La tuberculosis en una favela revela el Brasil que se qued¨® en el siglo XIX

El sol fuerte que ilumina R¨ªo de Janeiro no llega a casa de Maria Irenice Silva, vecina de la favela Rocinha desde hace 30 a?os. Vive con la peque?a Maria Victoria, su hija de dos a?os, en un cub¨ªculo en el llamado ¡°callej¨®n de los locos¡±, donde la sombra es permanente y la ¨²nica iluminaci¨®n ¨Cincluso al mediod¨ªa de un s¨¢bado de agosto¨C viene de las bombillas autom¨¢ticas instaladas afuera. Vive en un bajo al final de la pendiente de este estrecho pasaje. El fuerte olor a moho, que ha ido cubriendo las paredes a lo largo de los a?os, quiz¨¢ d¨¦cadas, se mezcla con el de la cloaca que pasa por la calle. El techo es bajo. La ¨²nica ventana, min¨²scula, est¨¢ cerrada con una toalla para que las ratas no entren por la noche, y un viej¨ªsimo aire acondicionado encendido permanentemente cuida de la ventilaci¨®n. Pero el ox¨ªgeno casi no llega a los pulmones.

Nice, como es conocida entre las decenas de vecinos que viven pr¨¢cticamente hacinados en el callej¨®n, es una de las m¨¢s de 300 personas que padecen de tuberculosis en Rocinha. Se trata de una enfermedad contagiosa, que se transmite por el aire, provocada por una bacteria (bacilo) que afecta principalmente a los pulmones, aunque tambi¨¦n puede atacar a los huesos y al sistema nervioso. P¨¦rdida del apetito, tos durante m¨¢s de tres semanas, irritaci¨®n y cansancio son algunos de los s¨ªntomas, que pueden confundirse con los de una neumon¨ªa o una gripe com¨²n.

Aunque sea tan antigua como la colonizaci¨®n portuguesa en Brasil, y la poblaci¨®n y hasta los profesionales de la salud la hayan olvidado, la tuberculosis est¨¢ lejos de ser erradicada, porque se trata, principalmente, de un problema social, hist¨®rico y urbano. El tratamiento es accesible y la cura, posible. El problema es la prevenci¨®n: se disemina m¨¢s f¨¢cilmente en ¨¢reas de grandes aglomeraciones y de alta concentraci¨®n de pobreza, donde los ambientes son cerrados, no entra la luz o no circula el aire. Como en el callej¨®n donde vive Nice y en pr¨¢cticamente toda Rocinha.

Esta favela, ubicada en la zona sur de R¨ªo de Janeiro y con m¨¢s de 100.000 habitantes, es se?alada normalmente por los especialistas como uno de los principales focos de tuberculosis de todo el pa¨ªs: a partir de los casos registrados por el Ayuntamiento de R¨ªo, se calcula que tiene una tasa de incidencia de 372 casos por 100.000 habitantes, 11 veces m¨¢s alta que la media nacional. En 2014, se registraron 68.467 casos en todo el pa¨ªs (33,8 por 100.000 habitantes), lo que coloca a Brasil en la 17? posici¨®n entre los 22 pa¨ªses que concentran el 80% de los casos de tuberculosis del mundo, seg¨²n la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS).

¡°En realidad, no es que Rocinha tenga el ¨ªndice m¨¢s alto del pa¨ªs, sino que ese mismo perfil econ¨®mico, social y urbano se reproduce en otros lugares, como Ciudad de Dios, Complexo do Alem?o, Mar¨¦, Rio das Pedras...¡±, sostiene Carlos Basilio, psic¨®logo y activista del Observatorio de Tuberculosis de Brasil. Para ¨¦l y otros especialistas, las dem¨¢s ¨¢reas y grupos de riesgo de R¨ªo de Janeiro y del pa¨ªs ¨Cfavelas, c¨¢rceles superpobladas, poblaci¨®n ind¨ªgena, indigentes, entre otros¨C todav¨ªa no tienen datos suficientes, mientras que en Rocinha los estudios se iniciaron hace ya algunos a?os. La alta incidencia de la enfermedad en la regi¨®n pone en evidencia una agenda social del siglo XIX en Brasil, que todav¨ªa est¨¢ lejos de ser superada. En los pa¨ªses desarrollados ¨Ce incluso en Cuba¨C, la incidencia es tan baja que la OMS considera ya erradicada la enfermedad.

Avances gracias al programa Salud de la Familia

Mientras la peque?a Maria Victoria duerme en la cama de matrimonio (uno de los pocos muebles de la casa, que cuenta con un ¨²nico ambiente) Nice explica c¨®mo le calienta la leche: ¡°Junto estos dos ladrillos, pongo un poco de alcohol en este platito, le prendo fuego y apoyo el cazo encima. ?Hasta arroz hago as¨ª!¡±. Su compa?ero, conocido como Seu Jo?o, falleci¨® en febrero de este a?o, v¨ªctima de tuberculosis tras haber luchado durante 10 a?os contra la enfermedad, que se volvi¨® multirresistente (grave) al abandonar el tratamiento varias veces. Sola, sin trabajo, con dos hijos para criar y sin ninguna prestaci¨®n social, Nice cuenta con la ayuda de los vecinos para mantenerlos y la del agente comunitario de salud para tratar la enfermedad. ¡°Todos los d¨ªas el agente viene para darme la medicaci¨®n. Ya me encuentro mejor, pero s¨¦ que no puedo parar el tratamiento ahora¡±, explica.

La figura del m¨¦dico de familia es una realidad en Rocinha, donde la cobertura sanitaria, seg¨²n el Ayuntamiento, llega al 100% gracias a la presencia de tres unidades de atenci¨®n primaria y un Centro de Urgencias (UPA, por sus siglas en portugu¨¦s). Una conquista tras d¨¦cadas de lucha de los profesionales de la salud que act¨²an en la regi¨®n, comandados principalmente por la enfermera Maria Helena Carneiro de Carvalho, de 58 a?os, nacida y criada en la favela. Es la directora del Centro Municipal de Salud (CMS) Dr. Albert Sabin, una cl¨ªnica de la familia que atiende a los vecinos desde los a?os ochenta. Era el ¨²nico centro de salud en toda la barriada hasta 2010, cuando se inauguraron los otros. Y solo entonces finalmente se ampli¨® y se reform¨®.

Actualmente, la favela est¨¢ dividida en 25 ¨¢reas y cada una tiene un equipo de salud: un m¨¦dico, un enfermero y seis agentes comunitarios (todos vecinos del lugar). Son un total de 150 agentes que van de casa en casa, de puerta en puerta, todos los d¨ªas, para llevar las cuatro c¨¢psulas de antibi¨®ticos a los pacientes de tuberculosis, adem¨¢s de hacer el seguimiento de enfermedades cr¨®nicas, como diabetes e hipertensi¨®n.

Todos los d¨ªas Let¨ªcia Souza, de 18 a?os, espera ansiosa la llegada de la agente comunitaria Raquel, del CMS Albert Sabin, para tomarse la medicaci¨®n. Peque?a, fr¨¢gil, con el cuerpo de una ni?a de 14 a?os, a Lel¨º todav¨ªa le cuesta tragarse las cuatro grandes c¨¢psulas de antibi¨®ticos de color rosa. La soluci¨®n que ha encontrado su madre, Ana L¨²cia, es la de hacer zumo y partir los medicamentos en pedazos peque?os. ¡°Venga, Lel¨º, ?t¨² puedes!¡±, la incentiva Raquel, mientras su madre, embarazada de ocho meses, sostiene la jarra de zumo a su lado. ¡°Una vez vomit¨® solo de ver llegar a Raquel, porque se acord¨® del sabor del medicamento¡±, recuerda Ana L¨²cia.

El tratamiento de Lel¨º, como todos los dem¨¢s, dura seis meses. Cuando la tuberculosis se vuelve multirresistente, dura m¨¢s de un a?o y la medicaci¨®n todav¨ªa es m¨¢s fuerte y puede causar efectos colaterales, que van desde la sordera y n¨¢useas persistentes a la psicosis, dependiendo de la gravedad del paciente. Para que su caso no se agrave, Lel¨º tiene que tomarse los medicamentos todas las ma?anas, alimentarse bien, tomar el sol y respirar el aire fresco de la azotea de su abuela. Tiene que evitar estar todo el tiempo en la casa de abajo, donde vive con sus padres, al lado de una inmensa cloaca y por donde se baja a trav¨¦s de un callej¨®n estrecho y oscuro. Debe estar lo suficientemente fuerte como para volver a la escuela y, principalmente, contar con el apoyo de su familia durante todo el tratamiento. ¡°Uno de los problemas de la tuberculosis es el estigma, la verg¨¹enza. Cuando no se tiene el apoyo de la familia es un problema. Es necesario que el entorno contribuya. Y el profesional tiene que mantener una buena relaci¨®n con la familia¡±, explica la enfermera Maria Helena.

La tasa de incidencia en Rocina es alta, aunque ya fue peor (455 casos por 100.000 habitantes en 2001). Pero lo m¨¢s importante es que la enfermedad est¨¢ cada vez m¨¢s controlada gracias a la eficacia del tratamiento: la tasa de cura pas¨® del 66,1% en 2001 al 81,2% en 2013, mientras que el ¨ªndice de abandono del tratamiento pas¨® del 18,2% al 11,6%. Son m¨¢s de 300 casos nuevos por a?o y un ¨ªndice de mortalidad del 4%, considerado satisfactorio.

¡°El tratamiento funciona muy bien, el problema reside en la falta de una pol¨ªtica m¨¢s eficaz para proteger a la familia, que se expone a la infecci¨®n. Todav¨ªa damos prioridad a la cura y no a la prevenci¨®n porque, cuando el paciente abandona el tratamiento, la tuberculosis se vuelve multirresistente¡±, explica Fabiana Assump??o, profesora de la Escuela de Enfermer¨ªa de la UNIRIO, que controla los casos de tuberculosis en Rocinha.

El Sistema ?nico de Salud (SUS) monopoliza la gesti¨®n y distribuci¨®n gratuita de los antibi¨®ticos, que no pueden venderse en farmacias. La OMS considera que, para erradicar la enfermedad, el ¨ªndice de cura debe ser superior al 85%. En el estado de R¨ªo de Janeiro, el que tiene m¨¢s casos de tuberculosis del pa¨ªs en n¨²meros absolutos (14.105 casos en 2013) y el segundo en tasa de incidencia (68 casos por 100.000 habitantes), debido principalmente a la humedad y al elevado n¨²mero de favelas, la tasa de ¨¦xito llega al 64,3%. En la ciudad de R¨ªo de Janeiro, son casi 7.000 casos nuevos por a?o, una incidencia de 89,7 casos por 100.000 habitantes (107,6 en 2001) y una tasa de cura del 71,4% (51,9% en 2001).

El Ayuntamiento todav¨ªa espera mejorar esas cifras, ya que, siguiendo una directriz del Ministerio de Salud, ha aumentado la red de atenci¨®n primaria en todo el municipio. En 2009, el programa Salud de la Familia llegaba al 3,5% de las familias cariocas, mientras que actualmente alcanza al 48,1%. La meta es llegar al 70% hasta 2016.

El principal desaf¨ªo para que el aumento de la cobertura sanitaria sea efectivo, tanto en Rocinha como en el resto de la ciudad, est¨¢ relacionado con la falta de recursos humanos: m¨¦dicos, enfermeros, agentes comunitarios... No hay profesionales suficientes en el SUS y el Ayuntamiento subcontrata el servicio con organizaciones sociales, como la ONG Viva Rio, para acelerar la ampliaci¨®n de la cobertura m¨¦dica. Uno de los problemas, seg¨²n los especialistas del ¨¢rea, es que este tipo de contrato aumenta la rotaci¨®n de personal y no permite que un profesional de la salud permanezca en la regi¨®n durante mucho tiempo, lo que ser¨ªa esencial para el programa.

El milagro de la Calle 4

Hablar de prevenci¨®n de la tuberculosis tambi¨¦n es hablar de urbanizaci¨®n. Y de voluntad pol¨ªtica. Por m¨¢s que se avance en el tratamiento y las tasas de cura sean satisfactorias, Rocinha todav¨ªa tiene un grave problema urban¨ªstico y de aglomeraci¨®n que resolver. ¡°La barriada est¨¢ en un valle: a la derecha, el cerro Dois Irm?os; a la izquierda, la reserva forestal del Parque de Tijuca. Crece verticalmente, haci¨¦ndose cada vez m¨¢s cerrada y densa. Se va consumiendo espacio y no hay sol, no hay aire¡±, destaca la enfermera Maria Helena, directora del Albert Sabin. ¡°Y nosotros, los pobres, tenemos una man¨ªa: a medida que va creciendo la familia, vamos construyendo pisos encima¡±, a?ade.

La exagente comunitaria de salud Rita Smith, de 52 a?os, conoce bien esta situaci¨®n: se contagi¨® dos veces de tuberculosis y actualmente es activista en la lucha contra la enfermedad. Creci¨® en la famosa Calle 4 de la favela, que, hasta la llegada de la primera fase del Programa de Aceleraci¨®n del Crecimiento (PAC), del Gobierno Federal, consist¨ªa en una v¨ªa de 500 metros de largo y aproximadamente un metro de ancho. Todos viv¨ªan hacinados y la luz no llegaba.

All¨ª se concentraba el mayor n¨²mero de casos de la enfermedad de toda la favela. Con las obras, se retiraron varias casas, se ensanch¨® la calle y la mayor parte de las personas que viv¨ªan all¨ª fueron reubicadas en nuevos edificios de colores, ahora visiblemente deteriorados por la mala calidad de los materiales de construcci¨®n. Actualmente, los ni?os corren y van en bicicleta por la zona. Se abri¨® un claro: ahora toca el sol y el ox¨ªgeno llega a los pulmones. Y el n¨²mero de casos de tuberculosis entre los vecinos de esa calle se ha reducido a cero. ¡°No s¨¦ si vamos a conseguir erradicar la enfermedad. Pero, con toda seguridad, va a disminuir. Es una enfermedad respiratoria. Si uno consigue respirar, no se pone enfermo. Para prevenir, la informaci¨®n no basta. Tener una casa en condiciones es esencial¡±, concluye Maria Helena.