Salud p¨²blica: la br¨²jula y el calendario

Cuando en los a?os sesenta y setenta del siglo XX se cre¨® el grueso de la red hospitalaria, la sanidad p¨²blica en Espa?a dio un enorme salto cualitativo. El cambio en el ejercicio de la medicina basado en la formaci¨®n de especialistas mediante el sistema de residencia inspirado en el modelo de EE UU signific¨® pasar del autodidactismo y la mediocridad general a la medicina moderna y poder compararse con el de los pa¨ªses occidentales avanzados. Ello sin olvidar que el posterior desarrollo de la red de centros de salud, acerc¨® una correcta atenci¨®n sanitaria a toda la poblaci¨®n.

La organizaci¨®n del sistema sanitario p¨²blico llevaba en su seno los g¨¦rmenes que lo herir¨ªan de gravedad. Algunos no previsibles, otros s¨ª. As¨ª, en primer lugar, no se atisb¨® que la medicina pudiera llegar a convertirse en un bien de consumo. La idea de que la salud es un derecho universal, ilimitado y gratuito prendi¨® con facilidad. Como consecuencia, se trivializaron las visitas a los consultorios y servicios de urgencias, los motivos de consulta llegaron al absurdo y el consumo de f¨¢rmacos creci¨® sin medida. Aunque el turismo sanitario tambi¨¦n aumentaba cada a?o y las cifras globales eran cada vez m¨¢s preocupantes, las Administraciones miraron para otro lado. Junto a la gratuidad del acceso, los usuarios, salvo pocas excepciones, dejaron de valorar lo que recib¨ªan. La masificaci¨®n de la demanda increment¨® enormemente la burocracia y oblig¨® a aumentar las plantillas del personal sanitario que, a pesar de todo, aguant¨® la avalancha en demasiados casos con contratos muy precarios.

En segundo lugar, la idea m¨¢gica de la vida y la oferta tecnol¨®gica convirtieron los aparatos en protagonistas. La palabra, las manos y el fonendoscopio perdieron valor para los usuarios, necesitados de esc¨¢neres, resonancias magn¨¦ticas y endoscopias de todo tipo. La fe en las m¨¢quinas y la ausencia de cualquier freno potenciaron la hipocondr¨ªa y la demanda de ex¨¢menes innecesarios.

En tercer lugar, no era f¨¢cil prever que los avances cient¨ªficos iban a permitir diagnosticar y tratar muchas m¨¢s enfermedades, con el incremento paralelo en el gasto tecnol¨®gico y farmacol¨®gico. Como tampoco se atisb¨® el envejecimiento de la poblaci¨®n y el aumento de enfermedades cr¨®nicas, ingresos hospitalarios y tratamientos gratuitos durante d¨¦cadas e independientemente del peculio del paciente.

En 10 a?os se han importado 43.000 m¨¦dicos"

En cuarto lugar, no se consideraron las necesidades de m¨¦dicos que ¨ªbamos atener, d¨¢ndose la paradoja de que muchos buenos estudiantes no han podido acceder a las facultades de Medicina, mientras en los ¨²ltimos 10 a?os se han importado 43.000 m¨¦dicos extranjeros, la gran mayor¨ªa sin ninguna especializaci¨®n.

Finalmente, las pol¨ªticas de personal y de gesti¨®n fueron, y siguen siendo, suicidas. Recordemos que la Ley General de Sanidad de 1986 signific¨®, adem¨¢s de burocratizaci¨®n e hipertrofia de la gesti¨®n, el derroche de recursos y, junto a algunos aciertos, la p¨¦rdida de poder de decisi¨®n del m¨¦dico. Los estamentos no m¨¦dicos pasaron a tener sus jerarqu¨ªas, en general m¨¢s reivindicativas que colaboradoras, y el m¨¦dico pas¨® a ser ¡°uno m¨¢s¡±. En muchos caso, el sistema estatutario-funcionarial degrad¨® los h¨¢bitos, facilit¨® el absentismo y la elusi¨®n de responsabilidades. La funcionarizaci¨®n llev¨® a la homogenizaci¨®n, a la injusticia inherente al llamado igualitarismo, a la pobreza intelectual, la merma de calidad y la falta de referentes ¨¦ticos y profesionales. No es exagerado decir que en demasiados casos el esfuerzo, el sentido del deber yla labor bien hecha han perdido valor.

Muy probablemente, pocas profesiones en Espa?a ha sufrido un descalabro semejante a la medicina en los ¨²ltimos 30 a?os, y ello con el silencio de sindicatos profesionales, colegios de m¨¦dicos, facultades de Medicina y academias. Y, si a todo lo anterior a?adimos el nombramiento de directores, coordinadores, jefes y mandos intermedios por criterios espurios y el dislate de 17 sistemas sanitarios inconexos, es l¨®gico que hayamos llegado a la grave situaci¨®n actual.

Guste o no guste, ha de ponerse coto a tal demanda"

Y, sin embargo, la sanidad p¨²blica funciona...a¨²n. No solo porque los medidores de opini¨®n la pongan arriba en la consideraci¨®n de los espa?oles. Sino, sobre todo, porque en un ambiente hostil, todav¨ªa muchos m¨¦dicos de cabecera saben prescindir de bur¨®cratas, protocolos y ordenadores para escuchar, desbrozar y resolver a diario infinidad de problemas m¨¦dicos y no m¨¦dicos. Porque muchos m¨¦dicos de urgencias se desgastan a diario con hipocondr¨ªacos y desocupados que consumen su energ¨ªa para detra¨¦rsela del enfermo real, del que necesita sus cinco sentidos para precisar un diagn¨®stico o indicar un tratamiento. Y porque muchos m¨¦dicos de hospitales, a pesar de verse obligados a utilizar programas inform¨¢ticos muy mejorables y perder tiempo en labores propias de auxiliares administrativos, a¨²n mantienen el h¨¢bito del estudio y un alto nivel profesional.

Debemos evitar la deriva hacia la nada. Como la belleza o la inteligencia, la salud no es un derecho. A lo sumo, un bien a conservar o ayudar a recuperar cuando, antes o despu¨¦s, se pierde. La atenci¨®n sanitaria no puede ser libre, porque nada valioso puede serlo. Cuando la oferta es gratuita la demanda tiende al infinito y la sanidad p¨²blica de un pa¨ªs adocenado y envejecido como el nuestro, debe defenderse del abuso.

Guste o no guste, y m¨¢s bien antes que despu¨¦s, ha de ponerse coto a tal demanda, sencillamente porque los recursos nunca llenar¨¢n un pozo sin fondo. A pesar del grave momento actual, muchos espa?oles lo asumen. La did¨¢ctica es fundamental y los ciudadanos deber¨¢n concienciarse de que todo lo que consumen, cuesta.

No podemos seguir creyendo en la magia. Junto a la poda de burocracia y la selecci¨®n de las jerarqu¨ªas por criterios deconocimientos, val¨ªa, dedicaci¨®n y ejemplaridad, es necesario el llamado copago. Sin duda, y nunca mejor dicho, pagar¨¢n justos por pecadores; pero, procurando evitar injusticias y una vez estudiados los modelos asentados en pa¨ªses pr¨®ximos, aqu¨ª deber¨¢ implantarse un m¨¦todo que evite el derroche en lo superfluo para que pueda proteger en lo esencial. Y quiz¨¢ no fuera mala idea que lo ahorrado se dedicara a investigaci¨®n cient¨ªfica.

Por otra parte y por su repercusi¨®n directa en la sanidad, debe corregirse el disparate actual de la educaci¨®n p¨²blica hacia las ideas cl¨¢sicas de trabajo, sentido del deber, orgullo de la labor bien hecha, respeto bidireccional, justicia y libertad. La educaci¨®n como la medicina no son actividades democr¨¢ticas, sino jer¨¢rquicas. Es esencial seleccionar bien a los que ense?an y a los que dirigen. Como escribi¨® Mara?¨®n, ¡°nada de lo que ocurra en el mundo realizar¨¢ el sue?o de la igualdad, porque nada podr¨¢ igualar los deberes de cada ser humano. Y es el deber y no el derecho lo que marca las diferencias esenciales y las categor¨ªas entre unos hombres y los otros¡±.

Asimismo, tras observar la evoluci¨®n de nuestra pir¨¢mide de poblaci¨®n, debemos favorecer la natalidad y estudiar c¨®mo se puede atender dignamente en su domicilio, en residencias o en centros b¨¢sicos, a un n¨²mero cada vez mayor de ancianos, sin que lleguen a ocupar gran parte de las camas de los hospitales de tercer nivel.

Por otro lado, es necesario calcular bien el n¨²mero de especialistas que Espa?a va a necesitar y formarlos bien. Como tambi¨¦n se debe descargar al m¨¦dico de labores burocr¨¢ticas y revisar el culto a la inform¨¢tica, no solo por costoso y su demostrado fracaso en otros pa¨ªses como Inglaterra, sino por su repercusi¨®n negativa en la forma de ejercer la profesi¨®n y, por ende, sobre el enfermo.

Finalmente, muchos espa?oles deben decidirse a actualizar un calendario detenido hace setenta a?os. En este, como en tantosotros problemas, la soluci¨®n no ha de venir de Europa. Hemos de cambiar el rumbo, utilizar la misma br¨²jula y poner el reloj en hora de una vez para siempre. Ser¨ªa imperdonable que nuestra sanidad p¨²blica, como tantas cosas valiosas creadas con el esfuerzo de generaciones, se fuera a pique por la desidia de unos, el ego¨ªsmo e ignorancia de muchos y la irresponsabilidad de todos. La tarea vale la pena y quiz¨¢ haya lugar para la esperanza. Y es que, como escribi¨® Unamuno, a la hora de rectificar ¡°ma?ana a¨²n es todav¨ªa¡±.

Santiago Prieto es m¨¦dico internista del hospital 12 de Octubre de Madrid.