Por qu¨¦ estar triste no es estar deprimido

La depresi¨®n no es pasar una mala racha, ni estar frustrado ni sentir mucha rabia o tristeza ante las indudables injusticias del mundo. La depresi¨®n es una enfermedad cr¨®nica y recurrente que afecta a entre el 8% y el 12 % de la poblaci¨®n y representa una principal causa de discapacidad (la primera, seg¨²n las previsiones de la OMS para 2030).

En la fase aguda, el paciente deprimido se siente desproporcionadamente triste, deca¨ªdo, sin fuerzas ni ganas de llevar a cabo actividad alguna, inseguro e inundado de pensamientos desastrosos sobre s¨ª mismo, el pasado y el futuro. El sujeto se siente atrapado en la desesperanza y con una pobre consideraci¨®n de s¨ª mismo, asediado por sentimientos de culpa e inutilidad. Suele considerar que es una carga para los dem¨¢s, alguien sin remedio ni opciones para avanzar o mejorar. El escritor William Styron, gran enfermo depresivo, lo describi¨® como ¡°una gris llovizna de horror¡±. La persona comprueba con perplejidad que su mente no funciona con la agilidad ni precisi¨®n de antes, tiene bloqueos, despistes, incapacidad para tomar decisiones o planificar tareas sencillas.

En general, su vida instintiva -aquello que normalmente le hace sentirse vivo- se apaga. En la gran mayor¨ªa de casos, pierde apetito y sufre anhedonia, es decir, incapacidad para obtener placer de la vida. La persona, aunque cansada y con poca energ¨ªa, nota parad¨®jicamente dificultades para dormir: sufre penalidades para conciliar o mantener el sue?o, y deambula por la noche, esperando con inquietud y zozobra la llegada del nuevo d¨ªa. El paciente depresivo reh¨²ye el contacto social, porque cualquier intercambio humano le resulta fatigoso y est¨¦ril, y cualquier tarea o responsabilidad se convierte en inmensa y definitivamente excesiva. Desde esa inseguridad b¨¢sica, el mundo se vuelve amenazante, hostil, intratable, evitable a ser posible.

La persona experimenta con perplejidad que su mente no funciona con agilidad ni precisi¨®n, tiene bloqueos, despistes, incapacidad para tomar decisiones o planificar tareas. En general, su vida instintiva -aquello que normalmente le hace sentirse vivo- se apaga

Por tanto, la depresi¨®n no es una mera expresi¨®n intensa de emociones negativas (tristeza, miedo, rabia, congoja, desaliento¡­) sino un declinar estable de la biolog¨ªa que hace al ser humano sentirse vivo: el tono, la fuerza vital, el humor, el instinto. Multitud de estudios de neuroimagen apuntan hacia la existencia de una alteraci¨®n b¨¢sica de la regulaci¨®n del ¨¢nimo: reducci¨®n del volumen del hipocampo, hiper-activaci¨®n de la am¨ªgdala ante est¨ªmulos negativos, atenuaci¨®n del circuito de recompensa de la corteza prefrontal, estriado y n¨²cleo accumbens¡­ Muy profunda debe ser esta alteraci¨®n neurobiol¨®gica para generar ese ¡°hundimiento energ¨¦tico¡± que relatan los pacientes, o, en mejores palabras, Sylvia Plath: ¡°Incapaz de escribir una letra. Dioses amenazantes. Me siento exiliada en una estrella fr¨ªa, incapaz de sentir nada, excepto un irremediable entumecimiento horrible¡± (Diarios, 1957).

Sin embargo, sigue existiendo una percepci¨®n de la depresi¨®n en la sociedad como una mera reacci¨®n emocional a acontecimientos adversos. En una encuesta llevada a cabo por nuestro grupo, en colaboraci¨®n con la empresa Ipsos, preguntamos a 1.700 personas de todo el territorio nacional, representativas seg¨²n edad, g¨¦nero y actividad laboral, acerca de las causas de la depresi¨®n. El 53 % respondi¨® espont¨¢neamente que ¡°los acontecimientos adversos de la vida¡±, mientras que s¨®lo el 6 % hizo alusi¨®n a factores biol¨®gicos o gen¨¦ticos. El resto de la encuesta es coherente con esta visi¨®n ¡°reactiva¡± y m¨¢s leve de la depresi¨®n: la mayor¨ªa de los encuestados tratar¨ªa de ayudar al paciente deprimido anim¨¢ndole a ¡°que haga actividades¡± (90 %), ¡°que piense en positivo¡± (87 %) o ¡°que ponga de su parte¡± (76 %). Los encuestados creen en su mayor¨ªa que el psic¨®logo es el profesional m¨¢s indicado para tratar el trastorno, por encima del m¨¦dico de familia o el psiquiatra. El 50 % considera que la depresi¨®n se puede fingir y el 14 % cree que en realidad no es una enfermedad. Estos resultados muestran que existe una banalizaci¨®n general del t¨¦rmino depresi¨®n, lo cual tiene efectos nefastos en el abordaje de esta enfermedad: al mismo tiempo que minimiza el sufrimiento del aut¨¦ntico enfermo depresivo, asciende a categor¨ªa de enfermedad el malestar psicol¨®gico, la frustraci¨®n, la desaz¨®n y la infelicidad.

El efecto m¨¢s inmediato de este malentendido es el colapso de los centros de salud mental, que inicialmente fueron dise?ados para atender de forma integral y continuada los trastornos mentales graves (como la esquizofrenia, el trastorno bipolar, el trastorno obsesivo-compulsivo o la depresi¨®n mayor) y ahora se reorganizan a la fuerza para atender un aluvi¨®n de demandas emocionales camufladas de ¡°depresi¨®n¡±. Por poner un ejemplo, es un hecho cotidiano en Espa?a que un trabajador que se siente maltratado en sus condiciones laborales -y experimenta indignaci¨®n, rabia, inquina y hasta desesperaci¨®n por ello- no acude a quejarse a un abogado o a un sindicato, como ser¨ªa natural, sino a una consulta de psiquiatr¨ªa, donde el profesional trata de absorber este sufrimiento con terapia de apoyo, proponiendo t¨¦cnicas de afrontamiento y¡­ prescribiendo medicaci¨®n (porque, efectivamente, con un antidepresivo mejorar¨¢ mucho su respuesta al estr¨¦s y le acabar¨¢ afectando todo menos).

As¨ª, en los ¨²ltimos 15 a?os se ha multiplicado la prescripci¨®n de antidepresivos en un 200 %. Otras personas acuden a la consulta psicol¨®gica y reciben altas dosis de psicolog¨ªa positiva, que ayudan a reconsiderar y reinterpretar la situaci¨®n adversa (ya dijo Ep¨ªcteto que lo importante no era la realidad sino la interpretaci¨®n que tenemos de ella¡­). El modelo cl¨ªnico ha demostrado ser muy ¨²til para explicar los trastornos mentales graves, pero no parece eficaz para explicar y dar sentido al sufrimiento inherente a la vida humana. En realidad, en unas d¨¦cadas hemos pasado de santificar el sufrimiento (¡°cargar con la Cruz de Cristo¡±) a tratar de suprimirlo con psicof¨¢rmacos o terapia cognitiva. Un reto nuevo de nuestra sociedad es abordar este ¡°malestar medicalizado¡± de forma m¨¢s humana, constructiva, transformadora, con mayor ¨¦nfasis en las redes de apoyo y los recursos potenciales del sujeto, aceptando el valor de las emociones negativas para la adaptaci¨®n al medio y la supervivencia. ?D¨®nde hacerlo? Una opci¨®n ser¨ªa en Atenci¨®n Primaria, pero mientras los m¨¦dicos de familia sigan disponiendo de 4-5 minutos por paciente, dif¨ªcilmente ser¨¢ posible. Hay iniciativas prometedoras que apuestan por incluir psic¨®logos grupales de cabecera en los Centros de Salud, ofrecer m¨¢s tiempo y m¨¢s formaci¨®n en Salud Mental a enfermeros y m¨¦dicos, o crear la figura del psiquiatra consultor, que asesora, orienta o supervisa los casos, sin necesidad de derivarlos a Atenci¨®n Especializada.

La depresi¨®n no es una mera expresi¨®n intensa de emociones negativas (tristeza, miedo, rabia, congoja, desaliento¡­) sino un declinar estable de la biolog¨ªa que hace al ser humano sentirse vivo: el tono, la fuerza vital, el humor, el instinto

La descongesti¨®n de pacientes con cuadros reactivos o adaptativos de la Red de Atenci¨®n en Salud Mental nos dar¨ªa una oportunidad de oro para el salto de calidad asistencial que todav¨ªa nos falta. Aunque en los a?os 80 la Reforma Psiqui¨¢trica supuso un avance hist¨®rico en la humanizaci¨®n del tratamiento de los trastornos mentales, y aunque en los ¨²ltimos a?os (hasta la crisis) se ha desarrollado una aceptable red de atenci¨®n psiqui¨¢trica socio-comunitaria, tenemos, a¨²n, asignaturas pendientes:

1. Homogeneizar la calidad de atenci¨®n a los trastornos mentales en todo el territorio nacional. Hoy en d¨ªa, hay diferencias clamorosas entre CC.AA. en la ratio profesional / paciente, en la accesibilidad a recursos de rehabilitaci¨®n psicosocial y en el funcionamiento de programas de continuidad de cuidados.

2. Mejorar la atenci¨®n de los trastornos mentales graves desde su inicio, que suele ocurrir en la adolescencia. Para ello es necesaria la implementaci¨®n de Programas de Intervenci¨®n Temprana en Psicosis, que incluyan un abordaje preventivo dirigido a las poblaciones en alto riesgo. En esta l¨ªnea, debe por fin desbloquearse la creaci¨®n de la especialidad de Psiquiatr¨ªa de Ni?os y Adolescentes.

3. Desarrollar Programas de Atenci¨®n espec¨ªfica a patolog¨ªa concretas, como el trastorno bipolar, la psicosis refractaria, los trastornos de la alimentaci¨®n o los trastornos de personalidad. La sub-especializaci¨®n de los profesionales, como en otras especialidades, mejora la competencia de los cl¨ªnicos, permite la actualizaci¨®n de los conocimientos y la investigaci¨®n, y ofrece a los pacientes, en general, una mejor atenci¨®n..

Hacer una apuesta pol¨ªtica decidida por la atenci¨®n a las personas con trastorno mental grave es un acierto seguro como sociedad y, adem¨¢s, un indicador de su integridad moral. Para ello, lo primero es diferenciar la enfermedad mental del mero sufrimiento, inherente a la vida humana. Para lo primero, debemos poder ofrecer a los pacientes el mejor tratamiento m¨¦dico y psicosocial. Para el sufrimiento, quiz¨¢ tengamos que recurrir a un cambio en la filosof¨ªa de vida..

Guillermo Lahera Forteza es psiquiatra, profesor de Psiquiatr¨ªa y Psicolog¨ªa M¨¦dica en la Universidad de Alcal¨¢ e investigador adscrito al CIBERSAM.