Trump abre en canal el debate sobre la sanidad en Estados Unidos

¡°Tengo c¨¢ncer. Tengo m¨¢s de 60 a?os. Mi tratamiento cuesta medio mill¨®n de d¨®lares al a?o. Si tuviera que pagar un seguro privado me costar¨ªa 67.000 d¨®lares al a?o porque me pondr¨ªan en un grupo de personas previamente enfermas. Quiero saber c¨®mo va a votar en el plan sanitario¡±. Millones de norteamericanos se pueden identificar con esta se?ora de Oceanside, California, que el s¨¢bado por la ma?ana le hizo esta pregunta al congresista republicano Darrell Issa, durante una reuni¨®n con sus votantes del condado de Orange.

Issa, un conservador que apoy¨® a Donald Trump desde muy temprano, no fue capaz de defender ante su distrito el proyecto de ley presentado esta semana por el liderazgo republicano en Washington para desmontar la ley sanitaria de Barack Obama (ACA, por sus siglas en ingl¨¦s, u Obamacare). Contest¨® que ¨¦l ten¨ªa su propia propuesta.

Como esa se?ora, alrededor de 20 millones de norteamericanos tienen seguro m¨¦dico desde hace poco gracias al ACA. Un cuarta parte de ellos, unos cinco millones, est¨¢n en California, un estado que abraz¨® con entusiasmo el sistema desde el principio y cre¨® su propio mercado de seguros subvencionados, llamado Covered California. Las personas sin seguro m¨¦dico en el estado han bajado m¨¢s de la mitad, del 18% de la poblaci¨®n al 7,1%. California, donde el Partido Republicano es testimonial, ser¨¢ un laboratorio gigante de las consecuencias del llamado American Health Care Act (AHCA), con el que los republicanos quieren sustituir Obamacare.

Estados Unidos no garantiza cobertura sanitaria a todos sus ciudadanos. Hay una serie de grupos vulnerables que tienen cobertura p¨²blica y las empresas dan cobertura sanitaria a sus empleados. Pero hay una clase media que no trabaja en una gran empresa est¨¢ a merced del mercado de seguros privados y a menudo no se lo puede permitr, o decide no gastar en sanidad. Obamacare se basaba en cuatro pilares. Primero, sub¨ªa los impuestos para expandir la cobertura p¨²blica (Medicaid) a gente que antes no era lo bastante pobre. Segundo, obligaba a todos los ciudadanos a contratar un seguro m¨¦dico o pagar una multa. Tercero, otorgaba subsidios a la clase media baja para poder comprar esos seguros. Cuarto, obligaba a las compa?¨ªas de seguros a aceptar a todo el mundo. Antes, pod¨ªan rechazar asegurar a alguien por tener una ¡°condici¨®n preexistente¡±, que pod¨ªa ser cualquier cosa, como ser diab¨¦tico, por ejemplo.

Obamacare ¡°era muy necesario porque hab¨ªa millones de personas sin cobertura¡±, asegura Gwen Driscoll, del Departamento de Pol¨ªtica Sanitaria de la Universidad de California en Los ?ngeles (UCLA). ¡°Hab¨ªa que poner una obligaci¨®n de contratar seguro para compensar a las aseguradoras por la obligaci¨®n de aceptar a todo el mundo. Adem¨¢s, estandarizaba la cobertura, porque antes pod¨ªas comprar p¨®lizas que no te daban una cobertura aceptable (Obamacare exige un m¨ªnimo de servicios). No era la soluci¨®n a todos los problemas, ni pod¨ªa serlo¡±.

No era la soluci¨®n, pero contribuy¨® a que Estados Unidos hiciera una profunda reflexi¨®n sobre sus sistema sanitario. Ahora, con el intento republicano de eliminar el sistema, el pa¨ªs vuelve a tener este debate y los argumentos son tan intensos como entonces. Gracias a Donald Trump y al Partido Republicano, Estados Unidos est¨¢ inmerso en un debate sobre su sistema sanitario que no est¨¢ claro que salga como ellos quieren.

Las claves de la propuesta republicana son: primero, reducir la ampliaci¨®n de Medicaid; segundo, reducir los subsidios para comprar seguros privados; tercero, eliminar la obligaci¨®n de tener seguro, el punto m¨¢s controvertido ideol¨®gicamente de Obamacare. Se sustituye por un incentivo fiscal y una multa en caso de no tener seguro de manera continuada. Paul Ryan, el l¨ªder republicano en el Capitolio, present¨® la ley como ¡°lo que siempre hab¨ªamos so?ado¡±. Sin embargo, tiene ya en contra a conservadores y libertarios que creen que no va lo bastante lejos en eliminar Obamacare y moderados que creen que elimina cosas que eran positivas. Al menos tres gobernadores republicanos (Ohio, Nevada e Illinois) han expresado sus dudas.

El problema que tiene Issa lo tienen todos los republicanos del Capitolio. Y ¨¦l representa a una zona rica de la costa del sur de California donde quiz¨¢ el impacto de retirar subsidios no sea muy grande. Pero otros, como el l¨ªder de la mayor¨ªa en la C¨¢mara de Representantes, Kevin McCarthy, representan a zonas rurales en las que Obamacare ha salvado vidas. En el distrito de McCarthy (una zona pobre y rural de California que vot¨® por Trump) hay 70.000 personas, el 50% de la poblaci¨®n, que han conseguido entrar en el programa Medicaid gracias a Obama. Son los distritos que votaron a Trump los que m¨¢s van a sufrir. Mientras, a los votantes ricos de Hillary Clinton en la costa, les van a bajar los impuestos.

Para Driscoll, esta situaci¨®n ¡°es una iron¨ªa¡±. ¡°No s¨¦ si la gente entend¨ªa de verdad lo que hizo por ellos el ACA y lo que significaba revocarlo. La ret¨®rica es algo terrible, terrible, pero no hab¨ªa nada detr¨¢s de profundidad. Si te crees lo que te dicen, votar¨¢s por ello¡±. En opini¨®n de Driscoll, el plan republicano ¡°va a hacer un da?o significativo a la estabilidad del mercado y a la voluntad de las aseguradoras de ofrecer seguros en el mercado individual (no a trav¨¦s de empresas). La ¨²nica forma de compensar (la p¨¦rdida de clientes) es subir las primas, y entonces la gente no comprar¨¢. El sistema se caer¨¢, no funcionar¨¢¡±.

California es el mercado de seguros m¨¢s grande de Estados Unidos, con unos ingresos por primas de 288.000 millones de d¨®lares al a?o. La regulaci¨®n de este mercado est¨¢ a cargo del comisionado Dave Jones, que ocupa el puesto (electo) desde 2010. Para Jones, la propuesta republicana supondr¨¢ una ¡°espiral de muerte¡± en el mercado de seguros. ¡°El Trumpcare elimina la obligaci¨®n de comprar seguro¡±, dice Jones en conversaci¨®n telef¨®nica con EL PA?S. ¡°Desde el punto de vista del mercado es importante que incluya tanto sanos como enfermos, para que se distribuyan los costes. Como regulador del mercado, me preocupa que (al contratar seguros menos gente sana que no lo necesita) las aseguradoras se quedar¨¢n solo con los enfermos y ser¨¢ muy caro para ellas. Tendr¨¢n que subir sus precios. Al mismo tiempo, se quitan los subsidios para ayudar a pagar las primas. Incluso los enfermos no podr¨¢n pagar seguro. Y habr¨¢ que subir los precios m¨¢s. Entonces es insostenible y las aseguradoras abandonan el mercado¡±.

Para Jones, el incentivo fiscal de los republicanos y la multa por interrumpir la cobertura no bastan para empujar a suficiente gente a tener seguro. ¡°Mi experiencia en mercados de seguros es que es insuficiente. Los j¨®venes sanos piensan que van a ser j¨®venes siempre. No es un palo y una zanahoria lo bastante grande. Van a crear un gran problema¡±.

Jones, que ha presentado su candidatura para ser fiscal general de California, cree que adem¨¢s hay motivos electorales en las fechas de entrada en vigor de la ley republicana. La reducci¨®n de los subsidios no empieza hasta las elecciones de medio mandato, cuando se renueva buena parte del Congreso, en 2018. Y la reducci¨®n de Medicaid no empieza hasta 2020, cuando son las elecciones presidenciales. ¡°Eso es pol¨ªtica. Lo est¨¢n retrasando hasta despu¨¦s de la elecci¨®n porque les preocupa que les haga da?o pol¨ªticamente¡±.

El proyecto republicano, como le pas¨® a Obama, parece condenado a sufrir modificaciones importantes para poder ser aprobado. La idea cacareada durante a?os de ¡°revocar y reemplazar¡± la ley (¡°repeal and replace¡±, un mantra republicano) puede ser un tiro en el pie. ¡°Nadie sab¨ªa que la sanidad era tan complicada¡±, lleg¨® a decir Donald Trump. ¡°Es una declaraci¨®n asombrosa¡±, dice Dave Jones. ¡°El ¨²nico en Estados Unidos que no lo sab¨ªa es el presidente. Demuestra lo profunda que es su ignorancia¡±.