El agujero negro por el que se col¨® el virus
M¨¦dicos de Valencia, Catalu?a y Madrid pidieron en febrero test para sospechosos de coronavirus, pero los protocolos de enero de Sanidad lo impidieron y el virus se movi¨® sin ser detectado. Con el art¨ªculo de hoy, EL PA?S arranca una serie en la que se analizar¨¢n los fallos estructurales, se sacar¨¢n conclusiones y se formular¨¢n recomendaciones
El primer fallecido por coronavirus en Espa?a fue un hombre de 69 a?os que hab¨ªa viajado a Nepal y que muri¨® en la UCI del hospital Arnau de Vilanova (Valencia) el 13 de febrero. Pero la causa de su muerte no se conoci¨® hasta el 3 de marzo. Uno de los m¨¦dicos que lo atendi¨® solicit¨® durante los 15 d¨ªas siguientes al fallecimiento hacer la prueba del coronavirus a las muestras tomadas al enfermo. Pero la Generalitat valenciana lo rechaz¨® porque no cumpl¨ªa los criterios de Sanidad: el paciente no hab¨ªa viajado a Wuhan (China) en los 14 d¨ªas anteriores al inicio de s¨ªntomas.
Igualada (Barcelona) fue el primer municipio confinado, dos d¨ªas antes de que el Gobierno declarara el estado de alarma. David Roncero Carrera, el m¨¦dico que detect¨® el brote del municipio, asegura a EL PA?S que en febrero vio un nuevo tipo de neumon¨ªa, pidi¨® hacer pruebas del coronavirus y se las denegaron.
Madrid fue la comunidad m¨¢s castigada y, sin embargo, fue de las ¨²ltimas en incorporarse a la lista de territorios con casos de covid-19. En el hospital de Torrej¨®n de Ardoz, donde se detect¨® un foco de transmisi¨®n comunitaria, hubo pacientes diagnosticados el 27 de febrero que llevaban ingresados desde el 15 de ese mes.
Estos casos demuestran que Espa?a combati¨® a ciegas la propagaci¨®n del virus durante las primeras semanas de febrero hasta que se top¨® con una oleada de contagios fuera de control. El agujero por el que se col¨® el virus lo abri¨® una decisi¨®n sanitaria tomada en enero. Entonces se pensaba que el SARS-CoV-2 no iba a ser tan contagioso, que todos los infectados iban a desarrollar s¨ªntomas y que, al igual que con el primer virus SARS de 2002 o con el virus MERS de 2012, el mundo iba a poder frenar al pat¨®geno.
Por todo lo anterior, el Ministerio de Sanidad decidi¨® adoptar el 24 de enero una definici¨®n de caso ¡ªlos criterios que debe cumplir un enfermo para hacerle las pruebas¡ª muy estrecha. Solo se investigar¨ªan los casos de pacientes que hubieran estado en Wuhan (China) o en contacto con personas diagnosticadas de covid-19.
Entre el fallecimiento de Valencia y el brote de Igualada, Italia descubri¨® el 21 de febrero que el virus circulaba sin control por el norte del pa¨ªs. Este es el punto de inflexi¨®n que marca en Europa el inicio de una epidemia causante de casi 200.000 muertes en el continente.
Espa?a sigue sin informaci¨®n suficiente hasta el 9 de marzo. El Ministerio de Sanidad recibe ese d¨ªa las notificaciones de nuevos contagios en dos comunidades (Madrid y el Pa¨ªs Vasco) y confirma que la transmisi¨®n comunitaria del virus ya ha comenzado.
24 de enero Sin casos detectados en Espa?a China ha decretado el confinamiento en Wuhan. La OMS informa de 584 casos y 17 muertes, todas ellas en China. Solo 11 casos en otros pa¨ªses
Espa?a se prepara contra el virus y aprueba un protocolo para investigar los siguientes casos: "Cualquier persona con historia de viaje a la ciudad de Wuhan, China, en los 14 d¨ªas previos al inicio de s¨ªntomas o cualquier persona que est¨¦ en contacto estrecho con un caso confirmado por el laboratorio de 2019-nCoV en los 14 d¨ªas previos a la aparici¨®n de s¨ªntomas".
31 de enero Sin casos detectados en Espa?a 8.000 casos y 170 muertos en China. 98 casos en 18 pa¨ªses. Cuatro son fruto de contactos en viajes a China
El protocolo se mantiene pr¨¢cticamente id¨¦ntico: "Cualquier persona con historia de viaje a la provincia de Hubei, China, en los 14 d¨ªas previos al inicio de s¨ªntomas o cualquier persona que, en los 14 d¨ªas previos a la aparici¨®n de sus s¨ªntomas, haya estado en contacto estrecho con un caso probable o confirmado".
19 de febrero Dos casos detectados en Espa?a 2006 muertos y 74.000 contagiados en China. 75.192 casos en el mundo, de los que 74.186 corresponden a China, donde se detect¨® el brote infeccioso. De los fallecidos, s¨®lo seis han sido fuera de China..
El protocolo del ministerio de Sanidad para hacer pruebas de coronavirus apenas var¨ªa: "Cualquier persona con un cuadro cl¨ªnico compatible con infecci¨®n respiratoria aguda de cualquier gravedad o con fiebre sin foco conocido y historia de viaje a la provincia de Hubei, China, en los 14 d¨ªas previos al inicio de s¨ªntomas o cualquier persona con fiebre o s¨ªntomas respiratorios agudos como disnea o tos y Historia de contacto estrecho con un caso probable o confirmado en los 14 d¨ªas previos al inicio de s¨ªntomas, definiendo como contacto estrecho". Siguen vinculando todas las b¨²squedas con personas infectadas en Wuhan (China).
25 de febrero Cinco casos detectados en Espa?a 2.698 muertos y 77.658 contagiados en China
Espa?a cambia su protocolo para incluir a Italia e Ir¨¢n entre los pa¨ªses de riesgo y se introducen nuevos criterios para ampliar la b¨²squeda del coronavirus en otros pacientes: "Cualquier persona que se encuentre hospitalizada por una infecci¨®n respiratoria aguda con criterios de gravedad (neumon¨ªa, s¨ªndrome de distr¨¦s respiratorio agudo, fallo multiorg¨¢nico, shock s¨¦ptico, ingreso en UCI, o fallecimiento) en la que se hayan descartado otras posibles etiolog¨ªas infecciosas que puedan justificar el cuadro (resultados negativos como m¨ªnimo para Panel Multiplex de Virus respiratorios, incluyendo gripe)"
31 de marzo 8.189 fallecidos y 94.417 contagiados en Espa?a
El protocolo del ministerio de Sanidad ampl¨ªa los criterios para hacer pruebas de coronavirus a cualquier paciente con infecci¨®n respiratoria, aunque no sea grave: "Persona con un cuadro cl¨ªnico de infecci¨®n respiratoria aguda que se encuentre hospitalizada o que cumpla criterios de ingreso hospitalario. B. Persona con un cuadro cl¨ªnico de infecci¨®n respiratoria aguda de cualquier gravedad que pertenezca a alguno de los siguientes grupos: (a) personal sanitario y sociosanitario, (b) otros servicios esenciales. Se podr¨¢ considerar la realizaci¨®n del test diagn¨®stico en personas especialmente vulnerables o residentes en instituciones cerradas que presenten un cuadro cl¨ªnico de infecci¨®n respiratoria aguda independientemente de su gravedad, tras una valoraci¨®n cl¨ªnica individualizada".
12 de mayo 26.920 fallecidos y 228.030 contagiados en Espa?a
Un nuevo protocolo establece la realizaci¨®n de pruebas a todo enfermo con infecci¨®n respiratoria, independientemente de su gravedad: "Se considera caso sospechoso de infecci¨®n por SARS-CoV-2 a cualquier persona con un cuadro cl¨ªnico de infecci¨®n respiratoria aguda de aparici¨®n s¨²bita de cualquier gravedad que cursa, entre otros, con fiebre, tos o sensaci¨®n de falta de aire. Otros s¨ªntomas at¨ªpicos como la odinofagia, anosmia, ageusia, dolores musculares, diarreas, dolor tor¨¢cico o cefaleas, entre otros, pueden ser considerados tambi¨¦n s¨ªntomas de sospecha de infecci¨®n por SARS-CoV-2 seg¨²n criterio cl¨ªnico. A todo caso sospechoso de infecci¨®n por el SARS-CoV-2 se le realizar¨¢ una PCR1 (u otra t¨¦cnica de diagn¨®stico molecular que se considere adecuada) en las primeras 24 horas".
Esta es la historia de las se?ales de alarma que se encendieron durante el mes de febrero y que las autoridades no vieron.
CAP?TULO 1.
El virus sorprende a Europa pese al ejemplo chino
Llevar¨¢ algunos a?os completar las investigaciones sobre la epidemia. Pero el resumen de lo ocurrido hasta ahora cabe en una sola frase. Es la historia de un virus surgido en China a finales de 2019 que logra expandirse r¨¢pidamente y en silencio. Lo asombroso es que todo sucede mientras el mundo mira a China y las alertas est¨¢n encendidas.
Incluso antes de ser identificado el pat¨®geno, cuando solo se sabe que 27 ciudadanos de Wuhan sufren una neumon¨ªa de origen desconocido, el brote recibe una atenci¨®n sin precedentes. La secuenciaci¨®n gen¨¦tica, el n¨²mero de enfermos, las v¨ªas de contagio, los s¨ªntomas, los posibles tratamientos y vacunas¡ cada hallazgo es retransmitido en directo para una audiencia global.
La Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) declara la emergencia internacional el 30 de enero, el m¨¢ximo nivel de alerta del Reglamento Sanitario Internacional. Pero el virus sorprende a la mayor¨ªa de Gobiernos, sistemas de salud y expertos. ¡°Es evidente que los pa¨ªses, entre ellos Espa?a, tendr¨¢n que hacer una auditor¨ªa independiente para extraer lecciones de lo ocurrido y evitar que algo as¨ª vuelva a pasar¡±, afirma Pedro Alonso, director de Malaria de la OMS. Suecia (4.800 fallecidos y 48.000 casos detectados) ha anunciado ya una comisi¨®n de investigaci¨®n tras una gesti¨®n de la crisis muy controvertida. La OMS tambi¨¦n se ha comprometido a realizar la suya.
Los expertos consultados por EL PA?S consideran que algo parecido debe hacerse en Espa?a, pero antes piden que se rebaje la crispaci¨®n. ¡°No puede ser que todo se politice y judicialice¡±, lamenta el jefe de microbiolog¨ªa de un gran hospital. ¡°Nos jugamos mucho. Hay que aprender de los errores y mejorar la respuesta del sistema de cara al futuro. Pero no es algo que se pueda hacer ante un juez o la Guardia Civil¡±.
La defensa frente al virus se organiz¨® alrededor de los cinco escenarios (del 0 al 4) dibujados por el Centro Europeo de Control y Prevenci¨®n de Enfermedades (ECDC). Espa?a est¨¢ en el nivel m¨¢s bajo (sin casos) cuando el 31 de enero el Centro de Coordinaci¨®n de Alertas y Emergencias Sanitarias tropieza en su pron¨®stico al considerar que no habr¨ªa transmisi¨®n local y que si se produjera ser¨ªa de forma limitada. Este vaticinio, que el tiempo demostrar¨¢ tr¨¢gicamente err¨®neo, contempla como m¨¢ximo la entrada en el escenario 1 del ECDC.
El escenario 2 describe una situaci¨®n donde la llegada de casos importados se hace constante y las cadenas de transmisi¨®n local empiezan a extenderse, aunque a¨²n de forma limitada; en el 3, los brotes se multiplican y se fusionan; en el 4 la transmisi¨®n ya es generalizada en todo el territorio. A medida que se sube de escenario, se deben adoptar medidas dr¨¢sticas de aislamiento social.
Un jefe de servicio de un hospital p¨²blico considera que la posici¨®n que defendi¨® Emergencias era ¡°la l¨®gica de inicio, con la situaci¨®n que ten¨ªamos entonces. Pero luego el sistema no logra adaptarse a los cambios que se producen¡±. ¡°El gran problema est¨¢ en la rigidez del sistema en la detecci¨®n de casos. Necesitas saber cu¨¢ntos casos tienes para saber en qu¨¦ escenario est¨¢s. Pero con unos criterios tan estrictos para hacer las pruebas, resulta que no los detectas. Crees que est¨¢s en el escenario 1 y ya est¨¢s en el 2. Y como no lo sabes y no act¨²as, el virus sigue propag¨¢ndose hasta que ya es tarde¡±, a?ade este especialista.
Todos los expertos consultados coinciden en que esta posici¨®n de partida explica casi todo lo que ocurre despu¨¦s. ¡°Si van a ser unos pocos casos sintom¨¢ticos, piensas que va a ser posible detectarlos, aislarlos y rastrear a sus contactos¡±, explica un responsable sanitario de Catalu?a. ¡°Pero si no contemplas que las cosas pueden ser diferentes, entonces no te preparas¡±, prosigue.
Expansi¨®n de la pandemia
20 de enero
3
202
pa¨ªses
diagnosticados
China
Tailandia
Jap¨®n
198
3
1
22 de enero
6
555
pa¨ªses
diagnosticados
China
Tailandia
Jap¨®n
Taiw¨¢n
EE UU
Corea del Sur
548
2
2
1
1
1
27 de enero
16
2.927
pa¨ªses
diagnosticados
China
Tailandia
Jap¨®n
Taiw¨¢n
EE UU
Corea del Sur
Singapur
Australia
2.877
8
4
5
5
4
5
5
Malasia
Francia
Vietnam
Alemania
Camboya
Nepal
Sri Lanka
4
3
2
1
1
1
1
1 de febrero
25
12.038
pa¨ªses
diagnosticados
China
Tailandia
Jap¨®n
Taiw¨¢n
EE UU
Corea del Sur
Singapur
Australia
Malasia
Francia
Vietnam
Alemania
Canad¨¢
11.891
19
20
10
8
12
16
12
8
6
6
8
4
Camboya
Nepal
Sri Lanka
EAU
Italia
Rusia
Reino Unido
Finlandia
India
Filipinas
Espa?a
Suecia
1
1
1
4
2
2
2
1
1
1
1
1
Fuente: Universidad Johns Hopkins.
Expansi¨®n de la pandemia
20 de enero
3
202
pa¨ªses
diagnosticados
China
Tailandia
Jap¨®n
198
3
1
22 de enero
6
555
pa¨ªses
diagnosticados
China
Tailandia
Jap¨®n
Taiw¨¢n
EE UU
Corea del Sur
548
2
2
1
1
1
27 de enero
16
2.927
pa¨ªses
diagnosticados
China
Tailandia
Jap¨®n
Taiw¨¢n
EE UU
Corea del Sur
Singapur
Australia
2.877
8
4
5
5
4
5
5
Malasia
Francia
Vietnam
Alemania
Camboya
Nepal
Sri Lanka
4
3
2
1
1
1
1
1 de febrero
25
12.038
pa¨ªses
diagnosticados
China
Tailandia
Jap¨®n
Taiw¨¢n
EE UU
11.891
19
20
10
8
Corea del Sur
Singapur
Australia
Malasia
Francia
12
16
12
8
6
Vietnam
Alemania
Canad¨¢
Camboya
Nepal
6
8
4
1
1
Sri Lanka
EAU
Italia
Rusia
Reino Unido
1
4
2
2
2
Finlandia
India
Filipinas
Espa?a
Suecia
1
1
1
1
1
Fuente: Universidad Johns Hopkins.
Expansi¨®n de la pandemia
20 de enero
22 de enero
3
202
6
555
pa¨ªses
diagnosticados
pa¨ªses
diagnosticados
China
Tailandia
Jap¨®n
Taiw¨¢n
EE UU
Corea del Sur
548
2
2
1
1
1
China
Tailandia
Jap¨®n
198
3
1
27 de enero
1 de febrero
16
2.927
25
12.038
pa¨ªses
diagnosticados
pa¨ªses
diagnosticados
China
Tailandia
Jap¨®n
Taiw¨¢n
EE UU
Corea del Sur
Singapur
Australia
2.877
8
4
5
5
4
5
5
Malasia
Francia
Vietnam
Alemania
Camboya
Nepal
Sri Lanka
4
3
2
1
1
1
1
China
Tailandia
Jap¨®n
Taiw¨¢n
EE UU
Corea del Sur
Singapur
Australia
Malasia
Francia
Vietnam
Alemania
Canad¨¢
11.891
19
20
10
8
12
16
12
8
6
6
8
4
Camboya
Nepal
Sri Lanka
EAU
Italia
Rusia
Reino Unido
Finlandia
India
Filipinas
Espa?a
Suecia
1
1
1
4
2
2
2
1
1
1
1
1
Fuente: Universidad Johns Hopkins.
Expansi¨®n de la pandemia
20 de enero
22 de enero
27 de enero
3
202
6
555
16
2.927
pa¨ªses
diagnosticados
pa¨ªses
diagnosticados
pa¨ªses
diagnosticados
China
Tailandia
Jap¨®n
198
3
1
China
Tailandia
Jap¨®n
Taiw¨¢n
EE UU
Corea del Sur
548
2
2
1
1
1
China
Tailandia
Jap¨®n
Taiw¨¢n
EE UU
Corea del Sur
Singapur
Australia
2.877
8
4
5
5
4
5
5
Malasia
Francia
Vietnam
Alemania
Camboya
Nepal
Sri Lanka
4
3
2
1
1
1
1
Rusia
Canad¨¢
Francia
EEUU
Jap¨®n
Espa?a
China
India
Filipinas
1 de febrero
25
12.038
pa¨ªses
diagnosticados
Australia
China
Tailandia
Jap¨®n
Taiw¨¢n
EE UU
11.891
19
20
10
8
Corea del Sur
Singapur
Australia
Malasia
Francia
12
16
12
8
6
Vietnam
Alemania
Canad¨¢
Camboya
Nepal
6
8
4
1
1
Sri Lanka
EAU
Italia
Rusia
Reino Unido
1
4
2
2
2
Finlandia
India
Filipinas
Espa?a
Suecia
1
1
1
1
1
Fuente: Universidad Johns Hopkins.
Muchos profesionales se lamentan de que Salud P¨²blica (departamento de los Ejecutivos central y auton¨®micos que marca las directrices de gesti¨®n en una emergencia sanitaria) no les escucha. ¡°No ten¨ªa sentido. Pod¨ªamos hacer una PCR para la gripe, pero ten¨ªamos que pedir permiso para el coronavirus¡±, dice un jefe de servicio de un hospital andaluz. ¡°La definici¨®n de caso no era un capricho¡±, replica un t¨¦cnico de salud p¨²blica de otra comunidad. ¡°Est¨¢bamos en febrero, en plena ola de la gripe y catarros. Era imposible hacer las pruebas a todas las personas con s¨ªntomas¡±, a?ade.
La preocupaci¨®n, que va creciendo desde mediados de febrero, se multiplica cuando Italia detecta el 21 de febrero los primeros casos. ¡°Entonces todo se hace m¨¢s evidente. Si el virus estaba all¨ª, era esperable tambi¨¦n que circulara por aqu¨ª. Hab¨ªa que cambiar de estrategia: identificar los casos, hacer m¨¢s pruebas, proteger a los profesionales. Fue incre¨ªble lo lento que se adapt¨® el sistema¡±, sigue el responsable hospitalario andaluz.
El 25 de febrero, Espa?a (y los pa¨ªses del ECDC) cambian la definici¨®n de caso para incluir nuevas zonas de riesgo (Norte de Italia, Jap¨®n, Ir¨¢n¡) y criterios de gravedad: se har¨¢n pruebas a los pacientes ingresados por neumon¨ªas bilaterales. El cambio resulta insuficiente para la mayor¨ªa de los consultados. As¨ª lo expresan Olga Pan¨¦, gerente del Hospital del Mar de Barcelona, y Julio Pascual, director asistencial, en un art¨ªculo publicado por la Asociaci¨®n Econom¨ªa y Salud: ¡°La comunicaci¨®n preceptiva a Salud P¨²blica de cada caso, previa a la realizaci¨®n de cualquier prueba (exigi¨¦ndose su autorizaci¨®n) entorpeci¨® muchas actividades asistenciales al inicio de la epidemia. Se segu¨ªan buscando casos aislados, cuando la transmisi¨®n comunitaria, evidente en nuestros servicios de urgencias, exig¨ªa cambiar la log¨ªstica mucho antes¡±.
Portada de EL PA?S del 28 de febrero de 2020
En la que se informa de los primeros signos de saturaci¨®n en urgencias.
CAP?TULO 2.
El primer fallecido por la covid-19: una sospecha que se investig¨® 14 d¨ªas despu¨¦s
Antes del estallido de la crisis en Italia, la sospecha hab¨ªa saltado ya en Espa?a. Un profesional del hospital Arnau de Vilanova (Valencia) pens¨® que el coronavirus hab¨ªa infectado a uno de sus pacientes. Se trataba de un hombre de 69 a?os que ingres¨® el 11 de febrero con una neumon¨ªa de origen desconocido. Hab¨ªa enfermado tras regresar de un viaje a Nepal v¨ªa Fr¨¢ncfort. Un d¨ªa despu¨¦s de su ingreso, fue trasladado a la UCI, donde fue intubado. Falleci¨® 15 horas despu¨¦s.
Antes de ingresar en la UCI, uno de los profesionales que vio el esc¨¢ner del paciente coment¨® a sus compa?eros: ¡°Eso ser¨ªa una covid-19 en China¡±. Las peculiares neumon¨ªas que dibuja el coronavirus permit¨ªan aquellos d¨ªas a los m¨¦dicos de Wuhan diagnosticar la enfermedad solo mediante el estudio de las im¨¢genes.
Cuando la familia del fallecido pregunt¨® a los m¨¦dicos por la causa de la muerte, estos no pudieron confirmar que se trataba del coronavirus porque no pudieron hacerle la prueba. Durante las dos semanas que siguieron al fallecimiento, uno de los m¨¦dicos intent¨®, sin ¨¦xito, que desde Salud P¨²blica autorizaran la investigaci¨®n sobre las muestras tomadas al paciente.
El m¨¦dico acudi¨® primero al Hospital La Fe, uno de los dos ¨²nicos centros de la Comunidad Valenciana que por aquellas fechas ten¨ªa medios para hacer la prueba. All¨ª le indicaron que no ten¨ªan autorizaci¨®n de Salud P¨²blica. El m¨¦dico comenz¨® a llamar entonces por tel¨¦fono para hablar con el m¨¢ximo responsable de ese departamento, pero nunca lo logr¨®.
Salud P¨²blica explic¨® as¨ª a EL PA?S las razones para rechazar la petici¨®n: ¡°Tras estudiar el caso y en base a los protocolos vigentes en el momento no proced¨ªa la realizaci¨®n de las pruebas diagn¨®sticas por no ajustarse a los criterios. Este protocolo segu¨ªa las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y de los organismos internacionales (OMS y ECDC). La informaci¨®n disponible indicaba claramente que ¨²nicamente hab¨ªa estado en Nepal, a unos 1.500 kil¨®metros de Hubei, y entonces no se ten¨ªa noticia de casos en Nepal, no refiriendo tampoco estancia en aeropuertos de China¡±, sigue la Generalitat valenciana.
Las circunstancias cambiaron, seg¨²n Salud P¨²blica, con la aprobaci¨®n del nuevo protocolo de Sanidad: ¡°Con la finalidad de corroborar la posible muerte por coronavirus y descartar otros motivos, se hicieron las pruebas a las muestras que se ten¨ªan del paciente¡±. El Gobierno valenciano comunicaba el 3 de marzo, con 19 d¨ªas de retraso, el primer muerto por coronavirus en Espa?a.
Un hijo del fallecido recuerda ahora que conocieron las causas de la muerte de su padre por la llamada que les hizo ese d¨ªa uno de los sanitarios que atendieron al enfermo. La familia se puso en contacto con Salud P¨²blica para pedir que les hicieran las pruebas por si hab¨ªan contra¨ªdo el virus. ¡°Quedaron en llamarnos en una hora, pero nunca lo hicieron¡±, asegura uno de los hijos a EL PA?S.
CAP?TULO 3.
Los m¨¦dicos de Igualada frente al rechazo a las pruebas
David Roncero Carrera fue el m¨¦dico que destap¨® el brote de SARS-CoV-2 en Igualada (Barcelona). Este profesional recuerda c¨®mo reclam¨® a Salud P¨²blica desde mediados de febrero hacer pruebas para conocer si varios enfermos padec¨ªan la covid-19. ¡°Pero me las denegaron. Por cl¨ªnica parec¨ªan casos claros de coronavirus, pero no hab¨ªan viajado a China¡±, dice.
Catalu?a decidi¨® aplicar medidas de confinamiento en Igualada y su comarca (70.000 habitantes) el 12 de marzo, apenas dos d¨ªas antes de la aprobaci¨®n del decreto de estado de alarma. Roncero sospecha que el virus circulaba mucho antes por la ciudad, con estrechos lazos con el norte de Italia por su sector textil. ¡°Recuerdo que el 29 de enero entr¨® un paciente con un distress respiratorio caracter¨ªstico. Yo ahora tengo anticuerpos y el ¨²nico cuadro cl¨ªnico compatible con el virus lo pas¨¦ poco despu¨¦s de atenderle¡±, se?ala.
El m¨¦dico de Igualada sostiene que pese al cambio del protocolo del 25 de febrero ¡°a¨²n costaba trabajo lograr autorizaci¨®n para algunas pruebas¡±. ¡°Vinieron cinco personas de la misma familia y le denegaron la prueba a la de mayor edad porque no hab¨ªa viajado. Discutimos con Salud P¨²blica y al final aceptaron hac¨¦rsela. Los cinco dieron positivo y con eso salt¨® todo en Igualada¡±.
La Generalitat de Catalu?a defiende que todas las decisiones sobre la aplicaci¨®n del protocolo se han ido adaptando ¡°a cada fase de la pandemia¡± de forma coordinada con el ministerio y las comunidades y ¡°siguiendo las directrices internacionales del ECDC y la OMS¡±. ¡°Todas las decisiones se tomaron de forma consensuada adecuando las actuaciones a la situaci¨®n epidemiol¨®gica de cada momento¡±, sigue el Govern. La vigilancia epidemiol¨®gica realizada ¡°mantuvo la transmisi¨®n limitada a cadenas localizadas durante un tiempo antes de pasar a la transmisi¨®n comunitaria¡±, seg¨²n el Departamento de Salud.
CAP?TULO 4.
M¨¢s b¨²squedas tras la alerta en Italia
La Junta Directiva de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog¨ªa Cl¨ªnica tom¨® la iniciativa el 23 de febrero para solicitar cambios en los protocolos de detecci¨®n del coronavirus en una carta al ministerio. Los expertos de la Sociedad consideran que, tras las experiencias de Italia, Canad¨¢ e Israel, podr¨ªan existir en Espa?a casos de personas ¡°sintom¨¢ticas o asintom¨¢ticas¡± no detectados. A estos expertos no les basta con ampliar los pa¨ªses de riesgo y por eso piden que se realice la ¡°evaluaci¨®n diagn¨®stica para SARS-CoV-2 en algunos cuadros respiratorios aunque no cumplan los criterios epidemiol¨®gicos que se establezcan¡±.
Tambi¨¦n proponen utilizar la red de vigilancia de gripe para ¡°monitorizar la circulaci¨®n de SARS-CoV-2 realizando la PCR en aquellos pacientes con cuadro gripal en los que, seleccionados por los m¨¦dicos centinela, no se identifique ning¨²n otro pat¨®geno en las determinaciones microbiol¨®gicas habituales¡±.
CAP?TULO 5.
Madrid, principal foco, descubre muy tarde su primer caso
La Comunidad de Madrid se convirti¨® muy pronto en el principal foco de infecci¨®n del coronavirus. Sin embargo, no detect¨® su primer enfermo de covid-19 hasta el 25 de febrero. Las pruebas permitieron descubrir hasta nueve casos en apenas tres d¨ªas en el Hospital de Torrej¨®n de Ardoz. Algunos correspond¨ªan a pacientes que llevaban ingresados desde el 15 de febrero, pero no se les hizo la prueba hasta 10 d¨ªas despu¨¦s porque carec¨ªan de v¨ªnculos con Wuhan.
El Ministerio de Sanidad recogi¨® en un informe del 2 de marzo una realidad preocupante: ¡°En los ¨²ltimos d¨ªas se han confirmado alrededor de 10 casos de covid-19 en personas sin v¨ªnculo conocido ni antecedente de viaje a zonas con transmisi¨®n comunitaria conocida del virus. Estos se han detectado en zonas muy concretas de cuatro comunidades: Madrid (foco en Torrej¨®n de Ardoz), Andaluc¨ªa (foco en torno a Marbella-M¨¢laga), Castilla-La Mancha (en Guadalajara) y Pa¨ªs Vasco (en una zona de Vitoria). Procede por tanto definir las zonas en las que se sospecha esta transmisi¨®n comunitaria y establecer una vigilancia intensificada en las mismas¡±.
Sanidad ten¨ªa dos opciones ante esta situaci¨®n: asumir la existencia de transmisi¨®n comunitaria del virus y tomar medidas dr¨¢sticas o seguir tratando de encontrar el v¨ªnculo de todos los casos. Los responsables de Salud P¨²blica eligieron lo segundo, algo que para muchos especialistas retras¨® al menos una semana la respuesta global a la epidemia.
Sanidad insiste en mantener el escenario de contenci¨®n de la epidemia, en el que todos los casos a¨²n pueden ser identificados, aislados y sus contactos rastreados. ¡°Se sigue insistiendo en no asumir que la transmisi¨®n ya es comunitaria. Tampoco se tiene en cuenta que la literatura cient¨ªfica ya recoge muchos episodios de transmisi¨®n del virus por parte de casos asintom¨¢ticos, lo que hace in¨²til esta estrategia. La ¨²nica v¨ªa pasar¨ªa por reforzar a los hospitales ante la avalancha que se avecina, pero ya no se est¨¢ a tiempo. No hay un plan de compras hasta el d¨ªa 10 de marzo, cuando el Gobierno reforma la ley para poder centralizar adquisiciones de material, y es in¨²til. Los sanitarios ya se est¨¢n contagiando y en pocos d¨ªas los hospitales se convertir¨¢n en uno de los mayores focos de infecci¨®n¡±, se?ala un m¨¦dico que padeci¨® la situaci¨®n.
Los servicios de microbiolog¨ªa no recibieron tras la alarma de Italia ninguna instrucci¨®n para comprar m¨¢s material de diagn¨®stico para hacer las PCR caseras. ¡°Ese lunes 24 de febrero llego a las 8.15 y lo primero que hago es llamar a los proveedores y pido 50 cajas. Hago esa remesa y por eso luego tengo la suerte de no parar de hacer an¨¢lisis. Lo de Italia nos cambia la cara a todos. En las reuniones del hospital veo caras de tensi¨®n y asumo que ya no van a ser unos pocos casos, sino que esto puede ser un tsunami¡±, se?ala un responsable de ese servicio.
CAP?TULO 6.
Sanidad: ¡°Tuvimos la sensaci¨®n de que Europa podr¨ªa controlar la epidemia¡±
Un portavoz del Ministerio de Sanidad admite que la predicci¨®n de que se iban a producir pocos casos en Espa?a fue err¨®nea, aunque recuerda que fue hecha a finales de enero cuando el ¡°riesgo proven¨ªa de un solo pa¨ªs, China¡±. ¡°Con las medidas que se hab¨ªan puesto en marcha y la vigilancia activa, la sensaci¨®n era que el inicio de la epidemia en Europa iba a ser mucho m¨¢s progresivo y que se iba a poder controlar¡±, prosigue este portavoz. Sanidad considera que la definici¨®n inicial de caso era la adecuada hasta que todo cambi¨® ¡°cuando la epidemia explot¨®¡± en Italia.
La falta de material para hacer las pruebas diagn¨®sticas dificult¨® tambi¨¦n la respuesta de Espa?a al virus, seg¨²n Sanidad. ¡°Algunos pa¨ªses europeos fabricantes pasaron a controlar la producci¨®n para garantizar primero su abastecimiento. Espa?a trat¨® de solucionar el problema aumentando la producci¨®n local, aunque esto llev¨® un tiempo. Fue algo com¨²n en los pa¨ªses, salvo los productores¡±, asegura el ministerio.
Esto es lo que impidi¨®, seg¨²n Sanidad, dar una respuesta a las peticiones, como la que le hizo llegar la Sociedad de Enfermedades Infecciosas: ¡°Est¨¢bamos limitados por la escasez de kits de diagn¨®stico, aunque eran estrategias que depend¨ªan de las comunidades. Pero lo que no pod¨ªamos hacer era proponer que se hicieran m¨¢s pruebas sabiendo que la capacidad para hacerlas era muy limitada. No ¨ªbamos a proponer medidas que no eran factibles¡±, a?ade el mismo portavoz.
Sobre el retraso para admitir que la transmisi¨®n comunitaria ya se estaba produciendo en Espa?a, Sanidad asegura que ¡°la informaci¨®n de las comunidades era que pr¨¢cticamente todos los casos que se hab¨ªan detectado ten¨ªan un origen identificado¡±. ¡°Es verdad que algunos no lo ten¨ªan todav¨ªa. Pero los que no ten¨ªan un v¨ªnculo claro eran un n¨²mero muy reducido y casi todos se iban consiguiendo unir a cadenas de transmisi¨®n identificadas. Esto es lo que hab¨ªa ocurrido en Andaluc¨ªa, que fue la primera se?al de riesgo. Y luego era lo que se estaba logrando en Madrid. No se pod¨ªan conseguir los resultados en uno o dos d¨ªas, hab¨ªa que esperar el tiempo que las comunidades nos dec¨ªan que necesitaban¡±, sigue contando este portavoz.
El ministerio admite que tambi¨¦n le llegaron informaciones sobre casos de neumon¨ªas bilaterales que hab¨ªa que valorar si pod¨ªan estar o no relacionadas con el coronavirus. ¡°Asociado a eso, es cierto que se empez¨® a plantear que la definici¨®n de caso deb¨ªa irse flexibilizando, que es lo que se acab¨® haciendo¡±, explica el portavoz de Sanidad.
El ministerio sostiene que las palabras del jefe cient¨ªfico del ECDC, Mike Catchpole, en las que vaticinaba el 24 de febrero que era ¡°cuesti¨®n de semanas¡± que la transmisi¨®n comunitaria fuera un hecho en los pa¨ªses europeos eran compartidas por todos. ¡°Pero estas son medidas con un elevado coste social y econ¨®mico. Hay que valorar el coste-beneficio. No se pueden adoptar hasta tener todas las notificaciones, no valen hip¨®tesis. Y las informaciones que ten¨ªamos el 9 de marzo eran que la transmisi¨®n comunitaria descontrolada solo se daba en dos zonas. Una era Madrid y la otra era la del brote en Vitoria y La Rioja, con ramificaciones que llegan hasta Miranda de Ebro (Burgos). Eran las dos ¨²nicas zonas de Espa?a donde esto suced¨ªa, en el resto no, as¨ª que cualquier posici¨®n deb¨ªa tomarse con mucho cuidado¡¡±, sigue Sanidad, que recuerda que la escalada de medidas fue creciendo hasta el estado de alarma a medida que iba llegando m¨¢s informaci¨®n sobre el virus.
CONCLUSIONES
Las directrices actuaron de freno a los diagn¨®sticos
Los tres protocolos del Ministerio de Sanidad, titulados Procedimiento de actuaci¨®n frente a casos de infecci¨®n por el nuevo coronavirus (2019-nCov), inspirados en las recomendaciones del Centro Europeo de Control y Prevenci¨®n de Enfermedades (ECDC) y emitidos, respectivamente, el 24 y el 31 de enero y el 19 de febrero, impidieron hacer pruebas para detectar el coronavirus a enfermos con neumon¨ªa que no hubieran estado previamente en Wuhan (China). En el cuarto protocolo, fechado el 25 de febrero, se incluy¨® la cl¨¢usula que permit¨ªa hacer test a ¡°cualquier persona que se encuentre hospitalizada por una infecci¨®n respiratoria aguda con criterios de gravedad (neumon¨ªa, s¨ªndrome de distr¨¦s respiratorio agudo, fallo multiorg¨¢nico, shock s¨¦ptico, ingreso en UCI, o fallecimiento) en la que se hayan descartado otras posibles etiolog¨ªas infecciosas¡±. Ese fue el problema principal para detectar casos de transmisi¨®n local (sin v¨ªnculo conocido con las zonas de riesgo) antes de que estuvieran fuera de control.
Todos los expertos consultados consideran la incapacidad del sistema sanitario para identificar y diagnosticar los casos de coronavirus en febrero y principios de marzo como la principal explicaci¨®n de las enormes dimensiones que adquirir¨ªa la epidemia en Espa?a. ¡°La infranotificaci¨®n fue muy importante¡±, admite Pere Godoy, presidente de la Sociedad Espa?ola de Epidemiolog¨ªa (SEE), que considera que esto ¡°impidi¨® tomar a tiempo medidas que protegieran a los colectivos m¨¢s vulnerables, como los mayores que viven en residencias¡±. ¡°Los protocolos iniciales del ministerio limitaban mucho la realizaci¨®n de test necesarios de confirmaci¨®n¡±, sostiene por su parte Jos¨¦ Mar¨ªa Mart¨ªn Moreno, catedr¨¢tico de Medicina y Salud P¨²blica de la Universidad de Valencia.
RECOMENDACIONES
Ajustar el protocolo a la realidad y no al rev¨¦s
Adecuar con rapidez los protocolos a la realidad que se est¨¢ viviendo para que no suceda al rev¨¦s. La detecci¨®n precoz de todos los nuevos casos de coronavirus, mediante la realizaci¨®n de pruebas PCR a cualquier caso sospechoso, ser¨¢ la clave para evitar que la epidemia suelte un nuevo zarpazo con la llegada del oto?o, seg¨²n todos los expertos. ¡°Ahora la situaci¨®n es distinta y ya no existen los problemas que hubo para conseguir unas pruebas que ya casi todos los hospitales son capaces de llevar a cabo¡±, explica Jos¨¦ Mar¨ªa Mart¨ªn Moreno, catedr¨¢tico de Medicina y Salud P¨²blica de la Universidad de Valencia.
Santiago Moreno, jefe de servicio de enfermedades infecciosas en el Hospital Ram¨®n y Cajal (Madrid), considera que otro asunto clave ser¨¢ el rastreo de contactos. ¡°Tenemos que tirarnos como leones a por los contactos, aislarlos en cuarentena y no dejarlos salir hasta que una PCR a los 14 d¨ªas demuestre ser negativa¡±, ejemplifica. Moreno propone ir m¨¢s all¨¢ de los actuales protocolos, que se limitan a recomendar la cuarentena y la realizaci¨®n de la PCR si surgen s¨ªntomas. ¡°El problema ahora son los asintom¨¢ticos. Los que tengan s¨ªntomas ya los detectar¨¢ el sistema, pero solo si se hace la PCR a todos los contactos estrechos podremos identificarlos y ampliar la b¨²squeda. Hay que dar ese paso porque si no lo damos, se nos escapar¨¢n algunos casos¡±, sentencia.
Informaci¨®n sobre el coronavirus
- Aqu¨ª puede seguir la ¨²ltima hora sobre la evoluci¨®n de la pandemia
- As¨ª evoluciona la curva del coronavirus en Espa?a y en cada autonom¨ªa
- Buscador: La desescalada por municipios
- Preguntas y respuestas sobre el coronavirus
- Gu¨ªa de actuaci¨®n ante la enfermedad
- Pinche aqu¨ª para suscribirse a la newsletter diaria sobre la pandemia