Las ces¨¢reas aumentan el riesgo de complicaciones en las embarazadas con covid-19

Si en situaciones normales las autoridades sanitarias tratan de reducir la creciente tasa de ces¨¢reas, en plena pandemia de la covid-19 la recomendaci¨®n de primar el parto vaginal salvo en casos de estricta necesidad se plantea como m¨¢s importante a¨²n, seg¨²n los resultados de un estudio realizado en Espa?a. El art¨ªculo, publicado este lunes en la revista m¨¦dica JAMA, muestra que las ces¨¢reas se asocian con un agravamiento del estado de las embarazadas con coronavirus asintom¨¢ticas o con s¨ªntomas leves: el 21,6% sufrieron un empeoramiento de su situaci¨®n cl¨ªnica, frente al 4,9% de las que dieron a luz vaginalmente. Tras la intervenci¨®n, un 13,5% de las madres tuvieron que ser ingresadas en la UCI, frente a ninguna de las que alumbraron por v¨ªa vaginal. Tambi¨¦n se asocian con un mayor porcentaje de ingreso de los reci¨¦n nacidos en las unidades de cuidado neonatal: un 29,7% frente a un 19,5%.

¡°La ces¨¢rea, como toda cirug¨ªa, produce inflamaci¨®n, que se suma a la ya producida por la infecci¨®n. Ese estr¨¦s fisiol¨®gico hace que aumenten las complicaciones tras la intervenci¨®n en las mujeres con covid: tienen mayor riesgo de necesitar asistencia respiratoria, de sufrir deterioro cl¨ªnico y de ingresar en la UCI¡±, explica ?scar Mart¨ªnez P¨¦rez, adjunto del servicio de Ginecolog¨ªa y Obstetricia del Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda (Madrid) y autor principal del estudio. No es solo la ces¨¢rea, subraya Mart¨ªnez P¨¦rez: cualquier cirug¨ªa en enfermos de coronavirus aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares o incluso de muerte, seg¨²n una investigaci¨®n publicada el pasado 28 de mayo en The Lancet. ¡°No hay alternativa a operar un traumatismo urgente, pero si se puede parir vaginalmente, es mejor para madre y ni?o¡±, afirma.

El obstetra cuenta que en las primeras semanas de la crisis sanitaria causada por la pandemia en Espa?a, se practicaban m¨¢s ces¨¢reas en las embarazadas con coronavirus por miedo a la transmisi¨®n vertical y a que la madre sufriera complicaciones. Entonces, a falta de experiencia con la enfermedad y de evidencia cient¨ªfica, solo se contaba con la referencia de dos estudios chinos en cuatro y nueve partos, y todos menos uno hab¨ªan sido por ces¨¢rea. Sin embargo, tras analizar los datos de 78 partos de mujeres con covid sin s¨ªntomas o con s¨ªntomas leves, la conclusi¨®n es que "hay que intentar ¡ªcomo siempre, remacha Mart¨ªnez P¨¦rez¡ª, evitar la ces¨¢rea. Solo el hecho de hacerla empeora el pron¨®stico de estas pacientes¡±.

Distinto es el caso de las parturientas en estado grave, en los que la indicaci¨®n de realizar o no la ces¨¢rea depender¨¢ del estado de la madre y de lo que aguante, pues el parto consume mucho ox¨ªgeno. Las cuatro mujeres en este estado incluidas en el estudio necesitaron ces¨¢rea e ingreso en la UCI.

De las 78 pacientes asintom¨¢ticas o con s¨ªntomas leves, 41 dieron a luz vaginalmente (un 53%) y 37 por ces¨¢rea (un 47%), 29 de ellas por indicaci¨®n obst¨¦trica y ocho por s¨ªntomas de covid. Es decir, una tasa muy por encima del 15% recomendado por la OMS y del 26% de la media en Espa?a en 2018. De estas 37 mujeres, cinco (13,5%) tuvieron que ingresar en la UCI, y ocho sufrieron un deterioro cl¨ªnico (el 21,6%). 11 de los beb¨¦s nacidos por ces¨¢rea (29,7%) requirieron cuidados intensivos neonatales. De las 41 que alumbraron v¨ªa vaginal, dos empeoraron su estado (4,9%), pero ninguna entr¨® en la UCI. Ocho reci¨¦n nacidos (19,5%) fueron ingresados en neonatos. Para el estudio, explica su autor, se hicieron los ajustes necesarios sobre el estado previo de la madre, de forma que lo ¨²nico que diferenciaba a las pacientes de un grupo y de otro era el tipo de parto.

Estos datos fueron recogidos en marzo y principios de abril por los profesionales del grupo Emergencia Obst¨¦trica Espa?a, formado por m¨¢s de un centenar de ginec¨®logos y matronas de hospitales que atienden unos 160.000 partos anuales, es decir, el 30% del total, y que han puesto en marcha un registro de partos con covid. La limitaci¨®n actual del estudio es el bajo n¨²mero de casos incluidos, que hace que el intervalo de confianza sea muy amplio. Mart¨ªnez P¨¦rez adelanta que se est¨¢ preparando otro m¨¢s amplio con casi medio millar, as¨ª como otro internacional con mil pacientes.

¡°Es interesante, da una primera foto de los resultados perinatales en partos vaginales y por ces¨¢rea¡±, opina Juan Luis Delgado, presidente de la secci¨®n de medicina perinatal de la Sociedad Espa?ola de Ginecolog¨ªa y Obstetricia (SEGO), independiente del estudio. Esta foto, dice Delgado, muestra c¨®mo esas primeras semanas de pandemia en Espa?a se llevaban a cabo muchas conductas en los paritorios sin evidencia cient¨ªfica, porque no hab¨ªa a¨²n, lo que explica el alto porcentaje de ces¨¢reas. Por tanto, advierte, no se puede extrapolar a la situaci¨®n actual, en la que se ha pasado de practicar la intervenci¨®n a las enfermas en el tercer trimestre porque se cre¨ªa que as¨ª se evitaban complicaciones, a no finalizar la gestaci¨®n a menos que sea necesario porque exista riesgo para el bienestar fetal o materno.

Aunque incide en que la serie del art¨ªculo publicado en JAMA es muy peque?a, y faltan por describir factores importantes, coincide con Mart¨ªnez P¨¦rez en evitar la ces¨¢rea si es posible, y no indicarla nunca directamente porque la gestante tenga covid. Recuerda tambi¨¦n que el mayor riesgo de episodios tromb¨®ticos que provoca el coronavirus se agrava con la cirug¨ªa. Como explica Delgado, la SEGO aboga actualmente por ¡°tratar la enfermedad, si la mujer est¨¢ en un estado aceptable de salud, es decir, con s¨ªntomas leves o moderados, y esperar a que se cure" y evolucione el parto. En caso de que sea necesario finalizarlo, ¡°lo ideal es tratar de inducirlo en vez de realizar una ces¨¢rea, excepto si se piensa que la madre o el feto no van a soportar las horas de un parto inducido¡±.

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