VIH y embarazo, c¨®mo se ha superado la ¨²ltima gran barrera del virus

Maternidad y VIH han sido, hasta no hace mucho tiempo, dos entidades dif¨ªcilmente reconciliables. No solo por el temor a transmitir el virus a la pareja en una relaci¨®n sexual sin protecci¨®n (fuera la persona seropositiva el hombre o la mujer), sino, sobre todo, por el miedo a una posible transmisi¨®n vertical, es decir, de la madre al hijo. Ese miedo, omnipresente, hac¨ªa que las personas seropositivas que quer¨ªan ser madres o padres tuvieran que recorrer un camino lleno de dificultades y marcado por el estigma: ¡°El problema del embarazo en estas parejas era enorme¡±, recuerda el doctor Vicente Estrada, jefe de Enfermedades Infecciosas en el Hospital Universitario Cl¨ªnico San Carlos (Madrid). ¡°Hasta que se produjo la revoluci¨®n¡±.

Esa revoluci¨®n es la llegada, en 1996, de los nuevos tratamientos antirretrovirales (ARV) y, con ellos, la progresiva constataci¨®n de que indetectable es igual a intransmisible, es decir: la certeza cl¨ªnica de que, cuando una persona est¨¢ en tratamiento antirretroviral y tiene la carga viral indetectable durante un tiempo determinado, no puede transmitir el virus. Este es el punto de partida que ha posibilitado que la reproducci¨®n entre parejas serodiscordantes -es decir, en la que uno de los miembros tiene VIH y el otro no- se haya simplificado al m¨¢ximo y cada vez sea m¨¢s habitual la gestaci¨®n natural, sin ayuda de t¨¦cnicas de reproducci¨®n asistida.

Requisitos obligados

Es el caso de Yoli y Fernando, que dieron ¡°un sinf¨ªn de vueltas antes de decidirnos a ir a por todas, pero siempre con supervisi¨®n¡±. Fernando tiene VIH y lleva 12 a?os con la carga viral indetectable. Como explica Yoli, ¡°confiamos plenamente en su m¨¦dico, que le lleva desde siempre, y en mi ginec¨®logo. Nos dijeron que ¨¦l no me lo pod¨ªa transmitir a m¨ª y, por tanto, ser¨ªa imposible que yo se lo transmitiera a nuestros hijos. Hemos tenido dos ni?os, de dos y cuatro a?os, sin ning¨²n problema¡±.

Historias como la suya son hoy habituales entre la poblaci¨®n con VIH. Menos frecuentes son aquellas en las que es la mujer el miembro positivo de la pareja: ¡°Pero, incluso en estos casos, la clave vuelve a ser la carga viral indetectable, ya que impide que haya transmisi¨®n materno-fetal¡±, insiste la doctora Concha Amador, presidenta de Seisida y especialista en Enfermedades Infecciosas del Hospital Marina Baixa de Alicante.

As¨ª, pues, en la actualidad no se considera que tener VIH suponga una contraindicaci¨®n para tener descendencia. ¡°Eso s¨ª, hay que cumplir una serie de requisitos: es imprescindible que el miembro positivo est¨¦ indetectable desde al menos seis meses antes de empezar a plantearse la gestaci¨®n, y demostrar que su adherencia al tratamiento es superior al 95%¡±, explica el doctor Jorge del Romero, director del Centro Sandoval y padrino de decenas de ni?os nacidos gracias a su empe?o por dar una oportunidad a las parejas serodiscordantes.

La reproducci¨®n asistida, solo para unos pocos

Ya en 1989, el doctor Jorge del Romero, antes de la llegada de las nuevas terapias contra el VIH, puso en marcha una cohorte (un conjunto de personas con caracter¨ªsticas similares) para ayudar a quienes quer¨ªan tener hijos: ¡°En un momento en el que no hab¨ªa tratamientos eficaces y tantos enfermos se mor¨ªan, nadie entend¨ªa que se pudiera hablar de maternidad. No se les hac¨ªa caso en ning¨²n sitio¡±, recuerda.

En aquellos a?os fue cuando X¨´lia decidi¨® quedarse embarazada: ¡°La informaci¨®n que manej¨¢bamos por aquel entonces era que un 20% de los ni?os pod¨ªa nacer con VIH. Es decir, yo era consciente de la posibilidad de que algo saliera mal, pero me pareci¨® asumible aquel riesgo. Cuando la ni?a naci¨®, y me dijeron que ten¨ªa anticuerpos, se me pusieron los pelos de punta y me di cuenta de todo lo que hab¨ªa puesto en juego. El miedo que pas¨¦ hasta que la ni?a se negativiz¨® [variados estudios y expertos indican que la mayor parte de los beb¨¦s que nacen con anticuerpos terminan negativiz¨¢ndolos antes de los 18 meses] me dej¨® marcada y ya nunca me ha abandonado¡±, reconoce.

X¨´lia fue madre as¨ª, a las bravas, sin apenas cuidado, informaci¨®n o reflexi¨®n. Eran a?os convulsos. M¨¢s adelante, cuando tras la llegada de los ARV el diagn¨®stico de VIH dej¨® de ser una condena a muerte y las esperanzas de futuro se abrieron paso entre las personas con el virus, comenzaron a aflorar las solicitudes para tener hijos.

El camino, no obstante, era dif¨ªcil. En un momento en el que a¨²n no se conoc¨ªa la importancia de la carga viral a la hora de transmitir o no la infecci¨®n, se consideraba que lo m¨¢s seguro era recurrir a t¨¦cnicas de reproducci¨®n asistida: ¡°En los casos en los que el hombre era el miembro positivo, y con la intenci¨®n de evitar la transmisi¨®n a la mujer y que esta, a su vez, pudiera transmit¨ªrselo al beb¨¦, se han utilizado t¨¦cnicas muy complejas, como la del lavado seminal, que consist¨ªa en aislar los espermatozoides y despu¨¦s transferirlos a la madre mediante reproducci¨®n asistida¡±, contin¨²a el doctor Estrada.

En el caso de las mujeres seropositivas, se?ala la doctora Amador, ¡°antes se recomendaba mantener relaciones con preservativo y, despu¨¦s, recoger el semen y hacer una autoinseminaci¨®n¡±. Recuerda que hace tiempo, cuando la reproducci¨®n asistida se perfilaba como la ¨²nica estrategia v¨¢lida, ¡°no todo el mundo pod¨ªa acceder a estas t¨¦cnicas. Y, de forma no planificada, las parejas que no pod¨ªan afrontar ese gasto, o no quer¨ªan, terminaban arriesg¨¢ndose. Y as¨ª fuimos viendo, por experiencia de la vida real, que no hab¨ªa transmisi¨®n del VIH¡± en las parejas en las que el miembro positivo se trataba con antirretrovirales.

Como una cosa es la observaci¨®n y otra la ciencia, fueron necesarios estudios y publicaciones para corroborarlo. As¨ª, los estudios Partner I y II, en los que particip¨® el doctor Jorge del Romero, fueron los que demostraron al mundo la realidad de que una persona indetectable no transmit¨ªa el virus: ¡°En 2002 pusimos en marcha el Programa de Consejo Reproductivo y demostramos que la mujer VIH positiva no solo no transmite el virus a su pareja, sino tampoco a su hijo¡±. Con este programa, dirigido a parejas serodiscordantes, a fecha de hoy se han conseguido m¨¢s de 300 gestaciones naturales, sin que se haya producido ning¨²n caso de transmisi¨®n a las parejas ni a los beb¨¦s.

Siendo el tema tan delicado -est¨¢ por medio la posible exposici¨®n al VIH de un ni?o-, ha sido necesaria una colaboraci¨®n multidisciplinar para crear un marco de actuaci¨®n. Con la colaboraci¨®n de las sociedades ginecol¨®gicas y pedi¨¢tricas, Gesida y el Plan Nacional sobre el Sida, se ha elaborado un documento de consenso, que corrobora que ¡°la terapia antirretroviral ha sido el factor de mayor impacto en la prevenci¨®n de la transmisi¨®n vertical del VIH¡±, insiste Del Romero.

Los momentos del parto y la lactancia

Una vez que se ha producido la gestaci¨®n, hay tres posibles momentos de riesgo de transmisi¨®n: el propio embarazo, el parto y la lactancia. En el primer caso, la clave vuelve a ser tener carga viral indetectable, se?ala la doctora Amador: ¡°Por eso se recomienda que una mujer embarazada con VIH se haga peri¨®dicamente an¨¢lisis de control. Especialmente al final, ya que el momento de atravesar el canal del parto, con la gran cantidad de sangre que hay, podr¨ªa ser el m¨¢s arriesgado¡±.

En los embarazos planificados, ese control se hace sin problemas, explica el doctor Estrada: ¡°Tengo a muchas pacientes que han dado a luz sin mayores complicaciones. Si est¨¢ indetectable, y no hay ninguna otra contraindicaci¨®n de tipo obst¨¦trico, el parto podr¨¢ ser vaginal¡±.

Los problemas surgen en los casos en los que una mujer se entera de que tiene VIH una vez que est¨¢ embarazada. Cuando esto sucede, la primera medida es iniciar el tratamiento antirretroviral lo antes posible, con el fin de que pueda llegar al momento del parto con la carga viral indetectable. Si no se consigue, se opta por programar una ces¨¢rea para reducir riesgos.

Una vez que el ni?o ha nacido, y aun cuando la madre siga estando con carga indetectable, se opta por un r¨¦gimen sencillo de profilaxis antirretroviral. ¡°Suelen ser ciclos cortos, que tranquilizan y apenas tienen toxicidad¡±, detalla Estrada. Esta profilaxis se inicia en las primeras 4-6 horas de vida y se extiende a lo largo de varias semanas (aunque hay autores que se?alan que dos semanas ser¨ªan suficientes). Adem¨¢s, en los d¨ªas y semanas siguientes se ir¨¢n haciendo pruebas para ver si el beb¨¦ tiene anticuerpos. Y hay que recordar que tenerlos no significa que el ni?o vaya a tener VIH: son los anticuerpos de la madre que, como en el caso de la hija de X¨´lia, circular¨¢n durante meses en la sangre del beb¨¦ y despu¨¦s se negativizar¨¢n.

El ¨²ltimo eslab¨®n de contagio es la lactancia, tema controvertido como se?alan los doctores Amador y Estrada: ¡°Ah¨ª no hay certeza absoluta de que no pueda haber transmisi¨®n a trav¨¦s de la leche materna. Hay autoridades que se?alan que realmente no hay riesgo y evidencias que as¨ª lo sugieren, pero, teniendo en cuenta que en nuestro medio disponemos de alternativas, en estos momentos se est¨¢ desaconsejando¡±, concluyen.