Una ruta para pol¨ªticos, expertos y ciudadanos ante la covid-19 en M¨¦xico

Predecir c¨®mo resultar¨¢ la estrategia mexicana de respuesta a la covid-19 es un problema demasiado complicado para las ciencias sociales (e incluso para los epidemi¨®logos), pues adem¨¢s de los par¨¢metros estrictamente epidemiol¨®gicos, muchos de ellos todav¨ªa desconocidos, hay un gran n¨²mero elementos sociales, econ¨®micos y pol¨ªticos no modelados y poco entendidos, que est¨¢n determinando c¨®mo impacta el virus a cada pa¨ªs. El conocimiento epidemiol¨®gico, gen¨¦tico y cl¨ªnico sobre el virus SARS-CoV-2 es el mismo en todos los pa¨ªses del mundo, pero las respuestas de pol¨ªtica p¨²blica ante la epidemia han sido variables, y la enfermedad covid-19 ha evolucionado de forma distinta en diversos pa¨ªses por razones que todav¨ªa no entendemos del todo. M¨¢s all¨¢ de visualizar y describir los patrones diferenciados, todav¨ªa no tenemos una explicaci¨®n de por qu¨¦ la epidemia fue fulminante en algunas regiones italianas o ciudades en Estados Unidos, o por qu¨¦ los alemanes o los peruanos no est¨¢n siendo afectados de la misma manera en que los espa?oles o los ecuatorianos.

Sin embargo, el proceso de la epidemia, los costos econ¨®micos que se vislumbran y el abanico de posibles respuestas de pol¨ªticas p¨²blicas, en M¨¦xico y el resto del mundo, ya son bastante claros. Desde las ciencias sociales sabemos, primero, que el ¨¦xito de los procesos de confinamiento y la reducci¨®n de actividades econ¨®micas a las m¨ªnimamente necesarias ha dependido de que la ciudadan¨ªa conf¨ªe en los mensajes p¨²blicos de salud, y obezca las medidas de distanciamiento social. Debido a los mensajes contradictorios de la propia autoridad, en M¨¦xico no se construy¨® suficiente confianza social. Existe una posibilidad real de que se tenga que recurrir eventualmente a medidas m¨¢s draconianas de vigilancia social y policiamiento, si la enfermedad avanza fuera de control en algunos lugares.

Segundo, sabemos que son los mexicanos m¨¢s pobres y que sufren de condiciones de salud m¨¢s precarias han sido, como en el resto del mundo, los pacientes m¨¢s vulnerables. Originalmente se habl¨® de una enfermedad de ricos que viajaban por el exterior, pero claramente los pacientes en mayor riesgo de muerte porque tienen condiciones endebles de salud y otros padecimientos, presentando factores de comorbilidad, son los pobres. Quienes est¨¢n m¨¢s expuestos al contagio por desplazarse en transporte p¨²blico y seguir trabajando sin las adecuadas protecciones, son los pobres. Sabemos que en muchas enfermedades es com¨²n que los pacientes pobres se demoren m¨¢s en buscar atenci¨®n m¨¦dica. Esto no se debe a ignorancia o suspicacia sobre los mensajes y lineamientos de sanidad p¨²blica, sino porque los ind¨ªgenas, los trabajadores informales, y en general los mexicanos sin derechohabiencia a los servicios de salud (ligados a su empleo formal en la seguridad social), en un pa¨ªs con una desigualdad tan profunda han experimentado siempre que el servicio de salud p¨²blica no los atiende con la misma dignidad, oportunidad y respeto que a los ricos.

En tercer t¨¦rmino, sabemos que el sistema de cl¨ªnicas y hospitales en el territorio nacional es finito y sus servicios m¨¦dicos son escasos. En las pr¨®ximas semanas se tendr¨¢n que integrar servicios y canalizar ayuda hacia focos rojos y zonas que m¨¢s requieran atenci¨®n hospitalaria para pacientes graves. Se tendr¨¢ tambi¨¦n que establecer con claridad y transparencia el proceso de triaje: de qu¨¦ manera se asignar¨¢n los recursos escasos de salud en caso de tener que decidir qui¨¦n merece o necesita ser atendido con mayor prioridad asign¨¢ndole una cama o un ventilador. En un pa¨ªs con tanta desigualdad y pobreza, resultar¨¢ fundamental que la condici¨®n de poder de pago no determine qu¨¦ vida se salva.

Estos temas de confianza ciudadana, mayor impacto de la epidemia sobre los pobres y asignaci¨®n de recursos escasos son propiamente donde las ciencias sociales pueden ofrecer respuestas y una ruta de acci¨®n p¨²blica, m¨¢s all¨¢ de los modelos epidemiol¨®gicos. Los modelos econ¨®micos y su calibraci¨®n con datos, adem¨¢s, podr¨¢n ofrecer un panorama del costo de prolongar la emergencia sanitaria, y la manera c¨®mo se puede compensar con transferencias p¨²blicas a la poblaci¨®n m¨¢s afectada por el encierro.

Mucho del desconcierto en estos momentos proviene de que el futuro es incierto y todos los escenarios se construyen con modelos probabil¨ªsticos. Y los seres humanos no somos muy buenos para calcular probabilidades o evaluar riesgos intuitivamente. Ni la mejor intuici¨®n de un l¨ªder como Andr¨¦s Manuel L¨®pez Obrador, o las corazonadas personales de que ¡°a m¨ª me late que yo no me voy a enfermar¡± pueden ser una gu¨ªa ante la actual emergencia sanitaria. No sabemos c¨®mo cambiar¨¢n las predicciones de los modelos epidemiol¨®gicos producidos por los expertos en salud p¨²blica en las pr¨®ximas semanas o meses. Pero podemos reconocer que esos expertos son los que han desarrollado herramientas para entender y cuantificar los complejos procesos de las epidemias. Y los economistas podr¨¢n calcular los costos econ¨®micos y su impacto distributivo. Son esos expertos los que nos podr¨¢n indicar, con la mejor ciencia que tengan disponible, qu¨¦ recomiendan como la mejor acci¨®n o estrategia de salud p¨²blica para salvar vidas.

El trabajo de los pol¨ªticos electos por los ciudadanos en nuestra democracia tiene que ser el de usar su mejor oficio, su liderazgo y su carisma para contener a los intereses econ¨®micos que presionan para reactivar la econom¨ªa prematuramente a costa de vidas humanas. El trabajo de los pol¨ªticos tiene que ser el empoderar a los expertos de salud p¨²blica, asegurarse que tengan a su disposici¨®n todos los recursos que requieren, incluyendo pruebas, informaci¨®n cl¨ªnica y de vigilancia epidemiol¨®gica, muestras de tejido y virus, as¨ª como el apoyo administrativo y los recursos financieros para hacer su trabajo. Tienen que adem¨¢s convencer a los ciudadanos de que la estrategia de distanciamiento social es, hasta el momento, la ¨²nica respuesta probada con la que se cuenta para afrontar a la epidemia, y que cualquier otra soluci¨®n f¨¢cil o cura milagrosa es una falacia.

Los ciudadanos tenemos que practicar el distanciamiento social, y entender que los modelos epidemiol¨®gicos son eso, modelos, que ayudan a tomar decisiones en un contexto de grandes incertidumbres. Hay muchas cosas sobre el virus y su propagaci¨®n que no entendemos. No sabemos por qu¨¦ no afecta a los ni?os en la manera fulminante que lo hace con los adultos mayores. Se sabe poco sobre la intensidad de contacto como determinante de contagio, pero es claro que los m¨¦dicos y el personal de salud, a pesar de los protocolos y el equipo de protecci¨®n, se encuentran m¨¢s expuestos y probablemente mucho m¨¢s vulnerables. No se sabe cu¨¢nta de la transmisi¨®n es por los asintom¨¢ticos, y ni siquiera sabemos muy bien cu¨¢nta de la poblaci¨®n ya ha sido infectada. Como las pruebas siguen siendo escasas y su uso sigue siendo selectivo para pacientes con s¨ªntomas, en realidad ni siquiera sabemos a ciencia cierta qu¨¦ tan mortal es el virus ¨C aunque hay que precisar contundentemente, y contra todos los que pretenden negarlo, que no hay ninguna duda sobre una tasa de letalidad de magnitud mayor que la de la influenza estacional.

No se sabe a ciencia cierta si existe un gradiente clim¨¢tico de temperatura y humedad que pueda reducir su transmisi¨®n en el verano: aunque es posible que as¨ª sea, lo cual ser¨ªa buena noticia en el hemisferio meridional, pero muy mala para el septentrional en los pr¨®ximos meses, sabemos que el contagio puede ser desastroso en lugares del tr¨®pico como Singapur o Guayaquil. No sabemos c¨®mo evolucionar¨¢ el virus mismo con mutaciones gen¨¦ticas que podr¨ªan hacerlo m¨¢s o menos mortal o transmisible en los pr¨®ximos meses o a?os. No se sabe ni siquiera si los infectados recuperados dejan de ser susceptibles, desarrollando un grado razonable de inmunidad. Pero s¨ª sabemos muchas cosas importantes para la respuesta de salud p¨²blica. Sabemos, en general, c¨®mo funcionan los virus y las epidemias a lo largo del tiempo. Sabemos que los viejos, los hombres, y los pacientes con condiciones preexistentes como diabetes, obesidad, hipertensi¨®n y enfermedades card¨ªacas tienen mayores riesgos. Los modelos epidemiol¨®gicos utilizan esos conocimientos y permiten reducir mucha de la incertidumbre a una cuantificaci¨®n m¨¢s clara de riesgo. Esos modelos son fundamentales no porque digan verdades absolutas sino porque nos advierten de riesgos catastr¨®ficos que debemos evitar a cualquier costo.

Los epidemi¨®logos pueden calcular escenarios, bajo distintos supuestos, incluso cuando muchas variables son desconocidas. Pueden generar intervalos de confianza, desde el punto de vista estad¨ªstico, sobre la probabilidad de que sus pron¨®sticos est¨¦n errados. As¨ª pues, no solo nos pueden informar sobre qu¨¦ podr¨ªa pasar si no tomamos acciones, sino tambi¨¦n tienen la posibilidad de reconocer que nos podemos equivocar en los pron¨®sticos, y corregirlos conforme se va entendiendo m¨¢s sobre la epidemia. Se tratan de herramientas que transforman la incertidumbre, inconmensurable, en riesgo medible. Debemos agradecer a los actuarios, estad¨ªsticos, matem¨¢ticos, cient¨ªficos de datos y epidemi¨®logos que est¨¢n trabajando arduamente en generar modelos cada vez m¨¢s precisos y que se vayan actualizando conforme avanza el conocimiento cient¨ªfico. Y tambi¨¦n hay que reconocer a los genetistas, qu¨ªmicos, bi¨®logos moleculares, vir¨®logos y m¨¦dicos que trabajan en una carrera contra reloj en busca de alguna terapia efectiva o una vacuna segura y viable.

Pero la mejor protecci¨®n que se tienen frente a los que caigan enfermos sigue siendo tener un sistema de salud robusto con informaci¨®n oportuna. Para tener una idea de c¨®mo es una infraestructura m¨¦dica capaz de responder a la crisis, en un pa¨ªs desarrollado, puedo ofrecer los datos detallados del condado de Santa Clara, en California, uno de los lugares m¨¢s afectados por la pandemia, pero que tuvo una respuesta ejemplar. La tasa de mortalidad es muy alta todav¨ªa, de alrededor del 5%. Hasta el 26 de abril 100 personas. El condado ofrece informaci¨®n detallada de las caracter¨ªsticas de edad, g¨¦nero y etnicidad de los casos y los muertos.

La informaci¨®n se actualiza de forma transparente todos los d¨ªas. Los datos m¨¢s importantes, dado lo que sucedi¨® en Italia, Espa?a y Nueva York, es lo que concierne a la infraestructura m¨¦dica. El tablero del condado permite a cualquier ciudadano ver que en ese momento hab¨ªa 163 pacientes hospitalizados por la covid-19. De estos, 86 estaban utilizando camas en las unidades de cuidado intensivo. Todav¨ªa hay 127 camas en la Unidades de Cuidado Intensivo disponibles para pacientes que pudieran llegar en los pr¨®ximos d¨ªas (sin contar las 189 camas que est¨¢n ocupadas por pacientes con otros padecimientos). En el condado hay 804 ventiladores, de los cuales 114 est¨¢n siendo utilizados. Tambi¨¦n se pone a disposici¨®n de la ciudadan¨ªa informaci¨®n detallada sobre las pruebas realizadas. Se han realizado 24.580 pruebas (como 500 diarias). Alrededor del 8,5 % de esas pruebas resultan positivas. Los m¨¦dicos reciben los resultados en menos de dos d¨ªas (1,76 d¨ªas). Toda esta informaci¨®n se actualiza y cualquier ciudadano puede consultarla. El tablero de informaci¨®n incluye, adem¨¢s, informaci¨®n sobre los asilos de ancianos, por ser lugares particularmente vulnerables, al tener pacientes mayores con condiciones cr¨®nicas. Adem¨¢s de la transparencia de estos datos, el condado est¨¢ realizando el primer estudio de serotipos para casi 10.000 personas, entendiendo mejor la circulaci¨®n del virus entre pacientes asintom¨¢ticos. Y el condado ha empezado a detectar casos de muertes que sucedieron desde febrero, que no fueron diagnosticadas en su momento como la covid-19.

Este es un condado excepcional: en uno de los lugares m¨¢s ricos del mundo, con recursos tecnol¨®gicos, m¨¦dicos y financieros extraordinarios. Pero el tipo de transparencia que se ofrece es posible por la cooperaci¨®n entre las instituciones m¨¦dicas p¨²blicas y privadas, las universidades y el gobierno local. Esa transparencia en la informaci¨®n ser¨ªa perfectamente replicable para un sistema de salud p¨²blica de M¨¦xico. El sistema de salud de hecho ya ha demostrado un enorme profesionalismo y capacidad de respuesta, pero lo que todav¨ªa falta es la valent¨ªa de adoptar una pol¨ªtica de completa transparencia en tiempo real, con la misma oportunidad de informaci¨®n para los ciudadanos que para los tomadores de decisiones de salud p¨²blica. No existe ninguna raz¨®n m¨¦dica o de salud p¨²blica, por ejemplo, para que la que la informaci¨®n de la Red IRAG (Informaci¨®n Respiratoria Aguda Grave) no est¨¦ disponible en tiempo real, por cada hospital notificante.

A partir de las experiencias en el resto del mundo, y con los estudios disponibles hasta el momento, se puede proponer algo que va m¨¢s all¨¢ de la transparencia en la informaci¨®n. Un conjunto de pol¨ªticas p¨²blicas coherente puede guiar las acciones y priorizar lo m¨¢s necesario. Produzco esta lista, un especie de dec¨¢logo, que no pretende ser exhaustivo, ni necesariamente original, que proviene de una perspectiva comparada. Se pretende resumir algunos aspectos de dise?o de la pol¨ªtica p¨²blica que requiere M¨¦xico en respuesta a la covid-19. Muchas de las medidas de esta lista ya se est¨¢n realizando, pero a veces con titubeos. Todas implican costos significativos desde el punto de vista del erario p¨²blico. Sin gastar m¨¢s, no se podr¨¢ afrontar la epidemia. Los gastos de estas medidas son adicionales al d¨¦ficit p¨²blico en todos los niveles de gobierno que se requerir¨¢ para compensar a los m¨¢s pobres, estimular la recuperaci¨®n econ¨®mica y apoyar a los millones que han perdido sus fuentes de ingreso. Este dec¨¢logo implica costos sobre la econom¨ªa privada, las empresas y la sociedad, por el imperativo de continuar manteniendo cierto grado de distanciamiento social, por un tiempo todav¨ªa indefinido.

1. En primer lugar, se necesita reestablecer confianza plena de los ciudadanos en el sistema de salud y los profesionales que est¨¢n tomando acciones para salvar vidas. Esto empieza con una acci¨®n simb¨®lica del presidente. Andr¨¦s Manuel L¨®pez Obrador debe reconocer p¨²blicamente que se equivoc¨® en sus instintos iniciales de promover ¡°abrazos¡± y sus otras declaraciones p¨²blicas, que dieron mensajes encontrados a los ciudadanos. Una mea culpa presidencial tendr¨ªa un efecto fundamental sobre la percepci¨®n de la gravedad de la crisis, y el imperativo de distanciamiento social. Parad¨®jicamente esto podr¨ªa, adem¨¢s, aumentar la popularidad misma de L¨®pez Obrador. Le corresponder¨ªa adem¨¢s a varios empresarios y medios de comunicaci¨®n reconocer p¨²blicamente que se han equivocado. Si hay un momento para cerrar filas y apoyar contundentemente la emergencia sanitaria es ahora. Esta es la ¨²nica de las medidas que propongo que no cuesta dinero, solo un poco de empat¨ªa y humildad.

2. El segundo imperativo es proteger al personal m¨¦dico y sus familias. Esto no es solo un tema de equipamiento como tapabocas o de aplausos y reconocimiento p¨²blico. El Gobierno federal debe contemplar la emisi¨®n de bonos salariales de desempe?o, en que se reconozcan los enormes riesgos y las largas jornadas de trabajo que est¨¢n realizando estos empleados p¨²blicos. En un c¨¢lculo, desde mi punto de vista bastante razonable, se podr¨ªa aumentar el gasto en salud en 7,5 %, por lo menos para este a?o. La mayor parte de ese aumento deber¨¢ ser usado para bonos salariales a m¨¦dicos y enfermeras en contacto con el paciente. Ese monto no est¨¢ sacado de la manga- proviene del precedente del monto del pr¨¦stamo m¨¢s grande que ha recibido M¨¦xico del Banco Mundial. El pr¨¦stamo fue para el programa de alivio a la pobreza en M¨¦xico, Oportunidades, y fue de 1.504 millones de d¨®lares. El gasto en salud en M¨¦xico es de alrededor de 2.700 pesos por habitante. Con un endeudamiento adicional m¨¢s bien moderado como el que propongo, el gasto apenas se incrementar¨ªa unos 200 pesos adicionales por habitante. No es demasiado pedir que como sociedad debemos pagar por la labor heroica que est¨¢ realizando nuestro personal m¨¦dico y sus familias.

3. La experiencia internacional sugiere que no hay nada que pueda sustituir la informaci¨®n detallada que se genera de pruebas generalizadas de la propagaci¨®n de la epidemia. Como dijo la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) desde el inicio de la epidemia: pruebas, pruebas, pruebas. La informaci¨®n de las pruebas tiene que alimentar un sistema federal de toma de decisiones centralizado, que permita tomar decisiones oportunas y transparentes, desde una visi¨®n integral que tome en cuenta que la epidemia no solo se contagia entre personas de una ciudad o un Estado, sino que involucra din¨¢micas espaciales y territoriales que van m¨¢s all¨¢ de las jurisdicciones pol¨ªticas convencionales. El sistema de pruebas tiene que detectar fen¨®menos de contagio muy locales. El problema de las pruebas generalizadas es su costo. Dada la dispersi¨®n territorial y la compleja configuraci¨®n del territorio nacional, un nuevo brote en un municipio remoto puede no ser detectado sino hasta que sea demasiado tarde. Las pruebas ser¨¢n la ¨²nica gu¨ªa de c¨®mo ir reabriendo la econom¨ªa, y permitir¨¢n detectar el segundo brote de resurgimiento de la enfermedad, que todos los modelos epidemiol¨®gicos pronostican suceder¨¢ eventualmente. Pero se necesita repensar que el uso de pruebas debe balancear la necesidad cl¨ªnica de testear a un paciente espec¨ªfico por motivos de diagn¨®stico y tratamiento, con el uso de las pruebas en poblaci¨®n saludable para entender los procesos de transmisi¨®n asintom¨¢tica.

4. ?ntimamente relacionado al punto anterior, se necesita reforzar el sistema centinela de vigilancia epidemiol¨®gica (esto tendr¨¢ que involucrar muestras serol¨®gicas aleatorias en la poblaci¨®n en general, no solo los que llegan al sistema de salud p¨²blica). Cada d¨ªa queda m¨¢s claro que no se tendr¨¢ una vacuna disponible por muchos meses, y no existe una cura milagrosa que ofrezca un tratamiento efectivo probado. La otra cosa que hemos aprendido en estos meses es que la din¨¢mica de la epidemia se manifiesta de maneras distintas en cada pa¨ªs, no obstante que se trata del mismo proceso epidemiol¨®gico. Por lo tanto la informaci¨®n local sobre los casos locales mexicanos es fundamental para saber c¨®mo M¨¦xico debe responder a la epidemia. En M¨¦xico tenemos mucha experiencia en este tipo de sistemas utilizados para la vigilancia epidemiol¨®gica no solo de influenza, sino tambi¨¦n de arbovirus emergentes como dengue o chikengunya. En 2009, el Banco Mundial hab¨ªa planeado financiar el fortalecimiento del SINAVE y el sistema centinela de M¨¦xico, despu¨¦s del H1N1, con un pr¨¦stamo de 491 millones de d¨®lares (el pr¨¦stamo no se concret¨® y se cancel¨® en 2011 por descoordinaci¨®n de las autoridades federales). El reforzamiento del sistema centinela implica, entre otras cosas, comprar o desarrollar en la industria m¨¦dica mexicana, millones de pruebas r¨¢pidas serol¨®gicas de anticuerpos. Si un pa¨ªs en desarrollo est¨¢ en posici¨®n de crear un modelo de vigilancia epidemiol¨®gica de excelencia capaz de hacerlo, es M¨¦xico.

5. Crear protocolos de aislamiento que reconozcan la realidad social, sobre todo para familias especialmente vulnerables y pobres, que viven con frecuencia en hacinamiento y con miembros con serias condiciones prexistentes de salud. El impacto de la enfermedad ser¨¢ diferenciado entre ricos y pobres. Los pobres son los que sufren m¨¢s de las condiciones precarias de salud incluyendo obesidad, diabetes, y enfermedades cardiacas y pulmonares. En un momento en que la industria hotelera sufrir¨¢ perdidas millonarias, una posibilidad ser¨ªa, por ejemplo, establecer fondos p¨²blicos del Gobierno federal y estatales que paguen por estancias hoteleras de familiares o pacientes que deban permanecer separados para evitar contagio. A m¨ª en lo personal me encantar¨ªa para reforzar la 4T, presenciar una solidaridad simb¨®licamente poderosa, con los mejores hoteles de Avenida Paseo de la Reforma en la Ciudad de M¨¦xico recibiendo a los familiares de los trabajadores de limpia, repartidores, y otros empleados esenciales, tan mal pagados, que se la est¨¢n jugando todos los d¨ªas. Si uno de ellos se enferma, me parece que lo m¨ªnimo que le debemos a esas familias es un refugio digno. De nuevo, esto costar¨¢ al erario, pues los hoteles deben recibir un pago correcto por sus servicios. Los montos se pueden estimar. Por ejemplo, si se hospedan 1.000 familias por 20 d¨ªas, pagando 100 d¨®lares por noche, estamos hablando de 20 millones de d¨®lares

6. Desplazar recursos m¨¦dicos a focos rojos de contagio. Esto ser¨¢ relevante tanto en ciudades, donde algunas colonias o barrios, o incluso algunas cuantas manzanas, se podr¨ªan convertir en focos rojos que merezcan un cuidado especial (y para esos lugares ser¨¢ muy importante el punto nueve m¨¢s abajo). Las experiencias en China de construcci¨®n de hospitales probablemente no se pueden emular, pero se tiene experiencia en M¨¦xico con cl¨ªnicas rurales m¨®viles y, por qu¨¦ no, experimentar con recursos de telemedicina, para que los lugres donde los recursos m¨¦dicos sean m¨¢s fr¨¢giles puedan tener un apoyo adicional por la emergencia. Se puede pensar en brigadas m¨¦dicas que vengan acompa?adas por trabajadoras sociales que pueden dar seguimiento a los familiares y contactos de los casos. Hist¨®ricamente en M¨¦xico se han hecho ese tipo de movilizaciones m¨¦dicas para semanas de vacunaci¨®n o campa?as contra el paludismo, este es un reto an¨¢logo y el sistema de salud es capaz de responder, siempre y cuanto se le otorguen los recursos financieros, materiales y humanos. No s¨¦ cu¨¢nto cuestan las Unidades M¨¦dicas Rurales (UMR) del IMSS Bienestar, pero me parece que ese modelo es relativamente barato y sumamente efectivo.

7. En ciertas regiones se pueden distribuir pacientes hacia los hospitales menos afectados. El problema fundamental es que los 618 hospitales definidos dentro de la red IRAG est¨¢n en sitios territoriales fijos. El Instituto Nacional de Salud P¨²blica tiene conocimiento detallado de c¨®mo muchos pacientes no se atienden en las cl¨ªnicas m¨¢s cercanas. Esto lo hacen porque tienen informaci¨®n local (que muchas veces las autoridades nacionales no tienen) sobre d¨®nde tratarse con m¨¢s celeridad y mejor servicio. Se puede utilizar la informaci¨®n valios¨ªsima de patrones de morbilidad para crear protocolos de c¨®mo mover a los pacientes que sea posible, aprovechando las ambulancias que si son un recurso m¨®vil, hacia los hospitales que todav¨ªa tengan camas o ventiladores m¨¢s cercanos. Esto costar¨¢, de nuevo, recursos financieros reales. Si la mayor parte de la flota a¨¦rea comercial est¨¢ en tierra, se podr¨ªa contemplar incluso volar pacientes no graves a otras ciudades. Se tendr¨ªa que pagar por el costo real del transporte a¨¦reo de pacientes. El orden de magnitud no es impensable: 1.000 pacientes si costaran 1.000 d¨®lares de pasaje (tomando en cuenta que podr¨ªan requerir atenci¨®n especial de los sobrecargos), da un mill¨®n de d¨®lares. Para una l¨ªnea a¨¦rea contemplando la bancarrota, seguramente gastar en trasladar pacientes es mejor a que se gaste en un nuevo aeropuerto.

8. Establecer un modelo de pago por servicios hospitalarios privados. En Brasil el acceso a salud p¨²blica a trav¨¦s del Sistema ?nico de Salud (SUS) contempla precisamente ese tipo de esquema de complementariedad entre la salud p¨²blica y los proveedores privados. Aunque esto puede ser interpretado por los sindicatos y los trabajadores de salud como un atentado a sus derechos laborales y una privatizaci¨®n de los servicios de salud, en esta emergencia se tiene que pensar creativamente m¨¢s all¨¢ de ideolog¨ªas y cegueras provocadas por el rechazo a todo lo que huela a neoliberal. Los servicios de los hospitales privados se ir¨¢n a quien est¨¦ dispuesto a pagar, y como siempre ha sucedido en el pa¨ªs, los ricos tendr¨¢n un servicio de primera, y los pobres un servicio de segunda. Tenemos la oportunidad ¨²nica de nivelar los servicios de salud, si el Gobierno trabaja con los hospitales privados y las aseguradoras (que son otro de los actores que tendr¨¢ que perder dinero y comprometerse de forma solidaria con la emergencia). En lugar de pretender que los hospitales y cl¨ªnicas privadas donen sus servicios por caridad, u obligarlos por un decreto autoritario, se tiene que pensar creativamente sobre c¨®mo crear un mercado m¨¢s equitativo de servicios m¨¦dicos. Pero para afrontar la emergencia, si se piensa en 1.000 pacientes, que requirieran atenci¨®n m¨¦dica que costara 20.000 d¨®lares por cada uno arroja un total de 20 millones de d¨®lares. Eventualmente tendr¨ªamos que contemplar como pa¨ªs gastar uno o dos puntos porcentuales del PIB en subrogaci¨®n de servicios m¨¦dicos por actores privados, que salven vidas de los m¨¢s pobres.

9. Entrenar y desplegar un verdadero ej¨¦rcito de personal que pueda dar seguimiento de casos y contactos locales. Se acaba de recolectar el censo 2020, por lo que INEGI tiene datos de contacto de miles de trabajadores capaces de hacer este tipo de trabajo de campo. Y dado el fiasco del Censo de Bienestar, quiz¨¢ estos recursos de trabajadores sociales ya existen en las personas que estaban planeadas para recabar esa informaci¨®n, que pueden ser reasignadas a una tarea mucho m¨¢s urgente. Si algo se aprende de la experiencia de pa¨ªses tan distintos como Taiw¨¢n y Alemania, que parecen haber sido m¨¢s exitosos que pr¨¢cticamente cualquiera de sus vecinos en contener la epidemia, es que mientras la informaci¨®n confiable se tenga de los viajes, contactos personales y redes sociales de los pacientes, mejor puede ser la respuesta de salud p¨²blica para detener la transmisi¨®n del virus. Esto se volver¨¢ particularmente importante si se regresa a cierta normalidad en la actividad econ¨®mica y los contactos sociales, cuando es previsible vendr¨¢ un segundo brote epid¨¦mico. Las trabajadoras sociales o, mejor a¨²n, promotoras de salud -que podr¨ªan ser primordialmente mujeres-, tendr¨ªan que ser entrenadas para seguir casos, contactar familias y enviar informaci¨®n confiable desde los niveles m¨¢s locales hasta el nivel de las cabeceras municipales, los Estados y el Gobierno federal. El Censo requiri¨® alrededor de 16.000 millones de pesos adicionales para el INEGI ¨C ?por qu¨¦ no pensar en un monto an¨¢logo (1.000 millones de d¨®lares) para un sistema de promotoras de salud?

10. Detonar un verdadero federalismo en salud que ofrezca innovaciones y mejores practicas que puedan ser emuladas cuando algunos estados o municipios aplican ideas nuevas sobre c¨®mo mejorar las pr¨¢cticas de salud. Es esencial que haya informaci¨®n central que permita a los tomadores de decisiones entender las din¨¢micas locales, y c¨®mo se relacionan con la dispersi¨®n de la epidemia a nivel nacional (e incluso internacional si se piensa en las fronteras sur y norte). Pero tambi¨¦n es importante que la estrategia de respuesta a esta crisis descomunal aproveche todo el talento local. Los pol¨ªticos estatales y municipales son l¨ªderes en sus propias jurisdicciones, y sus acciones determinar¨¢n la evoluci¨®n de la epidemia. Y todas las entidades tienen universidades, centros de investigaci¨®n, unidades de salud y personas inteligentes y bien intencionadas que est¨¢n pensando en soluciones nuevas a un problema que parece imposible. Un federalismo de descoordinaci¨®n y caos o de ¡°s¨¢lvese el que pueda¡± es la peor manera de desperdiciar la oportunidad que se presenta en este momento. Podemos demostrar que se puede enriquecer la respuesta social local con iniciativas e ideas fuera del centro, aprendiendo de las buenas pr¨¢cticas y corrigiendo cuando las experiencias locales sean poco fruct¨ªferas, pero al mismo tiempo actuando de forma coordinada y solidaria. El federalismo permite simult¨¢neamente que cada regi¨®n se ayude a si misma, pero tambi¨¦n a que haya mecanismos de compensaci¨®n para las regiones m¨¢s necesitadas o cuyos recursos (m¨¦dicos, financieros, humanos) se vean superados por la emergencia.

Uno de los grandes estudiosos de la salud p¨²blica en Am¨¦rica Latina, Marcos Cueto, ha escrito sobre c¨®mo en salud p¨²blica se habla de campa?as. La salud p¨²blica tiene una analog¨ªa con las campa?as militares. En una guerra existe una l¨®gica de supervivencia. Lo que hoy se requiere en M¨¦xico es una movilizaci¨®n masiva de recursos, lidereada por el Estado. La fortaleza de Estados como Corea del Sur, y Taiw¨¢n, que supieron responder ejemplarmente a la pandemia, es producto tanto de su nivel de desarrollo econ¨®mico, como de sus Estados fuertes forjados por amenazas geopol¨ªticas externas. En una campa?a militar los ciudadanos est¨¢n dispuestos a dar lo m¨¢s precioso, la vida, por algo tan difuso y lejano como es la ¡°patria¡±.

En las campa?as m¨¦dicas sucede algo similar. Por ejemplo, en una semana de vacunaci¨®n, el Estado coordina a un gran n¨²mero de actores y recursos que se despliegan de manera estrat¨¦gica para un fin claro y definido. La sociedad consiente a esa movilizaci¨®n porque el fin es deseable y contundente: una muerte infantil prematura puede ser evitada con una simple intervenci¨®n, una vacuna. Pocos pueden oponerse a estas acciones de salud p¨²blica con una conciencia limpia. Las epidemias son adem¨¢s, como lo ha explicado Amartya Sen, una de las mejores oportunidades para sobreponer brechas entre ricos y pobres. La enfermedad contagiosa no respeta clases sociales. Hist¨®ricamente los ricos han estado dispuestos a pagar por sistemas de salud que ofrecen vacunas universales o que proveen amplias redes de agua potable (a los residentes negros en el sur de Estados Unidos o a los marginados en las periferias de las urbes latinoamericanas) porque piensan que esto los protege de ser contagiados.

As¨ª, el imperativo de adoptar una serie de medidas que costar¨¢n al erario p¨²blico, pero que pueden salvar vidas en la actual emergencia sanitaria no es solo por un tema moral o de solidaridad y empat¨ªa por los m¨¢s vulnerables o los que sufren. En este momento el Estado es el ¨²nico actor que tiene una respuesta posible, nos toca a todos pagar para que el Estado tenga los recursos para implementar una estrategia que ya no es solo una respuesta de emergencia para unas semanas, pero un tema de salud p¨²blica de mediano y posiblemente largo plazo. Los costos que acompa?an este dec¨¢logo son relativamente modestos: quiz¨¢ unos 3.500 millones de d¨®lares. Para quien quiera una comparaci¨®n, esto es la mitad del costo estimado de la Refiner¨ªa Dos Bocas. Dicho monto solo puede venir de tres fuentes: alg¨²n impuesto federal nuevo, como por ejemplo un impuesto extraordinario a las grandes fortunas, como se est¨¢ proponiendo en Per¨²; un nuevo endeudamiento, como se est¨¢ haciendo en pr¨¢cticamente todos los pa¨ªses del mundo, quiz¨¢ con la banca multilateral, si es que hay fondos disponibles; o una reasignaci¨®n de gasto p¨²blico federal previamente programado para proyectos de inversi¨®n, que ante la emergencia, se debe gastar en un uso de salud p¨²blica, mucho m¨¢s urgente y prioritario.

Alberto Diaz-Cayeros es director del Centro de Estudios de Am¨¦rica Latina de la Universidad de Stanford.