La mejora de la salud en Colombia: invertir en las personas m¨¢s que cambiar la estructura

De todos los artefactos que los humanos hemos inventado para vivir en com¨²n y para vivir mejor, los sistemas de salud se cuentan entre los m¨¢s complejos. La provisi¨®n de salud y cuidados opera dentro de dos restricciones especialmente duras: es un servicio muy caro en media, y que adem¨¢s llega f¨¢cilmente a puntos en los que lograr una mejora marginal supone una inversi¨®n descomunal. Es caro porque requiere mucho personal, muy cualificado, adem¨¢s de tecnolog¨ªa e infraestructura: la sanidad es uno de esos casos en los que la inversi¨®n de capital f¨ªsico no reemplaza a la inversi¨®n de capital humano. Ambas son condiciones necesarias. Y toca techos con frecuencia por la naturaleza de los cuidados.

Un ejemplo: reducir una tasa de infecciones elevada en un hospital es f¨¢cil y barato a base de medidas b¨¢sicas de higiene, pero llevarla hasta cero es pr¨¢cticamente imposible a¨²n con los mejores est¨¢ndares y protocolos de trabajo que requieren esfuerzos considerables en organizaci¨®n interna. Otro: mejorar el pron¨®stico medio de c¨¢ncer de colon en una ciudad determinada puede consistir simplemente en enviar los SMS que invitan a una revisi¨®n a personas de riesgo a una hora en que es m¨¢s probable que lo lean, pero eliminar su letalidad por completo parece fuera del alcance de la ciencia contempor¨¢nea incluso cuando el premio potencial para una farmac¨¦utica o universidad que lo logre ser¨ªa gigante.

Esto ya ser¨ªa un problema en s¨ª mismo, pero lo que hace el debate sobre sistema de salud realmente endiablado es que entra en tensi¨®n directa con la manera en que la mayor¨ªa de nosotros pensamos en salud. Siempre queremos m¨¢s y mejor salud, y siempre estamos dispuestos a pagar bastante por ella incluso aunque tengamos un presupuesto ajustado. Es apenas natural: la salud es la condici¨®n necesaria para cualquier otra dimensi¨®n del bienestar. Entonces resulta que tenemos una demanda prioritaria y sin techo sobre un servicio caro que se vuelve m¨¢s dif¨ªcil de mejorar cuanto m¨¢s se aleja de los niveles m¨¢s bajos.

De ah¨ª la complejidad inherente a los debates en torno a sistemas de salud en pa¨ªses en los cuales se han alcanzado al menos ciertos m¨ªnimos. Colombia es uno de ellos: entre el 2000 y el 2019, el ¨ªndice compuesto de cobertura en salud que elabora la OMS mejor¨® enormemente, de 50 a 78 (en una escala de 0 a 100).

Este ¨ªndice es una medida que refleja el nivel de acceso y disponibilidad de servicios de salud esenciales para la poblaci¨®n general y las personas en mayor situaci¨®n de vulnerabilidad socioecon¨®mica. Se compone de 14 indicadores clave y se expresa en una escala unitaria de 0 a 100. Estos servicios incluyen la atenci¨®n materno-infantil, la tasa de enfermedades infecciosas, la de enfermedades no transmisibles y la capacidad y el acceso a los servicios de salud. Es f¨¢cil observar en la gr¨¢fica c¨®mo algunos pa¨ªses vecinos de Colombia han tenido trayectorias de mejora hasta un aparente techo, otros parecen estar en ¨¦l, y otros m¨¢s a¨²n siguen creciendo.

El valor m¨¢s alto del mundo en este ¨ªndice corresponde a Canad¨¢. El m¨¢s bajo a Chad, en el coraz¨®n del norte de ?frica. La mediana mundial es de 69. Entre los pa¨ªses m¨¢s poblados de Am¨¦rica Latina (excluyendo a Venezuela por la enorme crisis sanitaria e insititucional que atraviesa el pa¨ªs desde hace una d¨¦cada, que hace dif¨ªcil compararlo con sus vecinos) Colombia no se encuentra a la cola, y eso que casi todos ellos con la salvedad de Guatemala superan a la mediana.

Esta es la posici¨®n desde la que Colombia pelea por mejorar su sistema de salud. Es fundamental tenerlo en cuenta porque pone en perspectiva al mismo tiempo lo que ya se ha logrado y lo dif¨ªcil que es acertar con la mejor manera de construir para completar.

A tal efecto, es igualmente necesario cerrar un poco m¨¢s el foco: utilizando los componentes del ¨ªndice de la OMS, se observa que buena parte de la mejora de Colombia se ha producido en el plano de las enfermedades infecciosas. El acceso primario al servicio estar¨ªa relativamente bien cubierto desde hace tiempo. Pero se ve un estancamiento considerable en los servicios de enfermedades no contagiosas, lo cual incluye en realidad el grueso de las dolencias moderadas o graves m¨¢s habituales: desde cardiopat¨ªas hasta los tipos de c¨¢ncer o diabetes.

Esto encaja bien con la evaluaci¨®n que el experto en salud p¨²blica Andr¨¦s Vecino, colombiano en la Bloomberg School of Public Health de la Universidad Johns Hopkins, anot¨® en esta valoraci¨®n preliminar de la posibilidad de reformar el sistema de provisi¨®n. Vecino subraya la alt¨ªsima cobertura y la contrasta con la falta de ¡°sensibilidad¡± del sistema a necesidades espec¨ªficas. Y ahonda en busca del cuello de botella, dudando que est¨¦ en el malgasto de los recursos econ¨®micos.

Esto es f¨¢cil de comprobar con un ejercicio estad¨ªstico un tanto complejo pero enormemente informativo: si disponemos en un mismo gr¨¢fico el gasto total per c¨¢pita en salud de cada pa¨ªs y su ¨ªndice de cobertura seg¨²n la OMS, obtenemos una relaci¨®n naturalmente positiva. A m¨¢s gasto, mejor cobertura. Ahora bien, la relaci¨®n no es perfecta. Algunos pa¨ªses est¨¢n por debajo de la l¨ªnea media de esa relaci¨®n, que se?ala el nivel de cobertura esperable para cada nivel de gasto. Esos que est¨¢n por debajo infra-utilizar¨ªan sus recursos econ¨®micos. Pero Colombia, junto a la mayor¨ªa de sus vecinos, est¨¢ por encima: est¨¢n empleando sus recursos de manera bastante eficiente.

Esto no quiere decir que no habr¨ªa una mejora de destinar m¨¢s recursos, algo que probablemente suceder¨ªa, pero entonces dar¨ªamos con las restricciones arriba descritas.

Es importante tambi¨¦n subrayar que Colombia logra esto con un nivel de gasto asignable al bolsillo del paciente relativamente bajo: menor a la mediana mundial, y al de sus vecinos de tama?o similar o mayor.

?D¨®nde buscamos el l¨ªmite, pues? El experto de la Johns Hopkins sugiere mirar un poco m¨¢s all¨¢ del gasto. Especialmente, en el personal de salud. Cierto es que Colombia no tiene un volumen de m¨¦dicos per c¨¢pita especialmente bajo seg¨²n los datos recopilados por el Banco Mundial.

Pero es igualmente cierto, y este es el dato crucial, que cuando uno repite el ejercicio hecho anteriormente, de relacionar gasto y cobertura, con la cantidad de personal m¨¦dico, Colombia queda literalmente en el punto en que se espera seg¨²n la correlaci¨®n.

Volviendo al gr¨¢fico de evoluci¨®n de la cobertura, parece natural que este cuello de botella de personal afecte especialmente a las enfermedades no contagiosas, aquellas que requieren de tratamientos adaptados y detallados. As¨ª, como el propio Andr¨¦s Vecino ha subrayado en varias ocasiones, que si Colombia desea seguir empujando la r¨ªgida frontera de lo posible en los cuidados de salud, quiz¨¢s el foco deber¨ªa estar en ese tipo de recurso: el humano. Por cantidad, y por calidad.

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