Sanidad p¨²blica... y eficiente

La gesti¨®n privada de la sanidad es m¨¢s eficiente que la p¨²blica. Esta dudosa premisa ¡ªno hay ning¨²n estudio cient¨ªfico serio que corrobore la tesis¡ª, junto al argumento, entre otros, de que la mejora del sistema p¨²blico es un reto herc¨²leo del que es imposible no salir trasquilado han cimentado ideol¨®gicamente una ofensiva destinada a entregar porciones de la sanidad p¨²blica espa?ola a empresas privadas.

El mensaje podr¨ªa ser: no merece la pena gastar energ¨ªas en la sanidad p¨²blica, despiec¨¦mosla y busquemos empresas para que apliquen f¨®rmulas de gesti¨®n privada. Unas compa?¨ªas que, l¨ªcitamente, tratar¨¢n de obtener beneficios econ¨®micos. Y que han protagonizado destacados casos de puertas giratorias, que es como se conoce al tr¨¢nsito del sector p¨²blico al privado de directivos que pasan de vigilar a las concesionarias a trabajar para ellas.

El mayor ejemplo de esta estrategia es la Comunidad Valenciana, una Administraci¨®n muy corta de m¨²sculo financiero para la que sin duda es un aliciente que sea la concesionaria quien corra con las inversiones en nuevas infraestructuras. Pero no han sido ajenas a esta filosof¨ªa Castilla-La Mancha o Madrid, cuyo Gobierno ha tenido que renunciar recientemente a sus planes ante la fuerte oposici¨®n desatada en contra de la externalizaci¨®n de la gesti¨®n de seis hospitales y una veintena de centros de salud.

Los ¨²ltimos Gobiernos se han mostrado remisos a reformar la sanidad p¨²blica ¡ªnada que ver con los recortes y copagos teledirigidos desde Bruselas e impuestos para cuadrar el d¨¦ficit p¨²blico¡ª, pero tambi¨¦n es cierto que palabras como eficiencia, optimizaci¨®n de recursos, incentivos, buen gobierno o transparencia, no tienen por qu¨¦ ser ajenas al vocabulario de la gesti¨®n p¨²blica, como destacan los especialistas consultados por EL PA?S.

El sistema estatutario da independencia

Marciano S¨¢nchez Bayle es portavoz de la Federaci¨®n de Asociaciones en Defensa de la Sanidad P¨²blica

Un punto de partida es el concepto de buen gobierno que, como apunta la Asociaci¨®n de Econom¨ªa de la Salud en el documento Sistema Nacional de Salud: diagn¨®stico y propuestas de avance, ¡°va mucho m¨¢s all¨¢ del cumplimiento de las leyes, obtener buenos resultados, ausencia de corrupci¨®n, mala gesti¨®n o nepotismo¡±. Tambi¨¦n exige que ¡°el proceso de toma de decisiones responda a un conjunto de reglas consensuadas de participaci¨®n democr¨¢tica, transparencia, responsabilidad, rendici¨®n de cuentas y obediencia a c¨®digos de conducta¡±.

Esta definici¨®n, que puede sonar a un cat¨¢logo de buenas intenciones, no resulta tan te¨®rica como pudiera parecer. Por ejemplo, a la hora de ofrecer recetas para modificar el, para algunos, r¨ªgido r¨¦gimen estatutario, uno de los aspectos m¨¢s pol¨¦micos relacionados con la modernizaci¨®n de la sanidad p¨²blica cuando se plantea la posibilidad de acabar con el m¨¦dico o enfermera funcionario.

?Es necesario que los m¨¦dicos sean funcionarios? ?Por qu¨¦ no puede el servicio de un hospital p¨²blico seleccionar directamente el perfil de profesional que se ajusta a sus necesidades y tener que recurrir a las ofertas de empleo p¨²blico (OPE)?

Para Marciano S¨¢nchez Bayle, portavoz de la Federaci¨®n de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad P¨²blica, no es preciso tocar la situaci¨®n actual. ¡°El sistema estatutario da independencia a los profesionales, los protege, como a los jueces, de injerencias externas y les permite ser agentes de la salud de sus pacientes, al margen de presiones¡±.

Quiz¨¢s haya margen de actuaci¨®n dentro del propio estatuto marco del personal de los servicios sanitarios para desarrollar un sistema m¨¢s flexible, como comenta Jos¨¦ Manuel Repullo, jefe del Departamento de Planificaci¨®n y Econom¨ªa de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad, que tambi¨¦n destaca que ¡°hay que profesionalizar y desfuncionarizar¡±. O quiz¨¢s no tenga sentido la figura actual. ¡°Un m¨¦dico no necesita ser funcionario ni estatutario, lo que necesita es saber de medicina¡±, sostiene Salvador Peir¨®, responsable de Investigaci¨®n en Servicios de Salud del Centro Superior de Investigaci¨®n en Salud P¨²blica (CSISP) de la Generalitat Valenciana. La funcionarizaci¨®n solo tendr¨ªa sentido en determinados cuerpos de la Administraci¨®n, como en la judicatura o las fuerzas de seguridad del Estado, a?ade Juan Oliva, expresidente de la Asociaci¨®n de Econom¨ªa de la Salud (AES).

La elecci¨®n del gerente deber¨ªa ser ajena a la pol¨ªtica

Juan Oliva es expresidente de la Asociaci¨®n de Economistas de la Salud

Un sistema r¨ªgido como el de la funcionarizaci¨®n (horarios, retribuciones) organizado en torno a OPE para acceder a plazas fijas dificulta algo tan aparentemente sencillo como la posibilidad de cubrir las necesidades de los hospitales con los perfiles profesionales que precisa. ¡°Quiz¨¢s el jefe del servicio necesita un facultativo especializado en poner stent [tubos met¨¢licos que evitan el bloqueo de las arterias] o un cardi¨®logo internista y en la OPE el que m¨¢s puntos tiene y elige la plaza es una persona que sabe de insuficiencia cardiaca, pero no lo que necesita el hospital¡±, dice Peir¨®.

?Se podr¨ªa eliminar el sistema de OPE y la condici¨®n de estatutario? ?Se podr¨ªa generalizar el contrato laboral no funcionario?

Esto acabar¨ªa en contrataciones arbitrarias, para S¨¢nchez Bayle. ¡°Yo, que ya soy mayor, viv¨ª los concursos descentralizados y entonces la plaza iba para el sobrino del jefe de servicio¡±, explica.

Hay quien no opina lo mismo. ¡°Es complicado¡±, indica Joan Barrub¨¦s, director asociado del m¨¢ster de gesti¨®n sanitaria de la escuela de negocios Esade. ¡°Ser funcionario blinda a los profesionales de los avatares pol¨ªticos, pero no estamos hablando de la Administraci¨®n del Estado, sino de un servicio [el sanitario] y aqu¨ª necesitas muy buenos profesionales, elegir a los mejores y motivarlos para que no se vayan¡±.

Las retribuciones variables rondan el 20% en la gesti¨®n privada

Pero no todo valdr¨ªa. Para Peir¨®, no hay duda de que el m¨¦dico ¡°debe de defender los intereses de la persona que atiende y no de quien le paga o de terceros¡±. Por eso, se podr¨ªan introducir mecanismos que permitieran a los facultativos gozar de alg¨²n blindaje frente a presiones externas similar al actual, seg¨²n este especialista en gesti¨®n sanitaria.

Oliva profundiza en esta idea. ¡°Los m¨¦dicos han contado con estabilidad a cambio de renunciar a salario; seguro que muchos profesionales acceder¨ªan a modificar su estatus por un sistema de incentivos y promoci¨®n que les permita m¨¢s autonom¨ªa para alcanzar sus objetivos¡±, apunta. ¡°Las reglas de juego se pueden cambiar, pero a trav¨¦s de una negociaci¨®n en la que participen todas las partes y derive en un sistema de garant¨ªas justo y objetivable para premiar el m¨¦rito¡±.

No solo eso. No tiene ning¨²n sentido centrar el foco solo en los profesionales. Si se retirara la condici¨®n de funcionario, se deber¨ªa cambiar tambi¨¦n el m¨¦todo de selecci¨®n de los gerentes y directivos de los centros y departamentos de salud que ¡ªal contrario de lo que sucede con los m¨¦dicos¡ª no son sometidos a ning¨²n proceso de selecci¨®n. ¡°La elecci¨®n del gerente de un hospital deber¨ªa de responder a los mismos principios que el resto de profesionales: tener en cuenta el m¨¦rito, su formaci¨®n y experiencia, en un proceso de concurrencia abierta, evaluados por un tribunal imparcial; no por afinidades personales o con un determinado partido pol¨ªtico¡±, indica Oliva. Ello evitar¨ªa trato de favor si las contrataciones las hiciera directamente el hospital. ¡°Habr¨ªa que empezar por aqu¨ª¡±, a?ade el expresidente de la AES.

Los incentivos son otro de los lugares comunes en la comparaci¨®n entre la gesti¨®n p¨²blica y la privada. En el segundo caso, la retribuci¨®n variable vinculada al cumplimiento de objetivos (en torno al 20% del salario total) es muy superior a la de los trabajadores de la red p¨²blica, (poco m¨¢s del 5% en el caso de los centros de la Generalitat valenciana). ?Tendr¨ªa sentido incrementar el porcentaje variable de los trabajadores p¨²blicos? Quiz¨¢s no bajo las f¨®rmulas que se usan actualmente para medir el rendimiento de los empleados. ¡°Tras una experiencia de muchos a?os en Reino Unido, vincular los incentivos a una larga lista de indicadores de gesti¨®n en asistencia primaria ha cosechado un gran fracaso¡±, comenta Repullo.

Hay centros con tasas de ces¨¢rea del 35%, pero el ciudadano lo desconoce

No es f¨¢cil vincular la calidad a indicadores cuantitativos. Peir¨® pone el ejemplo de lo que sucedi¨® con las pautas que se trasladaron a los m¨¦dicos de primaria de un sistema sanitario auton¨®mico respecto a la tensi¨®n arterial de sus pacientes. El criterio que se fij¨® para premiar a los profesionales era mantener a los hipertensos en valores por debajo de 140 / 90 mil¨ªmetros de mercurio (mm/Hg). ¡°Esto puede hacer que los m¨¦dicos centren sus esfuerzos en los que est¨¢n m¨¢s sanos, porque es m¨¢s f¨¢cil bajar a 140 a una persona que est¨¢ en 145 que a quien est¨¢ en 180, a los que por m¨¢s pastillas que des no los controlas¡± indica Peir¨®. ¡°As¨ª se centra la atenci¨®n en el bajo riesgo y olvidamos el alto riesgo¡±, a?ade. Tampoco se debe primar por n¨²mero de actos cl¨ªnicos. ¡°El primer principio de administraci¨®n sanitaria es no pagar por acto como tampoco hay que pagar al bombero por cada fuego que apaga¡±, advierte Repullo. ¡°Hay muchos peligros con los incentivos y se pervierten con mucha facilidad¡±, a?ade S¨¢nchez Bayle.

Los indicadores que se seleccionen ¡°deben ser lo suficientemente amplios para cubrir toda la actividad asistencial y servir para orientar la organizaci¨®n sanitaria¡±, explica Peir¨®. Para Oliva, los incentivos o la promoci¨®n profesional en la red p¨²blica deber¨ªan estar en relaci¨®n con el esfuerzo y la calidad del profesional, pero tambi¨¦n es partidario de establecer premios vinculados a f¨®rmulas de mayor autonom¨ªa en la gesti¨®n de los equipos cl¨ªnicos.

¡°Hay pol¨ªticas que se establecen desde el nivel macro (precio del medicamento, arquitectura del sistema) y otras de ajuste fino, gesti¨®n cl¨ªnica, que solo se pueden conseguir con el liderazgo y el apoyo de los profesionales; pero para ello hay que facilitar su labor y reforzar su sentimiento de pertenencia al sistema. Esto se puede perseguir con los incentivos apropiados; monetarios, puede ser, pero, especialmente, no monetarios que premien la calidad del desempe?o de la labor profesional¡±, indica Oliva.

Otro aspecto esencial del buen gobierno es la transparencia en la gesti¨®n. Y ah¨ª, la sanidad p¨²blica espa?ola tiene mucho camino por delante. De nuevo, se trata de un requisito con implicaciones mucho m¨¢s concretas de lo que aparentemente pueda implicar este compromiso gen¨¦rico. No es un fin en s¨ª mismo, sino un instrumento de mejora asistencial.

Hay hospitales que arrojan tasas de ces¨¢reas superiores a las recomendaciones de la OMS. Y lo hacen a?o tras a?o, sin que los gerentes de estos centros puedan o quieran remediarlo. Mientras la OMS recomienda no superar el 10% o 15%, hay centros p¨²blicos instalados en tasas superiores al 35%, con picos anuales del 40%. Otros, sin embargo, se mantienen en un 20% o incluso por debajo, a pesar de depender de una misma administraci¨®n sanitaria.

No es f¨¢cil vincular la calidad asistencial a indicadores cuantitativos

Estos datos muestran enormes variaciones en la pr¨¢ctica m¨¦dica que no son del dominio p¨²blico, con contadas excepciones. Si lo fueran, probablemente los pacientes tratar¨ªan de evitar ser atendidos en centros con peores resultados. Pero, adem¨¢s, los centros con datos menos favorables se ver¨ªan m¨¢s exigidos y tratar¨ªan de mejorar sus cifras. ¡°Si eres evaluado, pones m¨¢s empe?o en acercarte a los resultados de los mejores, comparas, quieres saber por qu¨¦ los otros tienen mejores indicadores¡±, comenta Oliva.

La comunidad que m¨¢s ha avanzado en este sentido es Catalu?a, que difunde sus datos en una plataforma abierta: el Observatorio del Sistema de Salud.

M¨¢s all¨¢ de estas cuestiones, los especialistas plantean otras reflexiones. Por ejemplo, el desaf¨ªo que representa el incremento de pacientes cr¨®nicos y la necesidad de coordinar los sistemas sanitarios con la dependencia, como destaca Oliva. ¡°Estas cuestiones ser¨¢n clave en el futuro, pero no podemos retrasar por m¨¢s tiempo estas pol¨ªticas¡±.

Hay que dejar a un lado el debate pol¨ªtico e ideol¨®gico

Joan Barrub¨¦s es director asociado del m¨¢ster de gesti¨®n sanitaria de la escuela de negocios Esade

O la inviabilidad de una red sanitaria integrada solo por hospitales bajo gesti¨®n privada. Repullo destaca que este modelo solo se ha aplicado, tanto en la Comunidad Valenciana ¡ªen este caso en departamentos de salud enteros¡ª como en Madrid en lo que ¨¦l llama lanchas r¨¢pidas, es decir, centros comarcales de dimensiones peque?as o medias, que no tratan procesos de alta complejidad e integrados por plantillas j¨®venes. Cuesti¨®n distinta es lo que el profesor de la Escuela Nacional de Salud denomina transatl¨¢nticos. Es decir, los grandes hospitales terciarios que concentran las patolog¨ªas m¨¢s delicadas, la docencia y la investigaci¨®n, de los que dif¨ªcilmente se podr¨ªa obtener la rentabilidad econ¨®mica a la que aspiran las empresas concesionarias de la gesti¨®n privada.

Repullo tambi¨¦n destaca la importancia que podr¨ªa tener el impulso a la gesti¨®n cl¨ªnica, la agrupaci¨®n de especialidades cl¨¢sicas, unas experiencias que ya se aplican en centros como el hospital Cl¨ªnic de Barcelona o el Virgen del Roc¨ªo en Sevilla, como forma de ¡°exprimir la potencialidad de la gesti¨®n p¨²blica¡± y ceder competencias de autogesti¨®n a los profesionales, ¡°aunque es dif¨ªcil de hacer si estas competencias no las tiene el hospital¡±, a?ade.

La crisis no pone las cosas f¨¢ciles. Tampoco los recelos levantados por los movimientos privatizadores entre el personal sanitario. ¡°Se ha maltratado a los profesionales y la gente est¨¢ de u?as¡±, admite Repullo. ¡°Quiz¨¢s ahora sea el peor de los momentos, pero cuanto m¨¢s tiempo pase, tambi¨¦n ser¨¢ peor¡±, a?ade.

Para Joan Barrub¨¦s, que tambi¨¦n dirige la consultora de salud Antares, las reformas son posibles. ¡°Seguro que s¨ª, en otros pa¨ªses lo han hecho¡±. Aunque, comenta, es un proceso que ¡°requiere un planteamiento a largo plazo y dejar a un lado el debate pol¨ªtico e ideol¨®gico para conseguir un acuerdo de m¨ªnimos, algo que cuesta mucho¡±.

Una forma de comenzar podr¨ªa ser introducir f¨®rmulas colegiadas en la direcci¨®n de los hospitales. Se tratar¨ªa de ¡°despolitizar¡± el sistema y ¡°crear modelos en los que no sea tan f¨¢cil que los pol¨ªticos est¨¦n al frente de las decisiones t¨¦cnicas¡±, indica Repullo. El sistema brit¨¢nico de salud ha desarrollado este tipo de estructuras, como los hospital governing board, donde representantes sociales y del Ministerio de Sanidad a partes iguales nombran y destituyen al gerente; y responden de la gesti¨®n frente al Gobierno.