Una sanidad internamente sostenible

La profesi¨®n m¨¦dica asiste confundida e irritada a pol¨ªticas econ¨®micas, financieras y sanitarias temerarias cuando no hostiles para el Sistema Nacional de Salud (SNS). La generosidad con la que diversas organizaciones sanitarias han ofrecido su apoyo para explorar rutas nuevas de austeridad sin ¡°austericidio¡± corren el riesgo de ser desatendidas. Recogiendo un amplio sentir de los m¨¦dicos, avalado por literatura cient¨ªfica solvente, queremos expresar tres ideas clave para abordar las necesarias reformas de la sanidad p¨²blica, claramente diferenciadas de otras propuestas aunque se les asigne id¨¦ntica denominaci¨®n

Primera: la atenci¨®n sanitaria de excelencia se desarrolla en redes asistenciales que integran millones de elementos, que son muy costosos, altamente interdependientes y dif¨ªciles de engarzar; por ello estas redes son muy vulnerables a las manipulaciones bruscas y torpes. La r¨¢pida descapitalizaci¨®n de los recursos humanos, f¨ªsicos y tecnol¨®gicos (que son activos altamente espec¨ªficos) que se ha experimentado desde 2010 en la sanidad p¨²blica, se agrava por la aplicaci¨®n mec¨¢nica, lineal y autoritaria a trav¨¦s de recortes presupuestarios.

La Organizaci¨®n M¨¦dica Colegial advirti¨® hace pocos a?os contra el crecimiento no planificado de la sanidad espa?ola, y en particular contra la pulsi¨®n de importar m¨¦dicos y expandir las facultades de medicina y su producci¨®n de licenciados; faltaban m¨¦dicos, se nos dec¨ªa a pesar de nuestros informes. Hoy no s¨®lo tenemos que presenciar el triste ¨¦xodo al extranjero de especialistas j¨®venes, sino que sufrimos el riesgo de hipotecar el relevo inter-generacional de la medicina espa?ola. Que sirva esta menci¨®n para se?alar la importancia de la sensatez y el consenso en las pol¨ªticas p¨²blicas: en medicina al crecimiento r¨¢pido y desordenado le llamamos tumor; y al decrecimiento brusco amputaci¨®n.

Segunda: el ¨¢nimo de lucro no es compatible con una medicina universalizada, de alta calidad y accesible para todos los ciudadanos. Los pol¨ªticos que quieren insertar el lucro en el coraz¨®n del sistema con argumentos de una presunta eficiencia, o act¨²an por ignorancia, o se han apartado decididamente del inter¨¦s general de la sociedad a la que han prometido servir. La preferencia secular que existe en la sanidad por las instituciones p¨²blicas o sin ¨¢nimo de lucro, complementadas con contratos por procesos al sector privado comercial o profesional, muestra un punto de equilibrio razonable. Por el contrario, romper este equilibrio ser¨ªa gesti¨®n temeraria, y especialmente cuando se busca entregar la responsabilidad de la cobertura de riesgos sanitarios de poblaciones enteras a grupos empresariales con inversores ajenos al sector o al pa¨ªs, que esperan r¨¢pidos y altos retornos a su dinero. La disculpa de la eficiencia y abaratamiento de los servicios no es aceptable a estas alturas, m¨¢xime cuando ning¨²n adalid de la externalizaci¨®n masiva del aseguramiento sanitario p¨²blico, aporta estudios econ¨®micos serios (y a veces ning¨²n estudio en absoluto).

Tercera: s¨®lo de la simpleza o desinformaci¨®n puede creerse que el problema es de ¡°productividad¡± de los sanitarios, y proponer medidas ¡°gerencialistas¡±, como si la presi¨®n y la amenaza a los profesionales fueran el camino para recuperar la ansiada eficiencia. El activo esencial del sector es el conocimiento, y la sostenibilidad interna de los sistemas p¨²blicos de salud (y de la medicina moderna) se basa en gestionar de forma sabia el amplio y complejo arsenal diagn¨®stico y terap¨¦utico disponible. A esto es a lo que se llama ¡°clinical governance¡± o ¡°clinical leadership¡±, y que en espa?ol hemos traducido por ¡°gesti¨®n cl¨ªnica¡±: no se trata de crear intra-empresas fragmentarias, ni de convertir a los jefes de unidad cl¨ªnica en clones de los gerentes, ni de instaurar la pulsi¨®n productivista atolondrada.

La gesti¨®n cl¨ªnica, tal y como la entendemos, trata de fomentar la buena y sensata medicina de siempre, en un contexto de expansi¨®n del conocimiento y las tecnolog¨ªas, y de dominio del envejecimiento y la cronicidad. Porque los problemas se agravan cuando se combina la tendencia a la super-especializaci¨®n con pacientes pluri-patol¨®gicos, y s¨®lo un esfuerzo constante de integraci¨®n asistencial permite dar respuestas arm¨®nicas, ¨¦ticamente correctas y cl¨ªnicamente apropiadas a cada persona y circunstancia.

Y para la gesti¨®n de los ¡°micro-sistemas¡± cl¨ªnicos, de lo esencial, se precisa cambiar la organizaci¨®n y funcionamiento de los centros sanitarios, combinando una cesi¨®n real de poder, autonom¨ªa y capacidad de auto-organizaci¨®n a los profesionales, con sistemas efectivos y trasparentes de rendici¨®n de cuentas. Y en este contexto es donde mejor se pueden conciliar el inter¨¦s de los pacientes, el respeto a la evidencia cient¨ªfica, el compromiso social, el prestigio profesional y la responsabilidad por la sostenibilidad interna de los sistemas p¨²blicos de salud.

La necesaria eficiencia social del gasto p¨²blico en salud es el cociente entre el gasto sanitario y la efectividad conseguida, que se expresa en reducci¨®n de la mortalidad evitable y de la carga de enfermedad que supone sufrimiento y discapacidad. Hacer m¨¢s de lo mismo no ayuda a mejorar la salud: el objetivo de la ciencia y la pr¨¢ctica m¨¦dica en el Siglo XXI es incorporar de forma inteligente y arm¨®nica la mejor evidencia, y desplazar lo que no demuestre aportar valor significativo, es decir lo que no sea cl¨ªnicamente relevante aunque sea estad¨ªsticamente significativo; y hacerlo desde la conciencia autocr¨ªtica, estimulada por nuestro compromiso tanto con el paciente al que servimos como con la sociedad que nos financia.

Pero no podemos hacerlo solos. Necesitamos revitalizar el contrato social entre ciudadanos, pol¨ªticos, gestores, sanitarios y pacientes. Como dec¨ªa un ilustre nefr¨®logo madrile?o ya jubilado:

¡°Para hacer (gesti¨®n cl¨ªnica) se precisa una visi¨®n menos pesimista; los m¨¦dicos no son especialmente inicuos, sino que por el contrario, suelen tener un reservorio notable de ideales de servicio, deseos de hacer las cosas bien y sentimientos compasivos con los que sufren; buena parte de la alta reputaci¨®n ciudadana reconoce este hecho¡­ Pero tampoco son h¨¦roes altruistas o islotes de grandeza moral en un mundo corrupto¡±

Y en medio de tantos ejemplos de bajeza moral en la vida p¨²blica, resulta dif¨ªcil mantener un discurso regeneracionista dentro de la profesi¨®n m¨¦dica. Pedimos a los representantes pol¨ªticos e institucionales que practiquen ellos mismos esa generosidad que tan ampliamente solicitan; que honren los pactos a los que llegan; que no estropeen palabras tan importantes como sostenibilidad, universalidad, calidad, profesionalismo o gesti¨®n cl¨ªnica. La patria no es s¨®lo un territorio o una bandera: es lo que nos une y nos alimenta moralmente, es el SNS, son sus ciudadanos, y a ellos nos debemos todos. Por eso cuando hablamos de patria no es susceptible de venta, de intercambio, de rebajas o de saldos.

La profesi¨®n m¨¦dica, sin desconocer los desaciertos y errores cometidos, ni la propia heterogeneidad de los colectivos que la integran, est¨¢ intentando estar en este delicado momento hist¨®rico de nuestro pa¨ªs a la altura de sus responsabilidades, que van mucho m¨¢s all¨¢ de sus intereses gremiales para identificarse con los de los pacientes, de la sociedad, y de la ciencia que nos sostiene y que nos legitima.