Una pastilla con m¨¢s de 50 a?os de historia es la gran esperanza para frenar la explosi¨®n de casos de s¨ªfilis y clamidia

Innovar con terapias punteras es un objetivo prioritario de la medicina para hacer frente a los grandes retos en salud. En ocasiones, sin embargo, la soluci¨®n a algunos problemas ya se encuentra en los cajones de las farmacias y los avances cient¨ªficos pasan, en realidad, por investigar nuevos usos para viejas mol¨¦culas. Es el llamado reposicionamiento de medicamentos y esta ha sido hasta el momento la mejor alternativa que los investigadores han encontrado ante una de las mayores preocupaciones de las autoridades sanitarias internacionales: la explosi¨®n de infecciones de transmisi¨®n sexual (ITS), un fen¨®meno global que castiga a Europa con especial virulencia.

¡°La doxiciclina es un antibi¨®tico usado desde hace d¨¦cadas para curar muchas infecciones. Ahora, nuevas investigaciones han demostrado que una pastilla de 200 miligramos, utilizada como profilaxis en las 72 horas siguientes a un contacto sexual de riesgo, reduce en cerca de un 80% la posibilidad de contraer s¨ªfilis y clamidia, dos de las ITS m¨¢s comunes. Y este cambio en el uso del medicamento es un avance sustancial, porque es la primera vez en la que se describe una intervenci¨®n farmacol¨®gica sencilla de aplicar que previene estas infecciones tan comunes en algunos grupos¡±, explica Santiago Moreno, jefe de servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ram¨®n y Cajal (Madrid).

La profilaxis postexposici¨®n con doxiciclina, tambi¨¦n conocida como ¡°doxi-PEP¡±, es en los ¨²ltimos tiempos un tema de m¨¢ximo inter¨¦s en los congresos cient¨ªficos relacionados con las ITS. La raz¨®n es el imparable crecimiento de los contagios, un fen¨®meno del que han alertado la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) y el Centro Europeo para el Control y Prevenci¨®n de Enfermedades (ECDC). Los casos de s¨ªfilis en la UE, por ejemplo, crecieron en 2022 un 34% respecto al a?o anterior, mientras en Espa?a la incidencia de la enfermedad se ha multiplicado por 10 este siglo ¡ªde 1,77 casos por 100.000 habitantes en 2000 a 17,10 en 2022¡ª, seg¨²n un reciente informe del Ministerio de Sanidad.

Mar¨ªa del Mar Vera, presidenta del Grupo de Estudio en Infecciones de Transmisi¨®n Sexual de la Sociedad Espa?ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog¨ªa Cl¨ªnica (GeITS-SEIMC), expone que ¡°este incremento global ha obligado a impulsar nuevas estrategias preventivas y la doxiciclina ofrece unos resultados muy prometedores¡±. Sin embargo, esta experta avisa de que ¡°el riesgo de favorecer el desarrollo de resistencias o los posibles efectos adversos del uso continuado de este f¨¢rmaco¡± son limitaciones que exigen ¡°prudencia¡± antes de extender el uso de la doxi-PEP.

Tres grupos de estudio de la SEIMC ¡ªGeITS, GeSIDA y GEMARA, este ¨²ltimo de resistencias a los antimicrobianos¡ª publicaron el pasado mes de marzo ¡°un documento de posicionamiento¡±, validado por el Ministerio de Sanidad, que recoge la evidencia cient¨ªfica disponible e incluye unas recomendaciones. Seg¨²n el texto, ¡°la prescripci¨®n de la doxi-PEP se valorar¨¢ ¨²nicamente y de manera individualizada en HSH [hombres que mantienen relaciones con hombres] o MTG [mujeres transg¨¦nero] que tienen sexo con hombres y que han presentado reiteradas ITS en el ¨²ltimo a?o¡±. La toma de la pastilla ¡°debe hacerse lo antes posible tras un contacto sexual¡± de riesgo, ¡°idealmente en las primeras 24 horas, y nunca despu¨¦s de las 72 horas¡±, sigue el documento.

Los grupos de la SEIMC tambi¨¦n insisten en que ¡°la prevenci¨®n de las ITS mediante la doxi-PEP no debe realizarse a expensas de las medidas preventivas establecidas, por lo cual es fundamental informar al paciente sobre la importancia y la necesidad de mantener relaciones sexuales con protecci¨®n¡±.

Investigadores franceses fueron los que, en 2018, publicaron el primer gran estudio sobre la doxiciclina como profilaxis post exposici¨®n para prevenir ITS. El trabajo sigui¨® durante 10 meses a 232 participantes ¡ªhombres que mantienen relaciones sexuales con hombres y mujeres transg¨¦nero¡ª usuarios de la PrEP, otra pastilla que evita el contagio del VIH si se toma antes de las relaciones sexuales de riesgo. Este f¨¢rmaco ha demostrado una gran efectividad para evitar infecciones por el virus, pero este ¨¦xito ha tenido un efecto indeseado: reducir entre algunos grupos el uso del preservativo, lo que a su vez ha contribuido al aumento de otras ITS, coinciden los expertos consultados.

¡°Las investigaciones realizadas en Francia y Estados Unidos han mostrado que la doxi-PEP logra una disminuci¨®n del 80% o superior del riesgo de contraer s¨ªfilis y clamidia entre usuarios de PrEP y pacientes con VIH en comparaci¨®n con placebo. Frente a la gonorrea, en cambio, la doxiciclina no ha demostrado tener una efectividad significativa, lo que con seguridad se debe a las resistencias que el gonococo [la bacteria que la causa] ya ha desarrollado¡±, explica Moreno. Otra investigaci¨®n, llevada a cabo en Kenia entre mujeres, no encontr¨® una reducci¨®n significativa en este grupo.

Estas evidencias han abierto un debate sobre el alcance que debe tener el uso de la doxi-PEP como estrategia de salud p¨²blica. Los tres grupos de la SEIMC abogan por utilizarla de forma individualizada solo cuando hay antecedentes de reiteradas ITS. ¡°Pese a haberse obtenido resultados prometedores en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y mujeres transg¨¦nero (MTG), existen a¨²n muchas inc¨®gnitas referentes al impacto sobre efectos tanto a nivel individual (efectos adversos o alteraci¨®n del microbioma), como poblacional (selecci¨®n y diseminaci¨®n de resistencias a los antimicrobianos)¡±, recoge el documento.

Algunos profesionales, sin embargo, consideran que con los datos disponibles deber¨ªa darse un paso m¨¢s. ¡°Hemos vivido en los ¨²ltimos a?os un cambio en las relaciones y din¨¢micas sexuales, que hoy son m¨¢s abiertas y libres. Esto es algo positivo, pero ha tenido un efecto no deseado que debemos abordar: el aumento de las ITS. La cuesti¨®n es c¨®mo lo hacemos. La evidencia nos muestra desde hace mucho tiempo que estancarse en el preservativo como ¨²nica estrategia no sirve. El beneficio de la doxi-PEP es tan potente que no podemos frenarnos a la hora de implementarlo¡±, defiende Jorge Garc¨ªa, m¨¦dico de la Unidad de ITS del Centro Drassanes-Vall d¡¯Hebron de Barcelona, uno de los de referencia en Catalu?a.

Esta posici¨®n, compartida por Moreno, no niega el riesgo del desarrollo de resistencias, sino que lo considera como ¡°una hip¨®tesis¡± que debe vigilarse. ¡°Los resultados disponibles hasta ahora no muestran un incremento de resistencias, as¨ª que no parece que sea raz¨®n suficiente para limitar el acceso a la doxi-PEP¡±, insiste Garc¨ªa.

Este debate ¡ªo la indefinici¨®n sobre qu¨¦ recomendaciones adoptar¡ª se repite a nivel internacional. ¡°Hay cierta disparidad, pero la gran mayor¨ªa de agencias internacionales o sociedades cient¨ªficas de mayor impacto abogan por no ir m¨¢s all¨¢ del uso de la doxi-PEP en pacientes con ITS reiteradas y con valoraci¨®n m¨¦dica caso a caso. Y es esto lo que defiende el documento de los tres grupos de estudio de la SEIMC¡±, afirma Mar¨ªa del Mar Vera.

Julia del Amo Valero, directora de la Divisi¨®n para el control del VIH, ITS, hepatitis virales y tuberculosis del Ministerio de Sanidad, destaca que su departamento ¡°ha colaborado estrechamente con el ECDC revisando la evidencia cient¨ªfica para consensuar un posicionamiento com¨²n ante el posible uso generalizado de la profilaxis post-exposici¨®n con doxiciclina en la prevenci¨®n de s¨ªfilis y clamidia¡±. Siguiendo esta l¨ªnea, el ministerio ha colaborado y revisado el documento de la SEIMC, que ha sido ¡°compartido con las comunidades dentro del Plan Nacional contra la Resistencia Antibi¨®tica (PRAN) para trabajar conjuntamente en el abordaje de esta nueva estrategia preventiva y sus posibles implicaciones¡±, a?ade.

La doxiclina es un antimicrobiano de las llamadas tetraciclinas y lleva en el mercado desde finales de los a?os 60 del pasado siglo. ¡°Fueron uno de los primeros grupos de antibi¨®ticos en ser descubiertos y se han usado durante m¨¢s de medio siglo, as¨ª que los conocemos bien. Est¨¢n indicados para el tratamiento de m¨²ltiples infecciones, entre ellas algunas ITS, pero tambi¨¦n respiratorias, de la piel...¡±, explica Pablo Caballero, del ¨¢rea de divulgaci¨®n cient¨ªfica del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmac¨¦uticos.

En el mercado existen una quincena de presentaciones con esta mol¨¦cula, aunque casi todas ellas son de 100 miligramos y solo una ¡ªProderma 200mg, m¨¢s utilizada para infecciones de la piel¡ª se ajusta actualmente a la dosis de la doxi-PEP. La doxiciclina, pese a ser considerado un f¨¢rmaco sin demasiados efectos secundarios, s¨ª est¨¢ claramente contraindicada ¡°durante el embarazo porque afecta a la formaci¨®n de los huesos del feto¡±, precisa Caballero. El f¨¢rmaco tampoco debe usarse por este motivo en ni?os menores de ocho a?os, en los que adem¨¢s puede causar manchas permanentes en los dientes, un efecto secundario que sufren algunas personas nacidas en los a?os 60 y 70 del pasado siglo y que recibieron este antibi¨®tico en su infancia.