Ense?anzas del fracaso de la privatizaci¨®n sanitaria en Madrid

Tras el sonoro fracaso del proceso de externalizaci¨®n de la gesti¨®n en hospitales y centros de atenci¨®n primaria de Madrid lo que estamos viendo es una reacci¨®n contrapuesta. Por una parte, los partidarios de esa reforma lamentan su fracaso, consideran que es una ocasi¨®n perdida, tratan de volver la pelota hacia los profesionales para que logren con su actividad todas las ventajas que iba a tener la nueva gesti¨®n y se quejan de la judicializaci¨®n del proceso, como si no vivi¨¦ramos en un Estado de Derecho y la actuaci¨®n de los jueces fuera algo negativo. Por otra, los contrarios a dicho proceso celebran su fracaso, que achacan con raz¨®n a la intensa movilizaci¨®n profesional y ciudadana, y hablan de blindar el sistema, para que no puedan volver a producirse intentos de ese tipo en el futuro, como si los blindajes fueran algo posible en democracia.

Sin embargo, somos muchos los que pensamos que lo que ocurri¨® en Madrid fue un intento de hacer algo no necesariamente negativo, pero realizado con un procedimiento absolutamente inadecuado y sin tener en cuenta las caracter¨ªsticas del sector sanitario.

Que la gesti¨®n privada puede colaborar en la gesti¨®n de un servicio p¨²blico no es algo discutible. Asimilar entender la asistencia sanitaria como un derecho con la gesti¨®n y propiedad exclusivamente p¨²blica de la provisi¨®n es simplemente un fraude intelectual. ?Acaso en Alemania, en Francia, en B¨¦lgica, en Holanda y en otros tantos pa¨ªses la asistencia sanitaria no es un derecho y, sin embargo, hay una amplia gesti¨®n por empresas privadas de ese servicio p¨²blico?

Lo que ocurri¨® en Madrid fue un intento de hacer algo no necesariamente negativo

En Espa?a, en el momento de construcci¨®n del sistema sanitario de la Seguridad Social, se opt¨® por parte de las autoridades franquistas del INP no por aprovechar lo preexistente, sino por hacer todo un sistema nuevo de provisi¨®n de propiedad y gesti¨®n p¨²blicas, algo muy original y similar a lo que se hizo en M¨¦xico con el IMSS. Sin embargo, incluso en nuestro pa¨ªs se da la participaci¨®n de la iniciativa privada en la prestaci¨®n del servicio p¨²blico, como es en el caso de los conciertos, convenios singulares y concesiones, as¨ª como en el mutualismo administrativo (el com¨²nmente llamado ¡°sistema MUFACE¡±). Las concesiones hasta ahora se hab¨ªan utilizado fundamentalmente cuando se pretend¨ªa lograr una nueva infraestructura.

Pero de lo que hablamos no es de ninguna de esas formas de colaboraci¨®n, sino que lo que se intent¨® en Madrid es transformar parte del sector hasta ahora gestionado p¨²blicamente por un modelo de gesti¨®n privada. No minimicemos el alcance del proyecto de Madrid, compar¨¢ndolo con el sistema de conciertos que funciona en todas las Comunidades. Hacer eso, como hacen algunos responsables pol¨ªticos, es casi tomarnos por tontos.

?Tiene sentido abordar un proceso de transformaci¨®n parcial de un sistema gestionado directamente por el sector p¨²blico por otro gestionado por empresas privadas?

El tema es, ?tiene sentido abordar un proceso de transformaci¨®n parcial de un sistema gestionado directamente por el sector p¨²blico por otro gestionado por empresas privadas? ?Qu¨¦ valor aporta este cambio?. Esa es la pregunta a la que hay que responder. Mi respuesta inicial es que algo similar se est¨¢ llevando a cabo en pa¨ªses como Alemania, Reino Unido o Suecia, por hablar s¨®lo de nuestro entorno inmediato. Y que puede tener sentido si con eso se garantiza una mayor pluralidad enriquecedora en la gesti¨®n, se introducen elementos de competencia en el sistema y, sobre todo, si las empresas privadas pueden aportar valor al sector, en t¨¦rminos de mejoras en la salud de la poblaci¨®n asignada, mejor experiencia de los pacientes y menor coste.

Pero, en todo caso, no cabe duda de que es un proceso muy delicado, que hay que hacerlo con sumo cuidado y considerando todos los numerosos grupos de inter¨¦s de un sistema tan complejo como el sanitario. Tratar de hacerlo sin tener en cuenta esos elementos s¨®lo contribuye a generar una reacci¨®n en contra, que hace mucho m¨¢s dif¨ªcil cualquier intento posterior de reforma. Eso es lo que ha sucedido.

?Qu¨¦ errores cometi¨® la Comunidad de Madrid en este proceso? Simplificando mucho, casi todos los posibles.

Vamos a hacerlo al rev¨¦s y hablar de qu¨¦ requisitos de ¨¦xito tiene que tener un proceso de esas caracter¨ªsticas. En mi opini¨®n, por lo menos seis:

1. Tiene que haber un profundo di¨¢logo profesional. No nos olvidemos de que la gran mayor¨ªa de los profesionales del sistema fueron educados en un modelo en el que la gesti¨®n p¨²blica era sin¨®nimo de calidad, innovaci¨®n y nivel t¨¦cnico frente a la, en su momento, m¨¢s que atrasada provisi¨®n privada. Esto ya no es as¨ª, pero explicarlo requiere mucho di¨¢logo con l¨ªderes profesionales. Por otra parte, ya se sabe lo dif¨ªcil que es cambiar los procesos m¨¦dicos sin contar con el apoyo de los profesionales. Adem¨¢s, aunque el profesionalismo es un elemento clave en el sistema, no tenerlo en cuenta puede favorecer la aparici¨®n de movimientos profesionales muy radicales y con un cierto componente de irracionalidad.

2. No puede haber un disenso pol¨ªtico absoluto. Seguramente este cambio de gesti¨®n es dif¨ªcil que vaya a ser apoyado por todos los grupos pol¨ªticos, pero una cosa es no apoyar o incluso una cierta oposici¨®n y otra un disenso pol¨ªtico absoluto y radical, por parte no de grupos minoritarios, sino relevantes. En este caso, el trabajo pol¨ªtico consiste no en denunciar la opci¨®n del contrario, sino en tender puentes, buscar aproximaciones y minimizar los desacuerdos.

No puede haber un disenso pol¨ªtico absoluto

3. Justificaci¨®n a la altura de la reforma. Un cambio de tal calado y de largo plazo no puede justificarse solamente por un cambio en los presupuestos de un a?o. Hay que justificarlo en t¨¦rminos del valor a?adido que puede aportar esa gesti¨®n a largo plazo. No es un ¡°recorte¡± m¨¢s, como consecuencia de la crisis econ¨®mica.

4. Acuerdo b¨¢sico con las empresas. Si se trata de buscar socios de largo plazo con las empresas sanitarias es evidente que deben llevarse a cabo conversaciones en profundidad con ellas. En las que se analice, por una parte, los intereses p¨²blicos a preservar y, por otra, la aportaci¨®n de valor por parte de las empresas y la existencia de un modelo de negocio, que beneficie a ambas partes. Es obvio que las empresas no van a ir si no hay una oportunidad de negocio, pero tienen que demostrar su aportaci¨®n de valor, no s¨®lo en t¨¦rminos de ahorro para los presupuestos p¨²blicos, sino en el conjunto de los valores del sistema. No hace falta decir que acuerdo b¨¢sico no significa cesi¨®n de responsabilidad ni regalar nada.

5. Pliegos bien elaborados desde el punto de vista t¨¦cnico-jur¨ªdico. Parece una obviedad, pero esto fue uno de los fallos del proceso de Madrid y el que mayores consecuencias tuvo desde el punto de vista judicial.

6. Comunicaci¨®n a los ciudadanos. Los ciudadanos deben ser informados y escuchados con antelaci¨®n del cambio, de sus justificaciones y de sus ventajas y de c¨®mo les va a afectar o no. No hacer esto significa dejar todo el movimiento ciudadano a expensas de una posible instrumentalizaci¨®n.

En resumen, un planteamiento de fondo posiblemente correcto, pero con una ejecuci¨®n muy deficiente. Tendr¨¢ consecuencias en el futuro. Creemos que el caso se debe analizar en profundidad y sacar las ense?anzas oportunas. No pueden repetirse episodios de estas caracter¨ªsticas.

Ignacio Riesgo es m¨¦dico y consultor sanitario