Cuando el cirujano se equivoca de ¨®rgano: un fallo m¨¢s frecuente de lo que se cre¨ªa

Que alguien entre en un quir¨®fano para extirparse el ri?¨®n derecho y en su lugar salga sin el izquierdo podr¨ªa parecer materia de chiste, pero est¨¢ muy lejos de serlo; errores as¨ª ocurren, y sus consecuencias a menudo son tr¨¢gicas, incluso letales. Operar en el lado equivocado, en otro ¨®rgano distinto, al paciente que no es o con un procedimiento incorrecto son casos de lo que se conoce como cirug¨ªa en sitio err¨®neo (CSE). Y aunque son raros, es una rareza m¨¢s frecuente de lo que cabr¨ªa pensar. La implantaci¨®n de protocolos de verificaci¨®n y las nuevas tecnolog¨ªas intentan que estos never events, como se denomina en el argot m¨¦dico a los sucesos que nunca deber¨ªan ocurrir, efectivamente no sucedan.

En septiembre de 2024, un paciente falleci¨® en Estados Unidos cuando el cirujano que le operaba para extirparle el bazo le quit¨® el h¨ªgado en su lugar. Es el ¨²ltimo de los casos especialmente graves que suelen llegarnos desde otros pa¨ªses, sobre todo de EE UU, pero hay una raz¨®n para esto: ¡°La CSE no ha estado bajo el mismo escrutinio en otras partes del mundo¡±, escrib¨ªa en la revista Baylor University Medical Center Proceedings un equipo dirigido por el cirujano ortop¨¦dico Christos Tsagkaris, del grupo de trabajo de salud p¨²blica y pol¨ªticas de la organizaci¨®n European Student Think Tank. En Europa solo existen siete estudios de 2006 a 2022, pero esta lacra, que seg¨²n Tsagkaris es ¡°el cuarto problema evitable m¨¢s significativo en el campo de la sanidad, ocurre incluso en pa¨ªses de alta renta con sistemas sanitarios sofisticados¡±.

En EE UU hay abundancia de datos: una incidencia de entre 0,09 y 4,5 por cada 10.000 operaciones, con un total de 2.447 casos en 20 a?os. El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido publica cifras anuales, con un recuento de 179 casos de CSE en un a?o, de abril de 2023 a marzo de 2024. Frente a esto, un peque?o estudio con datos de Espa?a presentado en un congreso en 2019 recog¨ªa solo 81 casos en 11 a?os, lo cual contrasta con las cifras anteriores. Seg¨²n el director de aquella investigaci¨®n, el anestesi¨®logo Daniel Arnal, del Hospital Universitario Fundaci¨®n Alcorc¨®n, ¡°no hay ning¨²n registro fiable a nivel nacional o internacional (y subrayo lo de internacional) que recoja este tipo de eventos adversos¡±.

Arnal subraya que las cifras de otros pa¨ªses son solo estimaciones, algo que corrobora el profesor de Anatom¨ªa Adam Taylor, director del Clinical Anatomy Learning Centre de la Universidad de Lancaster (Reino Unido), quien dice no conocer bases de datos centralizadas en Europa: ¡°Cada pa¨ªs tiene su propio sistema de registro, algunos voluntarios, otros obligatorios¡±. Tsagkaris menciona la Acci¨®n Conjunta de la Uni¨®n Europea sobre Seguridad del Paciente y Calidad de la Atenci¨®n (PaSQ, por sus siglas en ingl¨¦s), que ¡°ha impulsado la creaci¨®n de registros nacionales para informar sobre incidentes en la seguridad del paciente¡±.

Solo se registra uno de cada diez casos

¡°En Espa?a, adem¨¢s, los sistemas de incidentes est¨¢n atomizados entre las distintas comunidades aut¨®nomas¡±, que utilizan diferentes procedimientos, a?ade Arnal. A pesar de ello, dice el anestesi¨®logo, ¡°el nivel de reporte en Espa?a es mejor que en la mayor parte de Europa, aunque con grandes variabilidades seg¨²n zonas y hospitales¡±. En general, dice, solo un 10% de los incidentes quedan reflejados.

En esta subestimaci¨®n de los casos reales coincide el cirujano traumat¨®logo Diego Garc¨ªa-Germ¨¢n, autor de varios art¨ªculos sobre CSE. ¡°No hay un registro como tal en Espa?a¡±, apunta. Su inter¨¦s en este problema naci¨® del hecho de que su especialidad es la m¨¢s afectada por estos errores. De todos los casos, la mayor¨ªa se dan en operaciones de cirug¨ªa ortop¨¦dica ¡ªsobre todo en la rodilla¡ª, por la bilateralidad de las extremidades en las que a menudo no hay signos externos de la afecci¨®n. Un estudio reciente, una vez m¨¢s en EE UU, asigna a esta especialidad el 35% de dichos errores, con un 22% en neurocirug¨ªa y un 9% en urolog¨ªa. Otros datos han elevado la cifra en cirug¨ªa ortop¨¦dica hasta un 41% o incluso un 68% del total.

En cuanto a las causas y seg¨²n Taylor, ¡°suele ser una combinaci¨®n de factores¡±. Tsagkaris y sus colaboradores explican que a estos incidentes se aplica el modelo del queso suizo definido por el psic¨®logo James Reason y que se utiliza para explicar, por ejemplo, los accidentes a¨¦reos, que suelen ser el resultado de una acumulaci¨®n de errores ¡ªlos agujeros del queso¡ª en varios escenarios, representados por rebanadas del queso colocadas en paralelo: cuando quedan agujeros alineados en cada rebanada, permitiendo que los atraviese una l¨ªnea recta, se produce el accidente. En la CSE pueden confluir fallos de sistemas o procesos, desde la organizaci¨®n ¡ªla carga de trabajo y la presi¨®n¡ª, la planificaci¨®n ¡ªpor ejemplo, colocar la radiograf¨ªa al rev¨¦s en la pantalla¡ª, el preoperatorio ¡ªcomo no marcar el sitio a operar en la piel¡ª y dentro del propio quir¨®fano, lo que incluye distracciones o falta de informaci¨®n.

V¨ªas de soluci¨®n

Arnal insiste en que es importante ¡°no generar alarmas innecesarias¡±. Son muchas las iniciativas destinadas a mejorar la seguridad del paciente, un objetivo que centra la actividad de la sociedad cient¨ªfica Sensar, fundada por el anestesi¨®logo, quien cita una larga lista de comprobaciones reiteradas que son habituales en Espa?a. La Organizaci¨®n Mundial de la Salud cre¨® una Lista de verificaci¨®n de la seguridad de la cirug¨ªa, que se utiliza extensamente. Sin embargo, y seg¨²n Garc¨ªa-Germ¨¢n, ¡°cada hospital utiliza su propio procedimiento¡±. Para el traumat¨®logo, tampoco es preciso un ¨²nico est¨¢ndar universal: subraya sobre todo la importancia ¡°del proceso, la coordinaci¨®n, la organizaci¨®n, el trabajo en equipo y la comunicaci¨®n con el paciente. Hay que hablar con ¨¦l y confirmar el sitio y el procedimiento¡±.

Adem¨¢s de los protocolos, recientemente est¨¢n surgiendo herramientas tecnol¨®gicas que pretenden ayudar al equipo quir¨²rgico en la prevenci¨®n de la CSE. Un ejemplo es el sistema StartBox Patient Safety System, compuesto por una aplicaci¨®n m¨®vil, una herramienta de registro y un kit de instrumental. M¨¢s radical es el sistema Black Box de Surgical Safety Systems; como su nombre sugiere, se inspira en las cajas negras de los aviones, recogiendo v¨ªdeo en el propio quir¨®fano. Aunque el sistema anonimiza las im¨¢genes del personal m¨¦dico, la instalaci¨®n de este sistema ha sido saboteada en algunos hospitales de EE UU.

Los expertos consultados aprecian la aportaci¨®n de las nuevas tecnolog¨ªas, pero con reparos. ¡°Hasta donde yo s¨¦, ninguna de estas tecnolog¨ªas ha sido recomendada o avalada por resultados cient¨ªficos comprobables¡±, se?ala Arnal. Para Garc¨ªa-Germ¨¢n, ¡°tampoco es necesario convertirlo en algo tan farragoso¡±. Tsagkaris subraya la importancia de la privacidad para profesionales y pacientes: ¡°Hay aspectos legales y culturales que deben respetarse y abordarse¡±, concluye.