Un gran cambio en el tratamiento del c¨¢ncer de mama

Hasta no hace mucho, el tratamiento para el c¨¢ncer de mama constaba b¨¢sicamente de tres patas: cirug¨ªa, radioterapia y quimioterapia y todas las pacientes se trataban de forma similar. Se hablaba del c¨¢ncer de mama como si fuera algo homog¨¦neo, que pod¨ªa estar localizado o diseminado, en un estadio m¨¢s o menos avanzado y tener mejor o peor pron¨®stico.

Pero coincidiendo con el cambio de siglo la visi¨®n de este tumor ha ido cambiando de forma radical. ¡°Hoy sabemos que no hay un ¨²nico c¨¢ncer de mama: engloba muchas enfermedades diferentes que, aunque comparten rasgos, tienen caracter¨ªsticas diferentes y, por tanto, requieren distintos abordajes. Estamos en la oncolog¨ªa del subgrupo¡±, explica el doctor Ander Urruticoechea, vicepresidente del Grupo Espa?ol de Investigaci¨®n en C¨¢ncer de Mama (GEICAM).

Esta oncolog¨ªa del subgrupo es lo que popularmente se conoce como ¡°poner los apellidos al tumor¡±, y en ella fue determinante el trabajo que, en el a?o 2001, hicieron los investigadores Charles Perou y Therese S?rlie: clasificaron el c¨¢ncer de mama en cuatro subtipos moleculares y sentaron las bases para la comprensi¨®n moderna de la heterogeneidad molecular de esta enfermedad. ¡°Esto ayud¨® a entender mejor por qu¨¦ cada tipo de c¨¢ncer responde de manera diferente a los tratamientos y abri¨® el camino hacia la medicina personalizada en el c¨¢ncer de mama¡±, se?ala el doctor Jos¨¦ ?ngel Garc¨ªa S¨¢enz, onc¨®logo m¨¦dico de los hospitales Cl¨ªnico San Carlos y Ruber Internacional de Madrid y miembro comit¨¦ ejecutivo de GEICAM.

¡°Conocer los apellidos de un c¨¢ncer de mama sirve para utilizar aquellas terapias que son ¨²tiles en ese caso concreto y omitir las que se sabe que no van a funcionar en ese tumor¡±

Aquella clasificaci¨®n inicial se ha ido ampliando m¨¢s y m¨¢s a medida que se ha ido avanzando en el conocimiento de las bases moleculares del c¨¢ncer de mama. ¡°El cambio en estas dos ¨²ltimas d¨¦cadas ha sido espectacular¡±, se?ala el doctor Federico Rojo, jefe del servicio de Anatom¨ªa Patol¨®gica de la Fundaci¨®n Jim¨¦nez D¨ªaz de Madrid, quien se?ala c¨®mo ¡°al microscopio tradicional se le han sumado nuevas herramientas y t¨¦cnicas de diagn¨®stico que ofrecen una gran cantidad de informaci¨®n¡±.

Tradicionalmente se diagnosticaba el c¨¢ncer de mama al microscopio: el examen de los tejidos ofrec¨ªa informaci¨®n sobre las c¨¦lulas, sus caracter¨ªsticas y arquitectura, su aspecto, el grado¡­ ¡°Pero a ese estudio histol¨®gico, que sigue siendo esencial, se le ha a?adido ahora el estudio de las caracter¨ªsticas moleculares del tumor, de su expresi¨®n g¨¦nica y proteica, algo que va a ayudar de forma clave a decidir el mejor tratamiento¡±.

Del diagn¨®stico precoz al personalizado

Toda esta informaci¨®n es abrumadora. Pero son dos las ideas centrales de lo que se est¨¢ consiguiendo con estos avances: ¡°Saber las caracter¨ªsticas de un tumor, conocer sus apellidos, va a servir para poder utilizar aquellas terapias que han demostrado su utilidad en ese caso concreto y para esas otras que ya se sabe que no van a funcionar en ese paciente y en ese tumor¡±, se?ala el doctor Garc¨ªa S¨¢enz.

Ser capaces de poner los apellidos a tipos y subtipos del c¨¢ncer de mama es un hito, pero eso no implica que no siga siendo esencial conseguir un diagn¨®stico precoz. En este sentido, la mamograf¨ªa sigue siendo la prueba de cribado m¨¢s efectiva para la detecci¨®n temprana de este tumor.

¡°Aunque comparten rasgos, los c¨¢nceres de mama tienen caracter¨ªsticas diferentes y, por tanto, requieren distintos abordajes. Estamos en la oncolog¨ªa del subgrupo¡±

La mamograf¨ªa, y otras t¨¦cnicas de imagen como la ecograf¨ªa, los rayos X o el PET-TAC, permiten detectar la presencia f¨ªsica del c¨¢ncer y dan informaci¨®n sobre su tama?o, ubicaci¨®n o extensi¨®n. ¡°Pero hoy se dispone, adem¨¢s, de t¨¦cnicas de diagn¨®stico avanzadas en c¨¢ncer de mama, como los biomarcadores habituales (receptores hormonales, HER2, triple negativo), la biopsia l¨ªquida o la secuenciaci¨®n de nueva generaci¨®n (NGS), que ofrecen informaci¨®n m¨¢s detallada a nivel gen¨¦tico y molecular del tumor¡±, se?ala el doctor Urruticoechea.

Estas t¨¦cnicas permiten conocer las caracter¨ªsticas espec¨ªficas del c¨¢ncer, como mutaciones gen¨¦ticas o cambios en prote¨ªnas, y est¨¢n transformando y mejorando el diagn¨®stico y tratamiento del c¨¢ncer de mama, permitiendo un enfoque m¨¢s personalizado y dirigido seg¨²n las caracter¨ªsticas moleculares del tumor en cada paciente.

¡°Entender de esta manera el c¨¢ncer de mama nos ayuda a generar hip¨®tesis para ver hacia d¨®nde debemos actuar, especialmente en el c¨¢ncer de mama metast¨¢sico¡±, explica Garc¨ªa S¨¢enz. ¡°Se trata de entender las resistencias, por qu¨¦ un f¨¢rmaco ha dejado de ser eficaz, qu¨¦ mutaciones o alteraciones hay detr¨¢s. Son dianas terap¨¦uticas que nos van a orientar sobre la probabilidad de que haya o no respuesta a un tratamiento¡±.

?Qu¨¦ pruebas se hacen hoy?

Desde que se genera el conocimiento hasta que se generaliza en la pr¨¢ctica cl¨ªnica habitual hay un periodo de transici¨®n en el que se eval¨²an sus indicaciones; es decir, no todas las pruebas o t¨¦cnicas est¨¢n disponibles para todos los casos. En la actualidad, ¡°a toda paciente con c¨¢ncer de mama se le hacen de manera rutinaria pruebas inmunohistoqu¨ªmicas para detectar prote¨ªnas espec¨ªficas en las c¨¦lulas del tejido mamario, como la presencia de receptores hormonales o de la prote¨ªna HER2¡å, apunta el doctor Garc¨ªa S¨¢enz. Los resultados de estas pruebas, a?ade el doctor Urruticoechea, ¡°ayudan a guiar el tratamiento, ya que permiten identificar si el tumor es positivo o negativo para estos biomarcadores, lo que influye en las opciones terap¨¦uticas¡±.

Hay otro tipo de t¨¦cnicas de diagn¨®stico avanzadas cuyo uso se reserva para determinados supuestos, principalmente en el c¨¢ncer de mama metast¨¢sico (CMm). En la enfermedad avanzada, contin¨²a este experto, ¡°el reto es ir consiguiendo tasas m¨¢s largas de supervivencia con menos toxicidad. Adem¨¢s, se est¨¢n identificando diversas mutaciones implicadas en la generaci¨®n de resistencias, y hoy se cuenta con f¨¢rmacos dirigidos a estas dianas espec¨ªficas¡±.

¡°El cambio en estas dos ¨²ltimas d¨¦cadas ha sido espectacular. Al microscopio se le han sumado herramientas y t¨¦cnicas de diagn¨®stico que ofrecen una gran cantidad de informaci¨®n¡±

Para saber si la paciente con c¨¢ncer metast¨¢sico tiene una de estas mutaciones, deben usarse otras t¨¦cnicas, como la biopsia l¨ªquida o la secuenciaci¨®n masiva, que van a ayudar a personalizar el tratamiento. ¡°Si tengo una enfermedad resistente, la biopsia l¨ªquida me puede ayudar a ver qu¨¦ contenido gen¨¦tico est¨¢ circulando; analizando los genes tumorales de la sangre perif¨¦rica, puedo identificar resistencias o mutaciones y lo ideal es disponer de f¨¢rmacos dirigidos espec¨ªficamente a ellas¡±.

Todas estas posibilidades est¨¢n en continua evoluci¨®n: los apellidos del c¨¢ncer de mama no dejan de crecer, y tambi¨¦n lo hacen las opciones terap¨¦uticas. Pero hay un punto m¨¢s en el que quiere incidir el doctor Urruticoechea: el papel de la paciente. ¡°El paradigma ha cambiado, y hoy todos los equipos y especialidades, que antes eran como islas, est¨¢n involucrados en torno a la paciente, que se sit¨²a en el centro. Es crucial la comunicaci¨®n con ella, explicarle las distintas opciones terap¨¦uticas y dedicarle el tiempo necesario para orientarla y acompa?arla¡±.