Deprescripci¨®n: cuando la salud pasa por tomar menos medicamentos

Maria Llu?sa Soto empieza el fin de semana organizando su medicaci¨®n. Cada s¨¢bado, despu¨¦s de desayunar, se sienta en la mesa del sal¨®n con su marido, abre el pastillero y empieza a componer un mosaico de formas, colores y texturas con los f¨¢rmacos que tomar¨¢ durante los siguientes siete d¨ªas. ¡°En las casillas de las ma?anas pongo el enalapril para la tensi¨®n; el Adiro y el bisoprolol para el coraz¨®n; y el omeprazol para el est¨®mago. Para la noche, el temazepam para dormir. Y para el dolor de las rodillas o las lumbares, seg¨²n el d¨ªa, el paracetamol y si estoy peor, el Nolotil¡±, explica.

Como esta paciente de 74 a?os, casi uno de cada 10 espa?oles toma cinco o m¨¢s medicamentos al d¨ªa, una proporci¨®n que no deja de crecer en los ¨²ltimos a?os y que se triplic¨® entre 2005 y 2015, seg¨²n el mayor estudio publicado hasta la fecha. Los grandes polimedicados, aquellos que toman 10 o m¨¢s f¨¢rmacos, se multiplicaron por 10 en esos a?os y ya son el 1% de la poblaci¨®n, un porcentaje que es mayor entre las mujeres y que aumenta con la edad.

Un incremento que no est¨¢ siempre justificado e incluso puede ser perjudicial. ¡°Tomar m¨¢s f¨¢rmacos no siempre mejora la salud, al contrario. Es algo que se ha asociado con un deterioro en la funcionalidad y calidad de vida, y a una peor autopercepci¨®n de la salud. Hay estudios que muestran una asociaci¨®n con una mayor mortalidad. Con una misma patolog¨ªa, los enfermos m¨¢s medicados fallecen antes que aquellos que lo est¨¢n menos¡±, afirma Jos¨¦ Ignacio de Juan, m¨¦dico de familia e investigador de la Universidad de M¨¢laga.

La deprescripci¨®n, el proceso para abandonar algunos tratamientos siempre bajo supervisi¨®n m¨¦dica, se ha convertido en la ¨²ltima d¨¦cada en una de las prioridades del sistema sanitario. ¡°A mayor n¨²mero de f¨¢rmacos, m¨¢s riesgo de efectos secundarios, de interacciones y peor adherencia a los que realmente s¨ª son necesarios¡±, resume Natalia L¨®pez Pareja en su consulta del centro de atenci¨®n primaria Passeig Maragall, en Barcelona, donde esta ma?ana atiende a Soto.

Los pastilleros de los pacientes polimedicados viven con el paso del tiempo un efecto aluvi¨®n, coinciden los expertos. F¨¢rmacos prescritos un d¨ªa por un problema puntual permanecen en el recetario durante a?os. De las consultas a varios especialistas, o al servicio de urgencias, se sale con tratamientos que a veces se duplican con otros que ya toma el paciente.

¡°Por esto nos gusta m¨¢s hablar de revisi¨®n, porque tiene un enfoque m¨¢s global. Ver qu¨¦ est¨¢ tomando el paciente y ajustarlo a sus necesidades. A menudo lo que conviene es desprescribir un f¨¢rmaco, pero en otras se trata de ajustar dosis, cambiarlo o incluso a?adirlo. Es un proceso que debe hacerse de la mano del paciente y por eso el m¨¦dico de familia es el m¨¢s indicado. Es el que m¨¢s le conoce y con el que tiene una relaci¨®n de mayor confianza¡±, expone Ester Amado, referente de Farmacia de Barcelona del Instituto Catal¨¢n de la Salud (ICS), que gestiona la gran mayor¨ªa de los centros de atenci¨®n primaria de la capital catalana.

El uso excesivo de benzodiacepinas es uno de los ejemplos m¨¢s recurrentes. Soto empez¨® a tomarlas hace a?os porque ¡°unos problemas familiares¡± no la dejaban descansar bien, aunque luego las abandon¨® apoyada por su m¨¦dico. ¡°Ahora las ha vuelto a necesitar, pero el objetivo es que el consumo sea algo puntual¡±, explica Natalia L¨®pez Pareja. El uso de benzodiacepinas suele estar indicado para periodos de 8 a 12 semanas, pero a menudo se cronifica y esto est¨¢ asociado a deterioros de la funcionalidad y un mayor riesgo de ca¨ªdas, entre otros inconvenientes.

Los antidepresivos son otro de los tratamientos cuyo abandono abordan a menudo los m¨¦dicos de familia. ¡°A m¨ª me los recetaron en el hospital cuando tuve c¨¢ncer de mama. Pero yo me encontraba bien y animada, as¨ª que lo hablamos con Natalia y los dej¨¦ de tomar¡±, cuenta Maria Llu?sa Soto.

Mara Sempere es miembro del grupo de trabajo de utilizaci¨®n de f¨¢rmacos de la Sociedad Espa?ola de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc). ¡°El abanico de tratamientos susceptibles de ser incluidos en un proceso de deprescricpci¨®n es amplio. En enfermedades cr¨®nicas como la diabetes o el colesterol, por ejemplo, el objetivo terap¨¦utico no es el mismo en una persona de 50 a?os y por lo dem¨¢s sana que en alguien mayor. Un medicamento que pod¨ªa estar indicado a una edad, puede no estarlo a otra. Y tambi¨¦n surgen nuevas evidencias cient¨ªficas que muestran una menor efectividad o un mayor riesgo de efectos secundarios. Todo esto requiere una revisi¨®n¡±, afirma.

Los antipsic¨®ticos en personas mayores tambi¨¦n suelen estar en el foco. Mar¨ªa Carmen Gonz¨¢lez L¨®pez, doctora en Farmacia que trabaja en la red de atenci¨®n primaria del distrito sanitario de Almer¨ªa, estudi¨® su uso y concluy¨® que en la gran mayor¨ªa de los casos no era correcto. ¡°Vimos que m¨¢s del 80% de los pacientes recib¨ªan dosis inadecuadas y que el 75% segu¨ªa el tratamiento durante m¨¢s de seis meses. Las gu¨ªas cl¨ªnicas dicen que hay que tomarlos en menores dosis y plazos m¨¢s cortos. Son f¨¢rmacos que tienen efectos secundarios graves, entre ellos la muerte y accidentes cerebrovasculares¡±, argumenta.

Son varias las razones que los expertos consideran que contribuyen al exceso de medicaci¨®n. ¡°A menudo, esto pone de manifiesto carencias del sistema o necesidades no cubiertas del paciente. Con los antipsic¨®ticos, los tratamientos se alargan por temor a los episodios de agitaci¨®n en enfermos con demencia, pero es que a menudo la familia no tiene a su alcance los servicios que necesita. Tambi¨¦n vemos a pacientes que toman antiinflamatorios de forma inadecuada, que necesitar¨ªan una reducci¨®n gradual de dosis de opioides o que toman inhibidores de la bomba de protones [como el omeprazol] de forma cr¨®nica cuando no hace falta. Todo esto requiere tiempo, escuchar al paciente y establecer una relaci¨®n de confianza con ¨¦l. Pero luego te encuentras que tienes que atender a 45 personas en una ma?ana¡±, lamenta Mara Sempere.

Jos¨¦ Ignacio de Juan apunta tambi¨¦n a razones culturales y sociales: ¡°Hay una presi¨®n y tendencia a pensar que la respuesta del m¨¦dico es m¨¢s completa si incluye un f¨¢rmaco, que m¨¢s es mejor y que as¨ª se resuelve de forma m¨¢s r¨¢pida un problema que a veces requiere otras soluciones o una manera distinta de afrontarlo¡±. Los facultativos consultados coinciden en la necesidad de ¡°potenciar y valorar el papel de la enfermer¨ªa, ya que el m¨¦dico es el que prescribe y deprescribe, pero en el seguimiento del paciente la enfermer¨ªa tiene un papel esencial¡±.

El proceso de deprescripci¨®n requiere un trabajo conjunto de los equipos de atenci¨®n primaria que implique al paciente. ¡°Aunque a veces son ellos los que toman la iniciativa, es m¨¢s frecuente que tengan alguna reticencia cuando el m¨¦dico se lo propone. Piensan que ya les va bien y para qu¨¦ dejar de tomarlo, que a ver si lo que quieres es ahorrar a su costa. Por esto es importante la confianza y tener tiempo para explicar bien las razones, los riesgos de tomar un medicamento innecesario y los beneficios de dejar de hacerlo¡±, a?ade De Juan.

¡°Si t¨² informas al paciente, justificas la decisi¨®n y atiendes sus dudas, el paciente suele reaccionar muy bien. La deprescripci¨®n es un proceso conjunto que da buenos resultados y acaba siendo motivo de satisfacci¨®n para ¨¦l, la familia y todo el equipo de atenci¨®n primaria¡±, asegura Natalia L¨®pez Pareja. Maria Llu?sa Soto la mira y asiente con la cabeza desde el otro lado de la mesa. ¡°Es mi m¨¦dico desde hace casi 20 a?os. En este tiempo han pasado muchas cosas y ella ha estado siempre aqu¨ª. S¨¦ que se preocupa por mi salud¡±, concluye con una sonrisa.