Sanidad universal, un arma contra la pobreza

Hace seis a?os que Mar¨ªa Rosa Torres tuvo a su tercer hijo. Como con los anteriores, dio a luz en un hospital p¨²blico de la regi¨®n paracentral de El Salvador. Tuvo que pagar 40 d¨®lares (unos 30 euros) por la asistencia. Algo que para su familia, que subsiste con los 150 d¨®lares al mes que gana su esposo, jornalero, supuso un enorme esfuerzo. Como lo fueron los 5, 20 o 15 d¨®lares que deb¨ªa abonar por consulta cada vez que uno de los chiquillos enfermaba. Tanto, cuenta, que solo iba al m¨¦dico cuando era muy urgente: ¡°Solo por los ni?os¡±. Como le ocurr¨ªa a ella, cada a?o unos 150 millones de personas en el mundo se ven al borde del abismo por tener que pagar las facturas sanitarias, seg¨²n la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS). Un abismo al que Torres lleva tres a?os sin asomarse. Desde que El Salvador reform¨® su sistema p¨²blico de salud y elimin¨® esos pagos llamados ¡ªparad¨®jicamente¡ª ¡°cuotas voluntarias¡±. Un paso hacia la universalizaci¨®n de la cobertura que tambi¨¦n est¨¢n dando ¡ªa distintos ritmos¡ª otros pa¨ªses en desarrollo como Sierra Leona, India o Filipinas, y que contrasta con los recortes en sanidad de pa¨ªses desarrollados, como Espa?a.

El derecho a la asistencia sanitaria gratuita para toda la poblaci¨®n es una de las f¨®rmulas que los expertos consideran m¨¢s eficaces para luchar contra el c¨ªrculo de la pobreza. Las experiencias en los pa¨ªses donde se ha apostado por una ambiciosa agenda en este sentido ¡ªalgunos han eliminado el pago directo, otros han creado prepagos o seguros de salud p¨²blicos¡ª demuestran que es un buen camino y que los indicadores mejoran. Sus ejemplos se revisar¨¢n estos d¨ªas durante la Asamblea General de Naciones Unidas, que comienza hoy. En ella, mandatarios, expertos y organizaciones tratar¨¢n de definir los nuevos objetivos ¡ªque sustituir¨¢n a los del Milenio cuya fecha tope es 2015¡ª que los pa¨ªses en v¨ªas de desarrollo deben alcanzar. Uno de ellos ¡ªabarcar¨¢n los campos de la educaci¨®n, medio ambiente, igualdad...¡ª podr¨ªa ser la universalizaci¨®n de la cobertura.

La apuesta es costosa pero rentable, seg¨²n los expertos en salud p¨²blica y la OMS. Este organismo ha calculado que la inversi¨®n salvar¨ªa ocho millones de vidas al a?o y generar¨ªa unas ganancias de unos 360.000 millones de d¨®lares (266.000 millones de euros) anuales entre 2015-2020; una cantidad, afirma la comisi¨®n de Macroeconom¨ªa de esta instituci¨®n en un informe, que equivale varias veces al coste de las intervenciones sanitarias. ?C¨®mo? Si se atajan las enfermedades evitables y se mejoran los indicadores de salud, se incrementa la fuerza laboral y la productividad de estos pa¨ªses.

En los pa¨ªses donde se ha eliminado el pago directo del usuario los indicadores de salud han mejorado

Pero a pesar de estos datos no todos apoyan la medida. Algunos estados, como el Congo o Mozambique (que dedica menos de 30 euros per c¨¢pita a sanidad frente a los 2.500 de Espa?a, por ejemplo), no niegan la importancia de la salud, pero creen que la cobertura debe tener l¨ªmites: solo los menores, o lactantes y embarazadas. M¨¢s, dicen, ser¨ªa ilusorio en un momento en el que la ayuda al desarrollo, en la que se apoyan, se ha recortado mucho.

Quienes defienden la ampliaci¨®n de la cobertura no encuentran un buen ejemplo en la deriva sanitaria de una Europa ahogada por la crisis: Portugal e Italia han incrementado los copagos por visita m¨¦dica, Espa?a ha excluido de la atenci¨®n normalizada a los sin papeles y ha incrementado la participaci¨®n del usuario en los f¨¢rmacos, incluso algunos de los que se dispensan en los hospitales; y en Grecia el sistema sanitario se est¨¢ desmoronando. ¡°Lo cierto es que, de momento, los objetivos a cumplir son solo para los pa¨ªses en v¨ªas de desarrollo. A¨²n no hay un debate s¨®lido sobre si la agenda deber¨ªa ser para todos¡±, apunta Jean McGraw, experto en salud p¨²blica. ¡°Y, aunque es cierto que se parte de bases absolutamente dispares e incomparables entre los pa¨ªses ricos y los pobres, ser¨ªa interesante; porque es una medida eficaz para acabar con las desigualdades¡±, incide. En EE UU, menciona, m¨¢s de 30 millones de personas carecen de seguro m¨¦dico. Y la reforma sanitaria que pretende hacer Barack Obama para garantizar la asistencia no ha logrado de momento ver la luz.

La eliminaci¨®n de copagos en Sierra Leona (ingl¨¦s). / Action for Global Health

Las estad¨ªsticas juegan en favor de la cobertura global. En El Salvador, que ha incrementado sus presupuestos para salud un 78% desde 2006, hasta los 437 millones de euros, la mortalidad materna ha bajado de las 71,2 mujeres fallecidas por cada 100.000 nacidos vivos en 2006 a 50,8 en 2011, gracias en buena medida al aumento de la atenci¨®n m¨¦dica en los partos. Ese pa¨ªs centroamericano de seis millones de habitantes ¡ªen el que el 36,5% de los hogares vive en la pobreza¡ª ha logrado alcanzar dos de los Objetivos de Desarrollo del Milenio que la ONU marca en materia de salud con tres a?os de antelaci¨®n. Y su reforma sanitaria ¡ªinspirada, en parte, en el modelo sanitario espa?ol previo a los recortes¡ª es un referente para la Organizaci¨®n Panamericana de la Salud.

¡°Gran parte de los avances logrados se debe a la eliminaci¨®n de las cuotas voluntarias, muy injustas; pero tambi¨¦n a la creaci¨®n de ambulatorios p¨²blicos en cientos de municipios rurales¡±, apuntaba Susana Calder¨®n, directora de Salud de la regi¨®n paracentral de El Salvador, hace unas semanas en una visita al pa¨ªs organizada por la red de ONG Acci¨®n por la Salud Global. En total, se han construido 600 centros en peque?as aldeas, en los que atienden un m¨¦dico y dos enfermeras. Una red clave en un pa¨ªs donde, todav¨ªa, los dos o tres euros que cuesta el autob¨²s para ir al hospital m¨¢s cercano son un obst¨¢culo insalvable. Tras la reforma, los ciudadanos no pagan nada por las consultas, ni por las pruebas. Tampoco por los medicamentos prescritos (siempre gen¨¦ricos).

El Gobierno de Mauricio Funes decidi¨® dar la zancada m¨¢s amplia. Otros pa¨ªses, como Sierra Leona, caminan algo m¨¢s despacio. Ese estado de ?frica occidental estableci¨® en 2010 que la asistencia sanitaria ser¨ªa gratuita para las mujeres embarazadas y lactantes y para los menores de cinco a?os. Desde entonces, aunque Sierra Leona ¡ªcon algunas de las peores cifras en salud del continente¡ª a¨²n est¨¢ muy lejos de las metas marcadas por la ONU, ha avanzado: la mortalidad en menores de cinco a?os ha ca¨ªdo de los m¨¢s de 200 por cada 1.000 nacidos vivos en 2006 a 185 en 2011.

¡°Vamos despacio, pero se ha logrado disminuir el n¨²mero de partos en casa, y eso ha tenido un efecto positivo¡±, apunta Samuel Kargbo, responsable de Salud Reproductiva en el Gobierno de Sierra Leona y uno de los principales impulsores de la reforma. En un pa¨ªs en el que el 70% de la poblaci¨®n subsiste con menos de un dolar al d¨ªa una ces¨¢rea pod¨ªa costar unos 200 d¨®lares.

La cobertura sanitaria en El Salvador. / Action for Global Health

La universalizaci¨®n de la cobertura, la eliminaci¨®n de las barreras econ¨®micas de acceso a la salud, es la receta que los estudiosos de los sistemas sanitarios llevan a?os prescribiendo. ¡°Por mucho que crezca un pa¨ªs, si hay obst¨¢culos que impiden el acceso a la asistencia m¨¦dica su desarrollo se ver¨¢ lastrado y las desigualdades permanecer¨¢n¡±, recalca en un art¨ªculo Bruno Meessen, del Instituto de Medicina de Amberes. Y ese es el esp¨ªritu con el que especialistas como ¨¦l reclaman que la ONU ampare en su nueva lista de objetivos la cobertura universal. Sin embargo, para los pa¨ªses en desarrollo, con sistemas sanitarios ¡ªy muchas veces cimientos democr¨¢ticos¡ª muy fr¨¢giles, poco personal especializado y mucha poblaci¨®n rural, no es f¨¢cil. No solo hace falta presupuesto, tambi¨¦n es necesario apoyo para construir de cero un tejido de protecci¨®n social.

Tim Roosen, coordinador de Acci¨®n por la Salud Global ¡ªuna red fundada en 2006 que agrupa a una decena de entidades sin ¨¢nimo de lucro que apoyan la asistencia universal¡ª, explica que m¨¢s de 60 pa¨ªses han solicitado asistencia t¨¦cnica a la OMS para hacerlo. ¡°Y ya se ha ampliado en parte la cobertura en pa¨ªses como Tailandia, Brasil y M¨¦xico¡±, dice.

La OMS cree que la mejor f¨®rmula de financiar los sistemas sanitarios es a trav¨¦s de impuestos ¡ªcomo se hace en Espa?a¡ª, y nunca a trav¨¦s de cuotas directas de los ciudadanos. ¡°Si hay alg¨²n tipo de pago en el momento de uso, este no debe suponer jam¨¢s una barrera para el acceso¡±, repite Margaret Chan, la directora de este organismo en la mayor¨ªa de sus intervenciones sobre este asunto, al que dedic¨® este a?o su informe anual.

En algunos lugares de ?frica una ces¨¢rea puede costar 200 euros

Tambi¨¦n para los investigadores de la Rockefeller Foundation ¡ªque tiene un departamento dedicado espec¨ªficamente a estudiar el asunto y que, como la Fundaci¨®n de Bill y Melinda Gates tiene el foco sobre la cobertura global¡ª, la eliminaci¨®n de esos pagos directos de los pacientes es el primer paso para avanzar hacia la cobertura global. Sin ese paso, alerta Robert Marten, uno de sus especialistas, dif¨ªcilmente se puede combatir el VIH, o enfermedades como la tuberculosis o la malaria; de las que fallecen millones de personas al a?o.

La Asamblea de la ONU y el debate sobre los nuevos objetivos a perseguir tras 2015 llega en un momento clave. La crisis econ¨®mica aprieta y los expertos inciden en que es hora de definir las prioridades. Sierra Leona, por ejemplo, est¨¢ ahora ante un dilema fundamental. Ha financiado su reforma sanitaria y la asistencia gratuita a los grupos vulnerables gracias a donaciones de pa¨ªses m¨¢s ricos ¡ªcomo Reino Unido¡ª y de organismos internacionales. El dinero, sin embargo, se acaba y el Gobierno analiza ahora la f¨®rmula para aumentar sus ingresos fiscales. El pa¨ªs est¨¢ inmerso en un debate en el que la sociedad civil propone tasar la industria extractiva ¡ªoro y diamantes¡ª y dedicar esos impuestos a educaci¨®n y salud gratuita. Lo que decida, abunda su responsable de Salud Reproductiva, ser¨¢ clave para sus vecinos, que podr¨ªan imitarle.

Pero a pesar de que esa es una v¨ªa a explotar, Roosen recuerda que la ayuda de los pa¨ªses desarrollados sigue siendo vital para sostener los sistemas sanitarios y apoyar la reforma. ¡°Se necesitan hasta 45 euros por persona al a?o para garantizar el acceso a las operaciones m¨¢s esenciales, como estima la OMS. No hay una ¨²nica opci¨®n pol¨ªtica para alcanzar esta meta en todos los pa¨ªses, ya que todos tienen circunstancias diferentes. Hay muchas opciones, como sistemas contributivos, fiscales, o una combinaci¨®n de ambos¡±, resume el coordinador de Acci¨®n por la Salud Global.

En El Salvador, la sanidad p¨²blica se financia directamente a trav¨¦s del presupuesto del Ministerio de Salud, que supone el 2,4% del PIB. Una apuesta, afirma la ministra Mar¨ªa Isabel Rodr¨ªguez, ¡°por el derecho a la salud como principio b¨¢sico¡±. Sobre todo en una ¨¦poca en la que el cintur¨®n para otras partidas est¨¢ cada vez m¨¢s ajustado. Pero su reforma sanitaria tambi¨¦n tiene aristas: los hospitales p¨²blicos salvadore?os est¨¢n destinados a los ciudadanos que no est¨¢n cubiertos por los seguros que las empresas deber¨ªan contratar para sus trabajadores. Sin embargo, la falta de centros privados en algunas ¨¢reas y la falta de medios hacen que la p¨²blica asuma, sin apoyo financiero del sector privado, el cuidado tambi¨¦n de aquellos que deber¨ªan estar cubiertos por otro lado.

Tambi¨¦n el desabastecimiento de f¨¢rmacos en ambulatorios y hospitales (donde los recogen los usuarios) es un problema, afirma Margarita Posadas, del Foro Nacional de Salud. La ley de medicamentos gen¨¦ricos y de precio controlado ha apeado a El Salvador de la primera posici¨®n del ranking de los pa¨ªses donde los f¨¢rmacos son m¨¢s caros, pero cuenta con una fuerte oposici¨®n de los laboratorios. Estos prefieren pagar las multas por no servir a tiempo o no presentarse a los concursos, porque afirman que ya no les sale rentable. Lo que no ha ocurrido, aunque sus contrarios lo presagiaban, es un aumento descontrolado de visitas al m¨¦dico, asegura la ministra.

Unos 150 millones de personas se arruinan cada a?o por facturas sanitarias, seg¨²n la OMS

En Sierra Leona el sistema s¨ª se ha visto en graves dificultades para afrontar la demanda. Pero no por visitas innecesarias, sino por falta de medios, dicen desde el Gobierno. Tanto, que Kargbo se ha visto obligado a ir a la radio para pedir a las mujeres que solo acudan al centro de salud en casos urgentes. Este pa¨ªs ha creado adem¨¢s un grupo de funcionarios que controla que la asistencia para el grupo de poblaci¨®n asignado es, verdaderamente, gratuita. Ya que ese tipo de corrupci¨®n puede ser otro de los posibles puntos flacos de la reforma.

En El Salvador, los ciudadanos saben que ya no deben pagar nada. Antes, el precio variaba en funci¨®n del que atend¨ªa. Y hab¨ªa regateo. Roberto Vargas, de 63 a?os, que aguarda en el pasillo del hospital de San Vicente (en el centro del pa¨ªs), explica que hasta hace poco apenas iba al m¨¦dico para tratar la hipertensi¨®n y la diabetes que padece. ¡°No ten¨ªa con qu¨¦¡±, dice. Ahora le han detectado problemas renales agudos que quiz¨¢, con prevenci¨®n, habr¨ªan sido m¨¢s leves. En casos como el de este agricultor jubilado pone el acento Daniel Lestir, coordinador de M¨¦dicos del Mundo en El Salvador. Es el ejemplo de que el objetivo debe ser la cobertura total: ¡°Los programas de atenci¨®n gratuita exclusivamente maternoinfantiles provocan el olvido del resto de la poblaci¨®n. La salud es universal y debe cubrir a todos¡±. Al ejemplo de El Salvador se a?aden otros, como el de ciertos Estados de India, que avanzan renqueante; o Filipinas, que a la cobertura universal va a?adiendo ahora peque?as mejoras, como el acceso a anticonceptivos gratuitos.

La falta de medios y la crisis hacen que expertos como Lestir o Meessen reconozcan que hay que ir paso a paso. Pero insisten en que aunque en principio se cubra solo a una parte de la poblaci¨®n, la intenci¨®n debe ser ampliarla. De ah¨ª, dicen, la importancia de lograr meter esa baza en la nueva agenda de la ONU. El coordinador de Acci¨®n por la Salud Global cree que los objetivos hasta ahora marcados en materia de salud (como la reducci¨®n de la mortalidad maternoinfantil) han tenido un gran impacto, pero no han logrado que los Gobiernos modifiquen sus sistemas para que la atenci¨®n llegue a los m¨¢s pobres: ¡°Y si no cumple el derecho a la salud para todos los ciudadanos, los Estados no prosperar¨¢n ni crecer¨¢n, y los pobres seguir¨¢n empobreci¨¦ndose cada vez m¨¢s¡±.