Elogio del copago

Uno. El seguro de enfermedad, privado o p¨²blico (Sistema Nacional de Salud), produce un efecto perverso caracter¨ªstico, mezcla de despreocupaci¨®n y abuso, denominado por los americanos moral hazard, riesgo moral: una vez que los individuos est¨¢n asegurados o cubiertos por la sanidad p¨²blica, consumen m¨¢s asistencia de la que consumir¨ªan sin seguro y m¨¢s de la necesaria. Dicho de otro modo, el saberse protegido y con acceso ilimitado a la asistencia modifica sustancialmente el comportamiento de las personas (aparece el, dir¨ªa, s¨ªndrome de barra libre) y determina autom¨¢ticamente un aumento de la demanda m¨¦dica innecesaria, sin consecuencias beneficiosas en la salud. Puede afirmarse que cualquier seguro de enfermedad lleva intr¨ªnseco un incentivo al mal uso del propio seguro por el asegurado, en especial los sistemas p¨²blicos de libre acceso universal, que, dependientes de circunstancias e ideolog¨ªas pol¨ªticas, a menudo, hacen incluso alardes de gratuidad que anestesian la conciencia de coste de los ciudadanos.

Dos. La participaci¨®n del usuario o copago nace para impedir o al menos moderar el moral hazard. A trav¨¦s del bolsillo del asegurado o del ciudadano en la asistencia p¨²blica, el copago pretende avivar la prudencia de aquel en sus decisiones de consumo y conciliar, en cierto modo, el seguro de enfermedad con la desaprensi¨®n. ¡°Idealmente, los pacientes sopesar¨¢n el coste de su bolsillo frente al esperado beneficio, y solo utilizar¨¢n la asistencia precisa¡± (Rubin y Mendelson). Disuadir la demanda innecesaria o reducirla, o sea evitar o disminuir el despilfarro es el fin principal del copago, un fin que se complementa con otros dos derivados y secundarios: obtener recursos financieros adicionales (pocos: la recaudaci¨®n por copago es en general corta) y contribuir a la orientaci¨®n del consumo hacia servicios coste-efectivos, por ejemplo, en un sistema de copago modulado, su supresi¨®n en determinados actos (vacunaciones, control de la tensi¨®n arterial), o su reducci¨®n en los medicamentos m¨¢s eficientes, podr¨ªa animar la prevenci¨®n o mejorar los tratamientos farmacol¨®gicos.

Tres. El uso del copago es literalmente universal. En Europa (todos los pa¨ªses, incluidos los adelantados en pol¨ªticas sociales, como Suecia o Noruega) en Am¨¦rica (Canad¨¢, EE UU), en Asia (China, Jap¨®n, Singapur, etc¨¦tera) y en Ocean¨ªa (Australia, Hawai, Nueva Zelanda) la participaci¨®n del usuario est¨¢ incorporada desde hace largo tiempo a los sistemas p¨²blicos y a la sanidad privada, con las naturales diferencias nacionales de formas y cifras.

Los pensionistas, el 22% de beneficiarios, causan el 78% del gasto farmac¨¦utico

En Espa?a, se reduce a la prestaci¨®n farmac¨¦utica y, dentro de esta, a las personas en activo y sus familiares, que han de abonar el 40% del precio de las medicinas. Todos los pensionistas est¨¢n exentos, seguramente m¨¢s por motivos pol¨ªticos que por su mayor necesidad de medicamentos y, la mayor¨ªa, escasa renta. Solo el horizonte de votos posibles explica que una persona activa con un sueldo bajo e hijos peque?os (tambi¨¦n grandes consumidores de asistencia) pague el 40%, y los jubilados con pensiones superiores, m¨¢s altas que el sueldo del activo, no paguen nada. El grupo de los pensionistas, que supone el 22% de los beneficiarios del Sistema Nacional, causa el 78% del gasto farmac¨¦utico; en los activos, los porcentajes se invierten: el 78% de los beneficiarios y el 22% del gasto (indicadores de la prestaci¨®n farmac¨¦utica, Insalud, 2001).

Cuatro. El copago es muy eficaz. Decenas de rigurosos trabajos cient¨ªficos evidencian la notable eficacia del copago. ¡°La bibliograf¨ªa es un¨¢nime en su conclusi¨®n: el copago produce una disminuci¨®n del uso¡± (Rice y Morrison). Concretamente, el estudio m¨¢s relevante, Health insurance experiment, financiado por EE UU y realizado por la Rand Corporation durante cinco a?os, de 1974 a 1979, con 17.000 personas por a?o en seis distintas zonas de ese pa¨ªs y que constituye ya una cl¨¢sica referencia de autoridad, verific¨® que ¡°todos los tipos de servicio (visitas al m¨¦dico, hospitalizaciones, prescripciones, visitas al dentista, asistencia mental) descienden con el copago y que este menor uso de los servicios no ha tenido ninguna o muy escasas consecuencias adversas claras en la salud de la persona corriente, normal; incluso los d¨ªas inactivos descendieron con el aumento del copago¡±.

Cinco. El economista americano Victor Fuchs afirma que solo hay una v¨ªa para contener los gastos asistenciales, y lo explica con esta ecuaci¨®n: gasto sanitario total = cantidad de recursos consumidos por acto m¨¦dico (radiograf¨ªas, an¨¢lisis, consultas, medicamentos, etc¨¦tera) u precio de estos recursos u cantidad de actos m¨¦dicos. El primer t¨¦rmino crece de modo indetenible alentado por los continuos avances tecnol¨®gicos y del conocimiento cient¨ªfico; el segundo t¨¦rmino, el precio, puede refrenarse temporalmente, pero la tendencia a subir rebrota pronto. Queda, pues, el tercer t¨¦rmino de la ecuaci¨®n como ¡°¨²nico camino viable¡±, dice Fuchs, para moderar el gasto: m¨¢s pronto o m¨¢s tarde ser¨¢ necesario disminuir el n¨²mero de servicios, o sea, de actos m¨¦dicos. Disuadir la demanda innecesaria, aplicar el copago, ser¨ªa el primer paso forzoso.

Los sistemas de salud de acceso universal son sostenidos por los pobres de las listas de espera

Seis. El copago puede causar perjuicios. El informe de la Rand Corporation antes citado que evidencia la eficacia del copago consigna tambi¨¦n que la salud ¡°fue adversamente afectada entre los enfermos pobres¡± y de alg¨²n modo penalizados los ancianos y enfermos cr¨®nicos. Pero cabe suprimir o mitigar mucho tales da?os con un copago modulado seg¨²n la renta, la condici¨®n de la enfermedad o el coste / efectividad de los f¨¢rmacos y procedimientos cl¨ªnicos. La larga experiencia del copago en muchos pa¨ªses ense?a que es posible un copago casi inocuo. El copago act¨²a como todos los medicamentos ¨²tiles: la actividad terap¨¦utica va inevitablemente acompa?ada de efectos secundarios indeseables que obligan a tomar precauciones o administrarlos cuidadosamente, pero no por ello ser¨ªa sensato desecharlos.

Siete. Ninguno de los pol¨ªticos espa?oles que quieren convertir al copago en el villano sanitario habla, ni siquiera cita, la aflicci¨®n que padecen los enfermos en lista de espera, el retraso en ser diagnosticados o en recibir tratamiento con consecuencias para la salud lamentables y a veces muy graves, tanto o m¨¢s que las que puede causar el copago, y sin modo de paliarlas.

En los sistemas de salud p¨²blica de libre acceso universal, como el espa?ol, se ha suprimido el precio en el momento del servicio y la asignaci¨®n de los siempre escasos recursos (servicios m¨¦dicos) entre los numerosos demandantes ha de hacerse por el tiempo de espera. Las listas de espera no son por consiguiente un fallo, si no un mecanismo esencial de dichos sistemas. Sin el tiempo de espera que regula la demanda no podr¨ªan funcionar. Pero los pol¨ªticos no esperan: son atendidos en el acto por la sanidad p¨²blica, como lo son los acomodados por la sanidad privada. Solo los menos favorecidos sufren la espera, de modo que no es exagerado decir que los sistemas de salud de acceso universal a precio cero en el momento de la asistencia son sostenidos por el dolor de los pobres que esperan. Pero este es un hecho invisible para la sociedad (los mismos pol¨ªticos escandalizados por el copago se cuidan de ocultar las cifras de las listas de espera) y los votos no lo sienten. El clamor contra el copago, sin embargo, es o¨ªdo y agradecido popularmente.

Ocho. Desde luego, el copago no es una bala de plata capaz de acabar con los males de un sistema, nuestro sistema, en crisis permanente (nunca fue viable: todos los a?os, desde el primero, gener¨® deuda) y ahora, invertebrado, con recortes, falto de equidad y politizado, est¨¢ en clara decadencia. El Sistema Nacional de Salud requiere una reforma profunda y r¨¢pida que se plasme, como pide Javier Rey del Castillo, en una nueva ley general de sanidad.

Enrique Costas Lombard¨ªa es economista y fue vicepresidente de la Comisi¨®n Abril.