Partos con menos bistur¨ª

Usted est¨¢ embarazada. A punto de salir de cuentas. Piensa dar a luz en el hospital m¨¢s cercano a su lugar de residencia. Es l¨®gico: est¨¢ convencida de que la asistencia al parto es parecida en todos los centros. Pero no es as¨ª. En Espa?a, un hospital p¨²blico puede tener una tasa de ces¨¢reas 3,5 veces mayor que otro situado a menos de 100 kil¨®metros de distancia. Algunos hospitales terciarios, que son los que concentran m¨¢s casos de parturientas de riesgo, tienen cifras m¨¢s bajas que muchas cl¨ªnicas privadas o centros comarcales. Y la probabilidad de que salga del paritorio con una molesta episiotom¨ªa incisi¨®n en el perin¨¦, aunque su parto sea normal, tambi¨¦n puede reducirse casi a la mitad seg¨²n el centro.

Otros aspectos dif¨ªciles de medir, pero tambi¨¦n decisivos para la futura salud de madre e hijo, como la participaci¨®n de la mujer, la calidad del v¨ªnculo con el beb¨¦ o la instauraci¨®n de la lactancia materna, pueden variar seg¨²n las pr¨¢cticas que establezcan los diferentes protocolos hospitalarios.

Un informe reciente del Atlas de Variaciones en la Pr¨¢ctica M¨¦dica en el Sistema Nacional de Salud (Atlas VPM), un proyecto con financiaci¨®n p¨²blica que establece indicadores de calidad asistencial, ha analizado todas las altas hospitalarias por parto producidas en los hospitales p¨²blicos de 13 comunidades aut¨®nomas durante los a?os 2003-2005. Sus autores concluyen que no son la edad ni el riesgo obst¨¦trico de las pacientes las razones que explican semejante variabilidad en las tasas de ces¨¢reas, sino las diferencias en los estilos de la pr¨¢ctica cl¨ªnica de los profesionales que intervienen en la asistencia al parto. El coordinador cient¨ªfico del Atlas VPM, Enrique Bernal, explica que al excluir -entre otras- las tres indicaciones mayoritarias para practicar una ces¨¢rea, que son que el ni?o venga de nalgas, la ces¨¢rea previa y la distocia -parto anormal-, sigue existiendo un porcentaje de ces¨¢reas del 15%.

Seg¨²n el documento, algunas variables, como el mayor n¨²mero de obstetras en la plantilla, el nivel tecnol¨®gico del centro -tener una UCI neonatal- o el menor nivel socioecon¨®mico del ¨¢rea geogr¨¢fica, influyeron en que la tasa fuera mayor. Las preferencias de las mujeres tampoco pueden explicar semejante variaci¨®n, advierte Bernal, tambi¨¦n director de la unidad de investigaci¨®n en servicios sanitarios del Instituto Aragon¨¦s en Ciencias de la Salud (IACS), "porque, por ley estad¨ªstica, es de esperar que en poblaciones suficientemente grandes sus preferencias se distribuyan aleatoriamente".

La Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) ya estableci¨® a finales de los a?os ochenta que un porcentaje mayor del 15% es poco justificable. Sin embargo, en Espa?a los n¨²meros se mantienen en una media de entre el 22,2%, en los hospitales p¨²blicos, y el 36,6%, en los privados, seg¨²n los datos m¨¢s recientes (de 2005). Revisar semejantes cifras es posible, como demuestra un proyecto piloto dirigido desde el hospital de Manacor, en Mallorca, que est¨¢ consiguiendo adecuar los n¨²meros a la evidencia cient¨ªfica.

Su impulsor, el jefe del servicio de obstetricia y ginecolog¨ªa del hospital de Manacor, Andr¨¦s Calvo, insiste en que "lo esencial no es hallarse por debajo de una cifra m¨¢gica de ces¨¢reas, sino hacerlo bien y no practicar m¨¢s ces¨¢reas de las necesarias". Su estrategia ya dio buenos resultados en las islas Baleares entre los a?os 2003 y 2005, y desde abril del 2009 se est¨¢ iniciando en otros seis hospitales de la Pen¨ªnsula. Para Calvo, una de las claves es que este protocolo "sea asumido por todo el equipo profesional y exista un buen seguimiento".

Desde que el Ministerio de Sanidad impulsara la Estrategia de Atenci¨®n al Parto Normal (EAPN), aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) en 2007, una red de formadores est¨¢ extendiendo por todo el pa¨ªs las recomendaciones de la OMS y la literatura cient¨ªfica. As¨ª, en la mayor¨ªa de los partos en mujeres de bajo riesgo (casi el 90% de los casos), algunas pr¨¢cticas, como la monitorizaci¨®n continua del latido fetal, que impide la libertad de movimientos de la parturienta, o la rotura de la bolsa y la inducci¨®n por oxitocina, que aceleran artificialmente las contracciones y pueden producir efectos secundarios, est¨¢n siendo sustituidas por otras m¨¢s respetuosas con el proceso fisiol¨®gico.

Como la auscultaci¨®n intermitente o el tratamiento alternativo del dolor, con ba?eras de agua caliente, inyecciones de agua destilada o analgesia epidural a dosis m¨¢s bajas, que permitan andar. Los efectos de este cambio sobre las tasas de ces¨¢reas, partos instrumentados y episiotom¨ªas est¨¢n siendo espectaculares en algunos centros p¨²blicos tan dispares -tanto en volumen de pacientes como en situaci¨®n geogr¨¢fica- como los de Cruces (Bilbao) y Las Palmas (Canarias), y en otros comarcales como los de Alca?iz (Arag¨®n), Vila-real (Castell¨®n) y Hu¨¦rcal-Overa y ?beda, en Andaluc¨ªa.

La obstetra Pilar de la Cueva, coordinadora de la EAPN y directora del programa formativo para profesionales, admite que este cambio implica mayor ratio de matronas por mujer, pero tiene muchas contrapartidas econ¨®micas porque reduce d¨ªas de estancia, uso de quir¨®fano, material e inversi¨®n en aparatolog¨ªa, y sobre todo disminuye la tasa de morbimortalidad de madre y reci¨¦n nacido. "Adem¨¢s, existe toda una serie de efectos secundarios de la ces¨¢rea que no se registran, como las secuelas respiratorias a corto y largo plazo en el beb¨¦ o el malestar psicol¨®gico y las secuelas f¨ªsicas en las madres", a?ade De la Cueva.

Sigue vigente en la sociedad la creencia err¨®nea de que siempre es m¨¢s segura que un parto vaginal. ?Por qu¨¦? "La creencia en la bondad de una atenci¨®n medicalizada de los partos normales est¨¢ muy arraigada en la sociedad, no s¨®lo entre los profesionales", aclara Charo Quintana, obstetra, ex consejera de Sanidad del Gobierno de Cantabria. "Le estamos atribuyendo al parto tecnol¨®gico toda la reducci¨®n alcanzada en la morbimortalidad materna y perinatal, cuando, en realidad, se debe a la mejora en el estado de salud de las mujeres, de sus condiciones de vida y de la atenci¨®n prenatal, la disminuci¨®n del n¨²mero de partos y la utilizaci¨®n de la tecnolog¨ªa adecuada para los de riesgo", contin¨²a.

Quintana es coordinadora cient¨ªfica de la Gu¨ªa de pr¨¢ctica cl¨ªnica sobre la atenci¨®n al parto normal en el SNS que va a editar el Ministerio en los pr¨®ximos meses. La gu¨ªa es la primera elaborada, adem¨¢s de por un equipo de expertos (obstetras, comadronas, pediatras y anestesistas), por usuarias representadas por la asociaci¨®n El parto es Nuestro. El documento va a promover cuidados ajustados a las circunstancias de parto de cada mujer y al respeto de su autonom¨ªa. "No se est¨¢ abogando por volver a los partos de anta?o, ni a los partos y nacimientos sin atenci¨®n profesional", insiste Quintana. "Todo lo contrario, ahora disponemos de un conocimiento sobre la fisiolog¨ªa del parto que no ten¨ªamos antes. Estamos en condiciones de atenderlos mejor que nunca, vigilando estrechamente cualquier alteraci¨®n e interviniendo s¨®lo si es necesario y con las actuaciones m¨¢s adecuadas".

Cada d¨ªa hay m¨¢s mujeres que as¨ª lo experimentan en su propia carne. Isabel Mart¨ªnez es una de ellas. Vive en Ja¨¦n, pero pari¨® a su hijo Pablo a finales de setiembre en el hospital San Juan de la Cruz de ?beda, a 50 kil¨®metros de distancia de su casa. Dio a luz sin grandes lujos, en una habitaci¨®n interior sin ventana, donde, sin embargo, se sinti¨® "como si estuviera en casa". Estuvo horas paseando por los pasillos, se dio una ducha de vez en cuando y le controlaron el latido del coraz¨®n de su hijo de forma intermitente con un monitor "a ventanas" -unos 20 minutos cada hora-. Sinti¨® dolor, pero no quiso la epidural. S¨®lo recuerda comodidad, alivio. Cuando Pablo naci¨®, el matr¨®n se lo puso encima del pecho por debajo del camis¨®n, piel con piel, como indican los libros. No se desgarr¨® ni le hicieron ning¨²n corte. A las pocas horas ya se levantaba, y el ni?o se agarr¨® al pecho enseguida.

El caso de Isabel est¨¢ dejando de ser una excepci¨®n en Andaluc¨ªa. Con un Proyecto de Humanizaci¨®n de la Atenci¨®n Perinatal (PHAPA) que contempla las preferencias de la mujer en aspectos como el acompa?amiento o la posici¨®n en el parto, buena parte de los hospitales p¨²blicos de esta comunidad aut¨®noma est¨¢ actualizando sus protocolos para convertir el parto de Isabel en un acontecimiento cada vez m¨¢s generalizado en las mujeres de bajo riesgo.