Sanidad: la revoluci¨®n contin¨²a

El Sistema Nacional de Salud (SNS) espa?ol vive siempre en observaci¨®n. La actual crisis financiera y de gesti¨®n es la ¨²ltima de una serie de revoluciones que han llevado del sistema de Seguridad Social del franquismo al actual, con aspiraciones de universalidad y equidad no resueltas. Superar esta situaci¨®n no va a dar tranquilidad a la sanidad. Solo ser¨¢ el antecedente de las revoluciones futuras que tres m¨¦dicos de distintas generaciones (Manuel D¨ªaz-Rubio, C¨¢diz, 1941; Josep Basora, Reus, 1963 y Mar Sacrist¨¢n, Madrid, 1980) vaticinan ¨Co esperan- en una conversaci¨®n mantenida en la Real Academia Nacional de Medicina, en Madrid, el 11 de noviembre.

Ya se intu¨ªa el objetivo de la generalizaci¨®n de la sanidad con la construcci¨®n en los a?os sesenta y setenta de los grandes centros Manuel D¨ªaz-Rubio, exjefe de Digestivo del Hospital Cl¨ªnico San Carlos

¡°Cuando acab¨¦ la carrera, en 1965, hice oposiciones a la Seguridad Social, y estuve 15 a?os en ambulatorios¡±, cuenta D¨ªaz-Rubio del periodo que podr¨ªa considerarse, a efectos de este balance de 40 a?os, prerrevolucionario. Entonces hab¨ªa que estar afiliado, ser trabajador, para tener acceso a la sanidad p¨²blica. ¡°Hab¨ªa muchos m¨¦dicos privados. La cobertura p¨²blica solo llegaba a algo m¨¢s del 70% de la poblaci¨®n. Pero ya se intu¨ªa el objetivo de la generalizaci¨®n con la construcci¨®n en los a?os sesenta y setenta de los grandes centros. Por ejemplo, el Hospital Cl¨ªnico San Carlos de Madrid se inaugur¨® en 1965¡±, dice el ex jefe de servicio de Digestivo de este centro y expresidente de la Academia.

Solo la idea de una atenci¨®n sanitaria p¨²blica para todos ya era una revoluci¨®n en s¨ª misma. Pero esta no se ha conseguido a¨²n. ¡°Actualmente debe tener cobertura el 98% de la poblaci¨®n¡±, dice Basora, presidente de la Sociedad Espa?ola de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc). De hecho, ¡°por primera vez, con la crisis y el real decreto de 2012 [que expulsaba a los inmigrantes de la atenci¨®n], se ha ido hacia atr¨¢s¡±, marca Sacrist¨¢n, m¨¦dica de Atenci¨®n Primaria en un ambulatorio de Vallecas.

Por primera vez, con la crisis y el real decreto de 2012 [que expulsaba a los inmigrantes de la atenci¨®n], se ha ido hacia atr¨¢s en cobertura Mar Sacrist¨¢n, m¨¦dica de Atenci¨®n Primaria en un ambulatorio de Vallecas

Los tres m¨¦dicos comparten un punto de vista: la ¨²ltima crisis, la que empez¨® en 2008 y, en el campo sanitario, se concret¨® en el real decreto de 2012 que cambi¨® el sistema de copago de los f¨¢rmacos y los requisitos para tener derecho a la sanidad p¨²blica ha sido la primera revoluci¨®n en la que el sistema no ha ido hacia adelante. ¡°Aunque la gente lo piensa, y los pol¨ªticos lo dicen, el sistema actual no es universal. Hasta 2012 s¨ª que pr¨¢cticamente todos ten¨ªan acceso al sistema sanitario¡±, insiste Sacrist¨¢n.

La primera de las revoluciones, la Ley General de Sanidad de 1986, puso las bases del Sistema Nacional de Salud. En teor¨ªa, la prestaci¨®n p¨²blica se desvinculaba de las cotizaciones sociales. Esto se consigui¨® solo a medias. Los pagos de los trabajadores y empresarios a la Seguridad Social ya no financiaban la atenci¨®n, sino las pensiones, y la sanidad se pagaba con el dinero de los impuestos. Pero la burocracia inherente a reconocer el derecho a la prestaci¨®n sigui¨® vinculada a la Seguridad Social, que fue, 25 a?os despu¨¦s, lo que permiti¨® tan f¨¢cilmente dejar fuera a los inmigrantes que, por su situaci¨®n de irregulares, no pod¨ªan cotizar, aunque s¨ª pagaran impuestos, como recalca Sacrist¨¢n. ¡°No se puede plantear como un recorte, sino como un cambio de modelo¡±, insiste. ¡°Que, adem¨¢s, no tiene sentido. Justo cuando hay una crisis, cuando necesitamos proteger a los m¨¢s desfavorecidos, estos se quedan fuera¡±, indica Basora.

Hemos legislado al rev¨¦s, transfiriendo primero las competencias y queriendo crear una cartera b¨¢sica despu¨¦s Josep Basora, presidente de la Sociedad Espa?ola de Medicina Familiar y Comunitaria

Una segunda revoluci¨®n fue m¨¢s bien organizativa. Y lenta. Comenz¨® en 1981, con la transferencia de las competencias sanitarias a Catalu?a, y culmin¨® en diciembre de 2001, cuando las ¨²ltimas 10 comunidades recibieron la capacidad de gestionar la sanidad p¨²blica. ¡°El Insalud [Instituto Nacional de Salud, que se encargaba de gestionar la sanidad en las comunidades que no hab¨ªan recibido las competencias correspondientes] ten¨ªa sus ventajas, pero para acceder a ciertos servicios hab¨ªa que residir en Barcelona o Madrid¡±, expone Basora. ¡°Ahora hay m¨¢s cercan¨ªa¡±.

Sin embargo, esa falta de equidad en el acceso no se ha solucionado con el reparto auton¨®mico. Las quejas de asociaciones de pacientes y de especialistas son continuas respecto a las diferencias entre comunidades. ¡°El problema es que hemos legislado al rev¨¦s, transfiriendo primero las competencias y queriendo crear una cartera b¨¢sica despu¨¦s¡±, dice el presidente de Semfyc. Por ejemplo, apunta Basora, la Ley de Cohesi¨®n y Calidad es de 2002, cuyo fin es esa coordinaci¨®n, despu¨¦s de las transferencias, y la Ley de Ordenaci¨®n de las Profesiones Sanitarias, fundamental esta vez no para la equidad de los pacientes, sino de los profesionales, es de 2003. Y a ambas les queda mucho por desarrollar.

La coordinaci¨®n es fundamental. Pero no funciona todo lo bien que debiera. ¡°El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud [CISNS, el organismo que agrupa al ministerio y las consejer¨ªas] tiene que llegar a acuerdos de m¨ªnimos en temas como el de las vacunas¡±, se?ala Sacrist¨¢n. ¡°No porque sea un calendario ¨²nico, sino para todas las comunidades apliquen el mejor¡±, abunda Basora.

Sin ser contrarios a las transferencias, el hecho de que haya 18 gestores de la sanidad p¨²blica ¨Clas 17 comunidades y el ministerio, que mantiene las de Ceuta y Melilla- lleva a los tres m¨¦dicos a fijarse en la importancia del color pol¨ªtico en c¨®mo se gobierna el sistema. ¡°Los pol¨ªticos parece que tienen inter¨¦s en que se desprestigie la sanidad p¨²blica. Salvo quiz¨¢ un par de a?os en los noventa, eso no hab¨ªa ocurrido nunca¡±, dice D¨ªaz-Rubio. ¡°Eso contrasta con la aparici¨®n de nuevos hospitales¡±, apunta Basora. ¡°Lo que pasa es que se ha perdido un enfoque t¨¦cnico por un enfoque m¨¢s pol¨ªtico¡±, a?ade. ¡°Durante a?os al Consejo Interterritorial se ha ido a decir no¡±.

Pero estas tres revoluciones b¨¢sicas ¨Ccreaci¨®n del Sistema Nacional de Salud, transferencias sanitarias y la de recortes recientes- no se han desarrollado solas. Los cambios cient¨ªficos, en medicamentos y procedimientos quir¨²rgicos, han sido otra revoluci¨®n en s¨ª mismos, apunta D¨ªaz-Rubio. ¡°Cuando yo acab¨¦ la carrera, una estancia media de un paciente de 50, 60 o 70 d¨ªas en un hospital era lo normal. Entrabas y de ah¨ª no sal¨ªas hasta que no estabas curado del todo. Ahora muchos servicios tienen estancias medias de dos o tres d¨ªas¡±, a?ade el m¨¦dico.

Cuando yo acab¨¦ la carrera, una estancia media de un paciente de 50, 60 o 70 d¨ªas en un hospital era lo normal. Ahora muchos servicios tienen estancias medias de dos o tres d¨ªas? Manuel D¨ªaz-Rubio

Y hay m¨¢s. Sacrist¨¢n a punta a la feminizaci¨®n de las profesiones sanitarias, que implican sesgos como que los hombres ¨Ccada vez menos- prefieran las especialidades quir¨²rgicas; Basora incide en la revoluci¨®n que supuso la potenciaci¨®n de la Atenci¨®n Primaria; el sistema MIR para formar especialistas se cre¨® en 1978. Y cambios como la llegada de Internet y las nuevas tecnolog¨ªas, que los m¨¦dicos no dudan en valorar ¨C¡°prefiero un paciente informado al que tenga que explicarle m¨¢s cosas¡±, dice Sacrist¨¢n, aunque le vean potenciales pegas ¨C¡°est¨¢ muy bien que un paciente salga de consulta con la direcci¨®n de una web para consultar, pero eso puede llevarle a mirar otras poco fiables¡±, apunta D¨ªaz-Rubio.

La actual crisis tiene m¨¢s impactos. ¡°En mi ¨¦poca, te buscabas la formaci¨®n y la especializaci¨®n¡±, se?ala D¨ªaz-Rubio. ¡°Luego se cre¨® un sistema m¨¢s estructurado, con m¨¢s facilidades, m¨¢s competencia y m¨¢s ilusi¨®n. Todo eso se est¨¢ perdiendo porque no hay recursos, no hay tiempo¡±. ¡°Hasta los laboratorios han cortado los fondos, que eran clave en nuestra formaci¨®n¡±, dice.

Sacrist¨¢n no puede dejar de responder. Es de las pocas discusiones durante la hora y media de conversaci¨®n. ¡°Yo he notado mucho la falta de apoyo y tiempo para la investigaci¨®n, pero, para la formaci¨®n, prefiero la independiente, alejada de la industria farmac¨¦utica¡±. ¡°Pero es que eso no es posible¡±, contesta D¨ªaz-Rubio. En teor¨ªa, la Administraci¨®n, desde la Ley de Ordenaci¨®n de las Profesiones Sanitarias de 2003, iba a tomar un papel m¨¢s activo en la formaci¨®n continua de los sanitarios, pero no se han visto muchos avances. Sacrist¨¢n insiste en que, en su caso, la Comunidad de Madrid ofrece suficientes cursos. Otra posibilidad es la educaci¨®n a trav¨¦s de las sociedades cient¨ªficas, ¡°pero estas tambi¨¦n dependen de los laboratorios¡±, admite D¨ªaz-Rubio.

La inversi¨®n en sanidad p¨²blica est¨¢ en el 6,3% del PIB, y hay expectativas de que baje al 5%

Josep Basora

No es f¨¢cil hablar de retos pasados sin adentrarse en el futuro, porque muchas de las revoluciones que se esperan ya est¨¢n en marcha. ¡°Hay que a?adir la tecnol¨®gica, que ha sido la puntilla para el sistema¡±, a?ade D¨ªaz-Rubio. ¡°Posiblemente, si los costes siguen para arriba, llegar¨¢ un momento en que no lo pueda pagar nadie¡±, afirma. ¡°La inversi¨®n en sanidad p¨²blica est¨¢ en el 6,3% del PIB, y hay expectativas de que baje al 5%. Puede haber la tentaci¨®n de acudir a la gesti¨®n privada, pero se ha visto que cuando eso se hace, como en Holanda y Canad¨¢, ha aumentado la parte del PIB que hay que dedicar¡±, sostiene Basora. Ninguno duda de que financiar la sanidad sea un problema, no tanto porque se lleve mucho del pastel presupuestario, sino porque se lleva la mayor parte, lo que la convierte en el objetivo de todos los ajustes, independientemente de su impacto en la salud de la poblaci¨®n.

Ante ello, la soluci¨®n que proponen los expertos es siempre la misma: ¡°Que la financiaci¨®n de la sanidad sea finalista¡±, dice Basora. Ello quiere decir que los presupuestos estatales y auton¨®micos bloqueen una cantidad que las Administraciones correspondientes deben gastar en Sanidad s¨ª o s¨ª, sin posibilidad de desviarla. ¡°Y que haya un pacto de todos los agentes ¨Cm¨¦dicos, pol¨ªticos, sindicatos, pacientes, enfermeros- por su sostenibilidad, a?ade D¨ªaz-Rubio. Ambos reconocen que eso suena a m¨²sica repetida, pero creen que ser¨ªa viable con una visi¨®n menos politizada y m¨¢s profesional de la gesti¨®n sanitaria.

Para mejorar la salud hay que invertir en cosas que no son sanidad. Cuando una persona est¨¢ en el paro, la soluci¨®n no es darles un ansiol¨ªtico; es darles trabajo Mar Sacrist¨¢n

Mientras les hacen caso, admiten aproximaciones parciales. Como una clave: que los profesionales tengan m¨¢s libertad para organizarse (lo dice Basora) y para organizar (D¨ªaz-Rubio). ¡°Para mejorar la salud hay que invertir en cosas que no son sanidad. No debemos medicalizar los problemas no sanitarios. Cuando una persona est¨¢ en el paro o la deshaucian, la soluci¨®n no es darles un ansiol¨ªtico; es darles trabajo o una vivienda¡±, a?ade Sacrist¨¢n. M¨¢s apuntes: cambiar de una atenci¨®n centrada en pacientes agudos a una en cr¨®nicos. O evitar a precariedad de contratos de 15 d¨ªas.

En solo hora y media, el an¨¢lisis les sabe a poco a los propios protagonistas. A cada aportaci¨®n de uno, el diagn¨®stico de la situaci¨®n actual se ampl¨ªa y enmara?a. Tampoco el pron¨®stico es claro. La viabilidad del sistema sanitario est¨¢ en manos de cirujanos que, a veces, no ven m¨¢s all¨¢ del corto plazo. El tratamiento tambi¨¦n es complicado. Ser¨ªa curioso reunirles dentro de otros 40 a?os, y ver qu¨¦ ha cambiado de su percepci¨®n. ¡°Ante una situaci¨®n tan dif¨ªcil, hay quien dice: ¡®Hay que cambiar el sistema de arriba abajo¡¯. Pero yo creo que lo bonito del sistema es su evoluci¨®n¡±, sentencia Basora.