica.

La misma metodolog¨ªa se est¨¢ aplicando con otras enfermedades autoinmunes, como la esclerosis m¨²ltiple

Seg¨²n los resultados que prev¨¦n publicar durante este a?o, un a?o despu¨¦s del tratamiento el Crohn hab¨ªa remitido sin ayuda de f¨¢rmacos en el 90% de pacientes. Poco a poco algunos volv¨ªan a tener s¨ªntomas, pero mucho m¨¢s leves que antes de la intervenci¨®n. Y en el 25% de ellos ¨Cincluido Javier- a los 4 a?os y medio la enfermedad hab¨ªa desaparecido por completo. Ahora Javier hace vida normal y con una sonrisa y agradecimientos a m¨¦dicos e investigadores cuenta que est¨¢ "muy feliz. Tengo energ¨ªa e ilusi¨®n de nuevo, y ganas de hacer cosas que antes eran imposibles. Es otro mundo¡±.

Ensayos en esclerosis m¨²ltiple

La estrategia de inmunosupresi¨®n completa por quimioterapia seguida de trasplante de c¨¦lulas madre hematopoy¨¦ticas est¨¢ empezando a aplicarse en otras patolog¨ªas como la esclerosis m¨²ltiple, mostrando tambi¨¦n alta eficacia pero grandes riesgos.

El pasado 9 de junio la revista The Lancet public¨® un estudio con 24 pacientes de esclerosis m¨²ltiple mostrando que a los tres a?os de la intervenci¨®n y sin consumo de f¨¢rmacos, el 70% de participantes quedaron libres de brotes y con signos claros de recuperaci¨®n en esc¨¢neres cerebrales. Su nuevo sistema inmune hab¨ªa dejado de atacar a sus neuronas.

El tratamiento es muy agresivo y se est¨¢ investigando para hacerlo menos peligroso

En febrero de 2015 la revista JAMA Neurology public¨® otro ensayo cl¨ªnico con resultados similares: a los 3 a?os y sin f¨¢rmacos el 78% de los pacientes no hab¨ªan sufrido ning¨²n s¨ªntoma de la enfermedad. El director del estudio, Richard Nash, defiende los buenos resultados y respecto a las posibilidades terap¨¦uticas apunta que hace tres a?os los neur¨®logos eran esc¨¦pticos, "pero ahora, al ver los resultados, est¨¢n mucho m¨¢s convencidos¡±.

De nuevo, el factor m¨¢s problem¨¢tico es la seguridad, pues uno de los pacientes en el ensayo de The Lancet falleci¨® por efectos adversos de la quimioterapia.

Pablo Villoslada, experto en nuevas terapias frente a la esclerosis m¨²ltiple del Hospital Cl¨ªnic de Barcelona, opina que ¡°estos estudios confirman que el tratamiento es muy eficiente, que en muchos casos la esclerosis m¨²ltiple queda parada, e incluso que en algunos se observan claras mejoras neurol¨®gicas. Son resultados muy s¨®lidos. Pero no debemos olvidar que es un tratamiento arriesgado¡±. Villoslada explica que en el Cl¨ªnic tambi¨¦n han aplicado con ¨¦xito la quimioterapia inmunosupresora en unos 10 pacientes de esclerosis m¨²ltiple, pero recalca que s¨®lo ser¨ªa recomendable en casos muy concretos donde otras alternativas terap¨¦uticas no funcionan, y que lo m¨¢s delicado es decidir el momento de la intervenci¨®n: ¡°Si se espera a que la enfermedad est¨¦ avanzada es muy tarde porque el da?o neuronal ya ha ocurrido. Pero realizar un procedimiento tan peligroso cuando un paciente es joven y est¨¢ relativamente bien controlado, es una decisi¨®n muy dif¨ªcil¡±. La medicina no es una ciencia exacta.

De vuelta a la sala del Idibaps Javier Casado muestra su mejor humor y estado de salud: ¡°He engordado un mont¨®n. Antes con el Crohn estaba muy delgado, pero cuando me cur¨¦ y empec¨¦ a poder comer de todo, no me pude controlar¡±. Ricart sonr¨ªe: ¡°Les ocurre a m¨¢s pacientes. A una le estamos pidiendo que empiece dieta pero no nos hace caso¡±. Azucena Salas incide en el equilibrio entre esperanzas y riesgos: ¡°Ver con tus propios ojos casos de recuperaci¨®n completa como el de Javier es ilusionante. Los datos confirman que podemos resetear el sistema inmunol¨®gico de pacientes con enfermedades autoinmunes, lo cual es muy esperanzador. Pero advertirles de que hay riesgo de muerte es muy duro, y s¨®lo merece la pena en casos muy concretos en que sepamos que la terapia va a funcionar. Debemos seguir investigando¡±.