Un rev¨¦s para el copago

En pleno debate sobre qu¨¦ hacer para asegurar la sostenibilidad financiera del sistema nacional de salud, el anuncio de que Alemania iba a suprimir uno de los copagos sanitarios existentes (el que grava con 10 euros al trimestre a quien vaya a atenci¨®n primaria, con algunos l¨ªmites en funci¨®n de la renta y la patolog¨ªa) ha sido recibido por muchos en Espa?a como una prueba ¡ªm¨¢s bien una victoria¡ª de que hay medidas a las que nunca se debe llegar. La idea nunca ha sido propuesta como tal por el PP, PNV o CiU (aunque ha habido comentarios acerca de cobrar por la parte hotelera de la hospitalizaci¨®n, por ejemplo), por citar a los partidos conservadores que gestionan ¡ªo van a hacerlo pronto¡ª la sanidad en parte de Espa?a, y, por supuesto, es rechazada de plano por los otros (PSOE o IU). Pero es como una sombra que se cierne sobre cada decisi¨®n, y que pol¨ªticas como el euro por receta de Catalu?a o Madrid hacen m¨¢s veros¨ªmil.

Alemania, con copagos para casi todo, desde los medicamentos a la hospitalizaci¨®n (10 euros por d¨ªa), es el faro que anima a quienes proponen estas medidas para reducir el consumo sanitario de los ciudadanos (aunque no hayan conseguido tener un gasto menor por persona o una menor frecuencia de consultas que Espa?a, por poner un pa¨ªs en el extremo opuesto). Pero estas consideraciones quedan lejos de c¨®mo se ha vivido el anuncio en el pa¨ªs.

En la consulta del traumat¨®logo Carsten Schnurbus, en el centro de Berl¨ªn, es obvia la unanimidad entre pacientes, facultativos y asistentes: todos los afectados por el copago sanitario introducido en 2004 celebran que se termine el pr¨®ximo 1 de enero. Schnurbus, que comparte el piso donde pasa consulta con otros dos colegas berlineses, explica tras su escritorio decorado con modelos de huesos y articulaciones que el copago extendi¨® entre los m¨¦dicos ¡°la sensaci¨®n de ser meros recaudadores para las mutuas¡± de seguros p¨²blicos. Introducida por la coalici¨®n de socialdem¨®cratas (SPD) y Verdes que gobern¨® Alemania entre 1998 y 2005, esta forma de copago obliga a los pacientes a abonar 10 euros por cada trimestre en el que requieran atenciones m¨¦dicas. Las consultas tienen la obligaci¨®n de cobrar la cantidad y extender las correspondientes facturas. No es raro ver carteles explicativos o hasta de disculpa en los recibidores o en las salas de espera. Buena parte de los m¨¦dicos alemanes cree que la medida min¨® la confianza de sus pacientes en ellos, al monetizar directamente la atenci¨®n sanitaria y al obligarlos, seg¨²n explica Schnurbus, a justificarse o incluso a discutir con ellos. Abajo, en la entrada del edificio ocupado casi exclusivamente por m¨¦dicos, los pacientes que llegan celebran sin excepci¨®n el fin del copago.

Y aqu¨ª entra una de las debilidades del m¨¦todo, como recogen en Espa?a desde el portavoz de Sanidad del PSOE, Jos¨¦ Mart¨ªnez Olmos, a la Federaci¨®n para la Defensa de la Sanidad P¨²blica: que el gasto de la burocracia sea mayor que el ahorro conseguido. En la recepci¨®n de la consulta, la asistente Stefanie R?ske calcula en ¡°alrededor de una hora diaria¡± el tiempo que dedicaban a la administraci¨®n del dinero ¡°entre hacer las facturas, hacer la contabilidad y llevarlo al banco antes de que se acumule demasiado¡±. Cuando se implant¨® el copago en 2004 proliferaron las noticias de robos y atracos en algunas consultas de las grandes ciudades. Al ser a menudo pisos desprotegidos y permanentemente abiertos al p¨²blico, las consultas m¨¦dicas se convirtieron en un objetivo para peque?os delincuentes. Pero estas dificultades no han sido el motivo de la supresi¨®n del copago, votada por unanimidad en el Parlamento federal (Bundestag) este mismo mes. Seg¨²n la soci¨®loga Barbara Riedm¨¹ller-Seel, el fin del copago es ¡°una maniobra electoralista¡± de la canciller democristiana Angela Merkel ante los comicios generales de 2013. Se la puede permitir porque, en realidad, ¡°no sirvi¨® para nada¡±.

Riedm¨¹ller-Seel, que adem¨¢s de catedr¨¢tico en la Universidad Libre de Berl¨ªn ha sido diputada regional del SPD, explica que ¡°la medida fue enormemente impopular desde el principio¡±, pero sali¨® adelante por la aspiraci¨®n ¡°de disuadir a la gente de ir demasiado al m¨¦dico¡±. En Alemania, un enfermo puede visitar directamente a un especialista sin tener que pasar antes por el m¨¦dico de cabecera. Los 10 euros por trimestre pretend¨ªan que los alemanes se lo pensaran dos veces antes de hacer visitas innecesarias o de cambiar de m¨¦dico constantemente. Pero ¡°al final, los ¨²nicos que se lo pensaban dos veces eran los que menos dinero tienen¡±, el peque?o porcentaje de gente para la que 10 euros trimestrales representan una cantidad significativa. El resto, pagaba a rega?adientes e iba al m¨¦dico igual. A fin de cuentas, ¡°la gente va directamente al especialista porque la red de m¨¦dicos de familia es deficiente¡±, sobre todo en las grandes ciudades.

La supresi¨®n del copago trimestral por consulta y la unanimidad con la que fue aprobada son excelentes para la imagen de la canciller democristiana Merkel (CDU) y la de sus socios liberales (FDP) en el Gobierno. El ministro de Sanidad Daniel Bahr (FDP) destacaba el mismo d¨ªa de la votaci¨®n parlamentaria que el fondo de sanidad del que se sirven las mutuas p¨²blicas ¡°tiene reservas de 14.000 millones de euros¡±. En total, las aseguradoras p¨²blicas (llamadas cajas de enfermedad o krankenkassen) suman fondos por otros 12.000 millones de euros. Dice el ministro Bahr que este ¡°colch¨®n financiero¡± permite suprimir el copago trimestral, lo cual costar¨¢ unos 2.000 millones de euros anuales. Pero no es el ¨²nico copago.

Un traumat¨®logo de Berl¨ªn calcula que la gesti¨®n lleva una hora al d¨ªa

En el Ministerio de Sanidad tratan de simplificar el rebuscado sistema de copagos de los pacientes que necesitan medicamentos o internamiento en un hospital: el que tiene un seguro p¨²blico en Alemania tiene que pagar el 10% del precio de los medicamentos que les receten, con un m¨¢ximo de 10. Los que cuesten menos de cinco euros los pagar¨¢ el paciente. Si el medicamento cuesta 500, el enfermo pagar¨¢ 10. Hay una ristra de excepciones para ni?os y j¨®venes, que no pagan nada, as¨ª como para ancianos, enfermos cr¨®nicos y parados que viven de subsidios p¨²blicos. En total, las aportaciones de los pacientes a sus necesidades m¨¦dicas no pueden superar el 2% de sus ingresos brutos anuales. Los enfermos cr¨®nicos no pagan m¨¢s del 1% de sus ingresos brutos anuales. Estos pagos se han ido introduciendo paulatinamente en las ¨²ltimas dos d¨¦cadas y minando as¨ª el sistema de sanidad p¨²blica y universal en Alemania.

No obstante, incluso la supresi¨®n del copago trimestral ha provocado cr¨ªticas. El presidente de la patronal sanitaria, Dieter Hundt, habla de ¡°grave error¡± que colectivizar¨¢ m¨¢s los gastos de los enfermos que m¨¢s acuden al m¨¦dico. M¨¢s fr¨ªamente, los cinco expertos econ¨®micos que asesoran al Gobierno alertan de que la buena coyuntura econ¨®mica de los ¨²ltimos a?os ha contribuido a llenar las cajas. Cuando se enfr¨ªe la econom¨ªa, alertan, se echar¨¢n de menos los 2.000 millones de euros del copago trimestral. Algunas asociaciones de m¨¦dicos de cabecera, como la de Sajonia-Anhalt, han protestado por la supresi¨®n. Dicen que les permit¨ªa supervisar qu¨¦ m¨¦dicos visita cada paciente. Los m¨¦dicos de cabecera eran los m¨¢s beneficiados por el copago. Ahora piden que se limite el acceso de los ciudadanos directamente al especialista introduciendo una receta obligatoria.

Todas estas consideraciones son las que impiden que los expertos sean tajantes. ¡°Copago s¨ª o copago no, no es la pregunta. Hay cientos de posibles dise?os¡±, afirma Juan Oliva, presidente de la Asociaci¨®n de Economistas de la Salud (AES). Para ¨¦l, lo importante, en primer lugar es decidir qu¨¦ se busca con la medida, si aumentar los ingresos o evitar el consumo. La primera de las opciones es rechazada por casi todos. Como en el caso alem¨¢n, el riesgo es que los gastos de la gesti¨®n burocr¨¢tica de la medida se coman los posibles beneficios econ¨®micos.

¡°La medida fue impopular desde el principio¡±, dice una diputada

Queda, por tanto, la segunda. Y aqu¨ª hay una primera consideraci¨®n que hacer: que faltan estudios homologables. Hay mucha aproximaci¨®n te¨®rica, pero no existe una clara casu¨ªstica que permita predecir qu¨¦ va a pasar con cada pago. Ni los l¨ªmites est¨¢n claros. El tema del copago por consulta o urgencias es claramente un tema sanitario, pero ?qu¨¦ pasa con la comida de los hospitales? ?Es un uso hostelero o sanitario?

¡°El conocimiento acumulado advierte de que el copago reduce el consumo innecesario, pero tambi¨¦n el necesario¡±, se?ala Oliva. ¡°Para los sanos tiene un efecto leve; a los que tienen baja renta o una enfermedad cr¨®nica le afectar¨¢ m¨¢s. Eso hay que tenerlo muy en cuenta cuando se dise?a¡±, insiste. De hecho, esos condicionantes tambi¨¦n afectan al copago farmac¨¦utico ¡ª¡°que, diga lo que diga la ministra, tambi¨¦n es sanitario¡±, afirma¡ª.

El tambi¨¦n economista Carlos Blanco resalta que el anuncio de Alemania se haya hecho ante unas elecciones. ¡°Se hab¨ªa visto que ese copago era el que m¨¢s incomodaba a los ciudadanos¡±, dice. Pero, adem¨¢s, destaca que ¡°desde 2004 no se ha reducido el n¨²mero de vistas al m¨¦dico¡± pese a su implantaci¨®n, y lo achaca a que ya se hab¨ªa conseguido eso con un ¡°copago anterior¡±.

La falta de estudios lastra la toma de decisiones con base cient¨ªfica

Para este experto, el dilema no es tanto la cantidad que se paga, sino si se pone un l¨ªmite m¨¢ximo. ¡°El problema es si se traduce en una falta de equidad¡±, apunta. Javier Rey, de la Fundaci¨®n Alternativas, se?ala otros efectos. ¡°Para empezar es un riesgo, porque se est¨¢ experimentando con la salud¡±. ¡°Es cierto que tiene una eficacia muy r¨¢pida¡±, como se ha visto en Espa?a con la modificaci¨®n del copago farmac¨¦utico, ¡°pero tambi¨¦n se sabe que suele haber un efecto rebote¡± cuando la gente se acostumbra al pago. Rey tambi¨¦n apunta a que al instaurar el copago se abandonan otros intentos de regular la demanda, por lo que no se sabe si se podr¨ªa conseguir lo mismo con otros medios.

El efecto sobre la salud es lo que m¨¢s preocupa a Jos¨¦ Luis Llisterri, presidente de la Sociedad Espa?ola de M¨¦dicos de Atenci¨®n Primaria Semergen. ?l est¨¢ convencido de que este tipo de copagos ¡°no son las soluciones para el d¨¦ficit¡±. ¡°Sabemos que con Reino Unido y Dinamarca somos la excepci¨®n¡±, porque todav¨ªa en Espa?a no lo hay por acto m¨¦dico, pero en los otros pa¨ªses ¡°es puramente recaudatorio¡±. ¡°Si se tradujera en un descenso de la morbimortalidad, bienvenido sea, pero m¨¢s bien parece lo contrario¡±. Llisterri se?ala que hay estudios al respecto en Canad¨¢ y Estados Unidos.

En Canad¨¢ se ha intentado, y al final ¡°una de las condiciones que se impuso a todas las provincias es que no impongan barreras a la igualdad en el acceso a la sanidad¡±. ¡°Hubo problemas con Ontario y Alberta¡±, y la regulaci¨®n por parte de las provincias y Estados ¡°ha dado lugar a conflictos¡±, se?ala Rey.

El presidente del sindicato de enfermer¨ªa Satse, V¨ªctor Aznar Marc¨¦n, es el m¨¢s tajante. ¡°Si el Ejecutivo de Angela Merkel, que es un f¨¦rreo y estricto defensor del control del gasto p¨²blico y si ha decidido quitar el copago y tener que poner de su bolsillo lo que hasta ahora pagaban otros, es que tiene muy claro que esta medida no consigue los resultados perseguidos¡±.