C¨®mo financiar la dependencia

A nadie se le escapa la preocupaci¨®n que genera en ciudadanos y poderes p¨²blicos c¨®mo podremos seguir haciendo frente, desde unos presupuestos p¨²blicos cada vez m¨¢s ajustados, a los altos costes que genera la aplicaci¨®n de la Ley de Promoci¨®n de la Autonom¨ªa Personal y Atenci¨®n a las Personas con Dependencia, un derecho reconocido al que nadie quiere renunciar.

Seg¨²n el informe del Observatorio Estatal para la Dependencia publicado en diciembre del 2010, el gasto total que ha generado la aplicaci¨®n de la Ley en el a?o 2010 ha sido de m¨¢s de 5,5millones de euros y el incremento absoluto del mismo con respecto al 2009 de m¨¢s de 1,6millones de euros.

La cuesti¨®n no es f¨¢cil, desde luego, pero como no hay otra salida posible, tampoco podremos pasar mucho m¨¢s tiempo sin tomar decisiones valientes que influyan, bien en la reducci¨®n del coste, bien en el incremento de los presupuestos que destinemos al sistema. Es una opini¨®n general que hace unos d¨ªas qued¨® patente en la Comisi¨®n de Sanidad, Pol¨ªtica Social y Consumo del Congreso de los Diputados, donde los grupos pol¨ªticos coincid¨ªan en la necesidad de alcanzar un pacto para "repensar" la Ley.

La Ley naci¨® con una estimaci¨®n de costes para su aplicaci¨®n muy por debajo de la realidad que ha generado la demanda (mucha m¨¢s de la prevista), obviando los costes de gesti¨®n que la puesta en marcha que todo sistema genera y fijando bajos costes de producci¨®n de los servicios que deben atender a quienes se les reconoce el derecho.

Adem¨¢s, han imperado altas dosis de discrecionalidad en las aportaciones de las diversas administraciones implicadas (Estado, autonom¨ªas, Ayuntamientos), fruto del modelo de financiaci¨®n adoptado que reparte la responsabilidad de asumir los costes entre todos, sin activar mecanismos de transparencia y control suficientes entre ellos y para con ellos.

En este contexto, todo parece apuntar a que es imprescindible resolver dos urgencias. Por una parte, conocer con precisi¨®n los costes que est¨¢ generando el desarrollo del sistema y controlarlos. Tanto los costes de atenci¨®n (qu¨¦ cuesta atender a cada perfil de persona en funci¨®n de los servicios que recibe o deber¨ªa recibir) como los costes de gesti¨®n (qu¨¦ nos est¨¢n costando los servicios de valoraci¨®n -por cierto, en muchas autonom¨ªas duplicando a los equipos existentes- qu¨¦ nos cuestan los sistemas de informaci¨®n, etc¨¦tera).

Por otra parte, buscar un sistema de financiaci¨®n que asegure la sostenibilidad, tanto coyuntural para este momento de crisis, como estructural pensando, como m¨ªnimo, a medio plazo. Y una cosa detr¨¢s de otra, porqu¨¦ la l¨®gica del coste debe impregnar el dise?o del esquema financiero.

Para ambas acciones hace falta decisi¨®n y valent¨ªa, algo que no es f¨¢cil pero que resulta absolutamente ineludible tal como est¨¢n las cosas.

?Qu¨¦ hacer, pues? En primer lugar fijar los costes reales que genera el sistema, suma de los costes de producci¨®n, gesti¨®n e inversi¨®n, para saber de verdad de qu¨¦ , o mejor dicho de cu¨¢nto, estamos hablando. En segundo lugar, clarificar qui¨¦n va a financiar qu¨¦. Y en tercer lugar, decidir c¨®mo se financiar¨¢, es decir, encontrar v¨ªas para el incremento de ingresos afectados destinados a hacer posible el desarrollo completo del sistema. Para cada uno de estos pasos ser¨¢ necesario encontrar acciones innovadoras que seguro que modificar¨¢n la din¨¢mica actual y ser¨¢ necesaria tambi¨¦n la toma de decisi¨®n, que en un sistema en el que intervienen tantos agentes, deber¨ªa ser compartida por todos quienes tienen responsabilidades en ¨¦l.

Podemos hacerlo. Para conocer los costes de atenci¨®n es preciso definir con detalle los perfiles de personas que atiende la Ley y acordar qu¨¦ se va a ofrecer a cada uno de ellos, sean servicios o prestaciones. Ello implica poder definir los grupos de personas incluidas en cada grado y nivel, para tener en cuenta de manera real la multicausalidad de las situaciones de dependencia que hacen que debamos atender a cada situaci¨®n de distinta forma y, por tanto, componer opciones de servicios para cada perfil. Solo as¨ª podremos fijar cu¨¢nto cuesta la atenci¨®n y por tanto, decidir sobre si el sistema p¨²blico tiene capacidad para asumirla al completo o no.

Y aqu¨ª viene la otra gran decisi¨®n: acordar qui¨¦n va a financiar qu¨¦. Requiere de un compromiso entre los diversos niveles de la administraci¨®n, cerrado con transparencia y claridad, en funci¨®n de responsabilidades y competencias de cada uno: el Estado, la comunidad aut¨®noma y la Administraci¨®n local. Tambi¨¦n de un compromiso real y valiente de los sistemas implicados en funci¨®n de los ¨¢mbitos que componen la atenci¨®n, es decir del sistema de servicios sociales y del sistema de salud. Y, finalmente, un compromiso de las personas beneficiarias que participen a trav¨¦s de sistemas de copago que afecten a los servicios complementarios. Un intento de ajustar los costes para hacer sostenible la prestaci¨®n del core de servicios requeridos que consolide la equidad entre ciudadanos. En mi opini¨®n, en el contexto actual, el sistema p¨²blico -desde lo social y desde lo sanitario- deber¨ªa hacerse cargo exclusivamente de lo que va a ser el n¨²cleo de los servicios de atenci¨®n a la dependencia, el core, dejando la financiaci¨®n de los servicios complementarios en manos de los propios ciudadanos afectados a los que los poderes p¨²blicos -servicios sociales- deber¨¢n suplir en caso de falta de capacidad econ¨®mica para hacerlo.

Finalmente ?de d¨®nde van a venir los ingresos? M¨¢s all¨¢ de las medidas habituales para conseguirlos por parte de la administraci¨®n, habr¨ªa que poder ser creativo y pensar en f¨®rmulas que combinadas, consigan nuevos efectos. Pondr¨¦ un ejemplo. En Inglaterra, el International Longevity Centre, ha publicado un informe que describe las principales actuaciones necesarias para reformar el sistema sociosanitario y propone una revisi¨®n de un amplio abanico de modelos de financiaci¨®n. Uno de ellos, el m¨¢s complejo, combina un fondo de seguro social al que contribuye obligatoriamente todo trabajador, el copago de parte de los servicios que se reciben de modo proporcional a la renta de cada uno, la aportaci¨®n del Estado, entendida como un cheque de ayuda a la contrataci¨®n de un seguro privado, un fondo de seguro social para personas jubiladas al que estas pueden aportar voluntariamente una cantidad a cambio de recibir m¨¢s servicios, y finalmente, un seguro privado. ?Esta es la f¨®rmula aplicable aqu¨ª? Seguro que no, pero podemos encontrar la nuestra. Es cuesti¨®n de ponerse a ello. Ya en el informe del grupo de expertos para la evaluaci¨®n del desarrollo y efectiva aplicaci¨®n de la Ley 39/2006 realizado por encargo del Congreso, que se public¨® en septiembre del 2009, se apuntaban posibilidades a estudiar, que no creo que hayan trascendido hasta ahora el papel en el que fueron escritas.

En definitiva, poder, podemos. Y no podemos pasar m¨¢s tiempo sin abordar con rigor una realidad: la mejora de la protecci¨®n social, asegurando la viabilidad de los nuevos derechos de ciudadan¨ªa y asumiendo el crecimiento del gasto social que ello conlleva.

Solo hace falta que la voluntad cuente con la valent¨ªa necesaria para decidir y trasladar a la realidad las posibilidades y las ideas con el que contamos.

Montserrat Cervera es directora de la Unidad Social y Sociosanitaria de Antares Consulting.