C¨®mo la covid ha cambiado la forma en la que se intuba a los enfermos cr¨ªticos

La covid ni siquiera exist¨ªa cuando un grupo de m¨¦dicos de la Sociedad Espa?ola de Medicina Intensiva Cr¨ªtica y Unidades Coronarias (SEMICyUC) comenz¨® un estudio para comprobar c¨®mo funcionaban las intubaciones de los enfermos cr¨ªticos en Espa?a, y documentar as¨ª las mejores pr¨¢cticas y sus efectos secundarios. En mitad de la investigaci¨®n, el coronavirus irrumpi¨® en el mundo y, de forma muy virulenta, en las UCI. En ellas fue un drama, pero tambi¨¦n p...

La covid ni siquiera exist¨ªa cuando un grupo de m¨¦dicos de la Sociedad Espa?ola de Medicina Intensiva Cr¨ªtica y Unidades Coronarias (SEMICyUC) comenz¨® un estudio para comprobar c¨®mo funcionaban las intubaciones de los enfermos cr¨ªticos en Espa?a, y documentar as¨ª las mejores pr¨¢cticas y sus efectos secundarios. En mitad de la investigaci¨®n, el coronavirus irrumpi¨® en el mundo y, de forma muy virulenta, en las UCI. En ellas fue un drama, pero tambi¨¦n permiti¨® a los profesionales extraer conclusiones valiosas que pueden mejorar la supervivencia y reducir los efectos secundarios de los enfermos que precisen de esta t¨¦cnica.

El gran n¨²mero de intubaciones a pacientes con una insuficiencia respiratoria severa causada por el virus ha permitido sacar conclusiones de pr¨¢cticas sobre las que antes no hab¨ªa un claro consenso, que acaban de ser publicadas en la revista Critical Care Medicine. Son fundamentalmente dos: el uso del videolaringoscopio y de f¨¢rmacos relajantes musculares a la hora de hacer la intubaci¨®n, que se han probado m¨¢s seguros para pacientes de covid y de cualquier otra patolog¨ªa.

La intubaci¨®n es una pr¨¢ctica muy agresiva. ¡°Y es mucho m¨¢s delicada cuando se realiza a un enfermo cr¨ªtico que llega a la UCI que a una persona sana que est¨¢ en quir¨®fano porque la tienen que operar de una cadera, por ejemplo¡±, matiza Jos¨¦ Garnacho, coordinador del estudio y vicepresidente de SEMICyUC. El procedimiento, que consiste en meter un tubo por la tr¨¢quea, generalmente para garantizar que el paciente pueda respirar, no siempre sale bien a la primera, ¡°por dificultades anat¨®micas, secreciones, sangre, que dificultan la visi¨®n...¡±. Y est¨¢ demostrado que cuantos m¨¢s intentos hagan los m¨¦dicos, m¨¢s riesgo corre la vida del paciente y m¨¢s secuelas deja.

El estudio analiz¨® qu¨¦ t¨¦cnicas mejoran la tasa intubaciones a la primera. El videolaringoscopio, que permite al m¨¦dico ver a trav¨¦s de una c¨¢mara c¨®mo va insertando el tubo, no era una pr¨¢ctica completamente generalizada antes de la pandemia. ¡°Hab¨ªa cierta controversia cient¨ªfica sobre si reduc¨ªa los fallos¡±, explica Garnacho. Cuando el coronavirus comenz¨® a expandirse, su uso aument¨® como una forma de proteger a los sanitarios, ya que permit¨ªa alejarse unos cent¨ªmetros de las v¨ªas respiratorias del paciente durante el proceso y, de esta forma, estar menos expuestos al coronavirus.

Y el estudio ha demostrado que su uso mejora el ¨¦xito de la t¨¦cnica. De todos los factores que estudiaron es el ¨²nico que consigue una mejora significativa en el porcentaje intubaciones al primer intento. Los resultados son contundentes despu¨¦s de analizar los casos de 1.837 pacientes cr¨ªticos que ingresaron en 43 Unidades de Cuidados Intensivos entre abril de 2019 y octubre de 2020. Se acab¨® la controversia cient¨ªfica.

Otro de los procedimientos que se ha extendido es el uso de relajantes musculares para practicar la intubaci¨®n, algo que ya se hac¨ªa con bastante frecuencia. El estudio reci¨¦n publicado demuestra que su utilizaci¨®n reduce los eventos adversos importantes, especialmente los cardiovasculares.

No obstante, el primer estudio sobre intubaciones hecho en Espa?a constata que es un procedimiento con un alto riesgo de efectos adversos, que oscilan entre el 37% entre los que hubo ¨¦xito al primer intento hasta el 54% de los que fueron intubados al cuarto o m¨¢s intentos.

El perfil tipo del paciente que sufre efectos adversos es el de un var¨®n de 65 a?os, con sobrepeso y probabilidad de insuficiencia cardiaca y/o enfermedad pulmonar cr¨®nica previa al ingreso. En su ingreso en la UCI, se le diagnostica con mayor frecuencia una insuficiencia respiratoria. En el caso de los pacientes que no sufrieron eventos adversos importantes, la media de edad baja a los 64 a?os, presentan un ¨ªndice de masa corporal ligeramente inferior y tambi¨¦n menos comorbilidades de todo tipo. El diagn¨®stico de insuficiencia respiratoria al ingreso en la UCI es tambi¨¦n menor.

Estos resultados obtenidos en los servicios de Medicina Intensiva espa?oles son equiparables a lo que ocurre en otros pa¨ªses del entorno. ¡°Tenemos una tasa similar de eventos adversos a los publicados en otras series recientes de pa¨ªses europeos o Estados Unidos. Seg¨²n los datos del estudio, la tasa de parada cardiaca en el proceso de intubaci¨®n (1,9%) e incluso la de fallecimiento (1,1%) son muy bajas; inferiores a las que reporta un estudio internacional publicado en 2021 y que incluy¨® pacientes cr¨ªticos de 29 pa¨ªses (3,1% y 1,48%, respectivamente)¡±, enumera Garnacho.

Los intensivistas espa?oles consideran, sin embargo, que ¡°hay margen de mejora¡± en el manejo de la v¨ªa a¨¦rea dif¨ªcil. ¡°Debemos trabajar para establecer la mejor estrategia que permita reducir al m¨¢ximo los eventos adversos graves, en especial la aparici¨®n de inestabilidad hemodin¨¢mica¡±, concluye el doctor.