La falta de umbrales claros de riesgo enreda la lucha contra el virus
Los expertos piden referencias num¨¦ricas para cuantificar el peligro de que se descontrole la epidemia y marcar las medidas. Las autonom¨ªas act¨²an de forma dispar
No hay sem¨¢foros de alerta ni hoja de ruta com¨²n para responder a la pandemia en Espa?a. El guirigay pol¨ªtico a cuenta del descontrol de la covid-19 en Madrid ha vuelto a cristalizar en la falta de consenso entre las comunidades para establecer un patr¨®n de actuaci¨®n com¨²n. El Ministerio de Sanidad acord¨® en verano con las autonom¨ªas un plan de respuesta temprana con los indicadores precisos para vigilar la curva epid¨¦mica, pero no se consensuaron umbrales de riesgo para empezar a actuar ni cu¨¢ndo se intensificaba la respuesta. Mientras el Gobierno central y el de la Comunidad se disputan si 500 casos por 100.000 habitantes es mucho o poco para confinar Madrid, los expertos piden, como sucede en otros pa¨ªses europeos, indicadores cuantitativos y criterios objetivos. Reglas del juego claras sin vaivenes pol¨ªticos.
En el plan de respuesta temprana de Sanidad se establec¨ªan indicadores a vigilar ¡ªla incidencia acumulada, la ocupaci¨®n hospitalaria o la velocidad de reproducci¨®n del virus (Rt), entre otros¡ª y medidas a tomar seg¨²n el escenario epidemiol¨®gico: a saber, brotes controlados o casos espor¨¢dicos, brotes complejos o transmisi¨®n comunitaria espor¨¢dica y, en el peor de los casos, transmisi¨®n comunitaria no controlada. Sin embargo, el documento no recog¨ªa ning¨²n dato num¨¦rico que pudiese establecer un rango de riesgo y cada comunidad hizo lo suyo: Catalu?a lleg¨® tarde a atajar los brotes de Lleida y la confin¨® cuando contaba 800 casos por 100.000 habitantes, aunque luego aprendi¨® e impuso restricciones en Barcelona con una incidencia menor de 100. Con 300 casos en Ordizia y Eibar, el Pa¨ªs Vasco tambi¨¦n tom¨® medidas en verano.
¡°Poner n¨²meros acota la subjetividad, pero no la niega. Es necesario establecer indicadores num¨¦ricos para poder medir la pertinencia de las medidas, aunque luego tambi¨¦n hubiese par¨¢metros cualitativos¡±, zanja Alberto Infante, profesor em¨¦rito de Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III. Tras la crisis en Madrid, comunidades como Castilla y Le¨®n o Andaluc¨ªa han pedido criterios comunes.
La ausencia de unas reglas del juego claras ha propiciado las disputas pol¨ªticas de la ¨²ltima semana. Sanidad conmin¨® a Madrid a confinar la capital y las zonas con m¨¢s de 500 casos por 100.000 habitantes, mientras que el Gobierno regional se limit¨® a perimetrar las ¨¢reas sanitarias con una incidencia superior a 1.000. ¡°La falta de indicadores num¨¦ricos hace que los debates est¨¦n cargados de subjetividad. Tiene que haber un m¨ªnimo com¨²n denominador a la hora de juzgar el riesgo relativo¡±, agrega Infante.
¡°Es un error no haber tenido criterios claros¡±, insiste Daniel L¨®pez Acu?a, exdirector de emergencias de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS). Junto con Infante y Jos¨¦ Mart¨ªnez Olmos, lleva desde abril planteando la importancia de tener ¡°definiciones muy objetivas de los valores para cada baremo¡±. Haci¨¦ndolo as¨ª, dice, hay regateos como los de las fases finales de la desescalada, cuando Madrid, por ejemplo, dec¨ªa estar lista para la nueva normalidad y Sanidad trataba de mantenerla m¨¢s tiempo en fase 0.
Los indicadores de alerta han de ser objetivos y la respuesta, adaptada a la realidad de cada territorio. ¡°No es lo mismo Madrid que Manlleu. Hay que tener en cuenta la movilidad de la poblaci¨®n, si es f¨¢cil de controlar o es una zona, como Madrid o Barcelona, que tiene alta densidad de poblaci¨®n y alta movilidad¡±, se?ala Toni Trilla, jefe de Medicina Preventiva del Hospital Cl¨ªnic de Barcelona. ¡°Hay que combinar indicadores num¨¦ricos y cualitativos. Un mismo n¨²mero en la estad¨ªstica puede reflejar diferentes realidades¡±, coincide Clara Prats, f¨ªsica de la Universidad Polit¨¦cnica de Catalu?a y miembro del grupo de investigaci¨®n Biocom-SC de epidemiolog¨ªa matem¨¢tica.
Un sem¨¢foro
Los expertos consultados constatan la necesidad de implantar un sem¨¢foro ¡ªcomo en Francia, donde se toman medidas en base a criterios cuantitativos¡ª que fijen una gradaci¨®n del riesgo de descontrol de la epidemia. ¡°Una incidencia acumulada de 100 o 150 casos por 100.000 habitantes es el l¨ªmite de lo que controla el sistema de rastreo. A partir de ah¨ª, no tenemos capacidad de hacer un seguimiento caso por caso y es m¨¢s probable la transmisi¨®n comunitaria. En Madrid, la incidencia es cinco veces mayor de lo que podr¨ªas controlar¡±.
A falta de umbrales homog¨¦neos a nivel internacional, los expertos tiran de evidencia cient¨ªfica. La tasa de PCR por 100.000 habitantes debe ser superior a 1.500 y la proporci¨®n de positivos, se?ala Trilla, deber¨ªa estar por debajo del 5%, como indica la OMS para tener la epidemia bajo control: ¡°M¨¢s del 15% es malo. Puede indicar que tienes mucha circulaci¨®n comunitaria¡±. La ocupaci¨®n de camas deber¨ªa estar por debajo del 5% y nunca sobrepasar el 20%; y en cuidados intensivos: por debajo del 10% y nunca m¨¢s del 20% de ocupaci¨®n, insiste Trilla. Sobre la incidencia, Infante advierte de que, si hubiese un sem¨¢foro, 350 casos por 100.000 habitantes encender¨ªan la luz roja.
Jes¨²s Molina Cabrillana, de la Sociedad Espa?ola de Medicina Preventiva, Salud P¨²blica e Higiene, cree que esos ¡°criterios homog¨¦neos¡± deber¨ªa proponerlos el comit¨¦ asesor. Y opina que tambi¨¦n deber¨ªa valorarse el ratio de asintom¨¢ticos y el de rastreadores por 100.000 habitantes. A ello habr¨ªa que sumar la velocidad de aparici¨®n de casos: si se produce un aumento s¨²bito, tendr¨ªan que estar previstas ¡°restricciones de movilidad lo m¨¢s pronto posible¡±.
De elaborarse esos criterios comunes, L¨®pez Acu?a asegura que no para todo hay referencias absolutas. No hay una incidencia a partir de la cual se debe confinar, opina. Hay que tener en cuenta a la vez incidencia, positividad, carga asistencial, n¨²mero de PCR que se realizan, letalidad. ¡°Cuando tienes incidencia y positividad altas, tienes una transmisi¨®n comunitaria extendida y hay que frenarla con medidas que van m¨¢s all¨¢ del control de brotes: primero restricciones, despu¨¦s semiconfinamientos, y si estos no funcionan, el confinamiento¡±, explica.
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