Los mapas que revelan la cobertura dispar de la salud en Colombia

En las ¨²ltimas tres d¨¦cadas el sistema colombiano de salud ha logrado un crecimiento extraordinario de la tasa de cobertura nacional: si a mediados de los a?os noventa solo uno de cada tres ciudadanos estaba bajo alg¨²n tipo de seguro, en la ¨²ltima d¨¦cada esta cifra se ha mantenido permanentemente por encima del 90%. Pero si le aplicamos el microscopio al dato veremos que este ¨¦xito agregado, incuestionable, ha penetrado de manera distinta en diferentes territorios.

El mapa detallado de la cobertura municipio a municipio a marzo de 2023 permite apreciar grandes las diferencias: entre Bogot¨¢, por ejemplo, con su 100% de cobertura en su mayor¨ªa bajo el sistema contributivo, y Morichal (Guain¨ªa), con una tasa de aseguramiento que solo llega al 59% de sus 1.000 habitantes, en su pr¨¢ctica totalidad por el r¨¦gimen subsidiado.

Efectivamente, aunque la inmensa mayor¨ªa de Colombia tiene seguro de salud de alg¨²n tipo, la probabilidad de tenerlo var¨ªa en funci¨®n de d¨®nde viva uno. Las ciudades grandes y medianas est¨¢n consistentemente cerca o en la universalidad de acceso. Y como la mayor¨ªa del pa¨ªs reside en ellas, eso mantiene la tasa agregada tan alta. Pero la minor¨ªa que reside en los municipios peque?os tiene entre un 15% y un 50% sin cubrir.

Otra manera de ver esto es empleando el ¨ªndice de ruralidad que elabora el DANE. Este ¨ªndice toma en consideraci¨®n una variedad de factores como la densidad de poblaci¨®n, la accesibilidad geogr¨¢fica, la infraestructura b¨¢sica, la presencia de servicios p¨²blicos, y la actividad econ¨®mica predominante. El ¨ªndice se expresa en una escala del 0 al 100, donde los valores m¨¢s altos indican que el municipio es m¨¢s rural. Cuando se pone en un gr¨¢fico de correlaci¨®n este ¨ªndice con el porcentaje de aseguramiento en cada municipio, el resultado es una relaci¨®n negativa: a m¨¢s ruralidad, menos cobertura.

En los municipios m¨¢s peque?os o peor conectados, adem¨¢s, el peso de esta cobertura recae sobre el sistema subsidiado, mientras en las grandes ¨¢reas metropolitanas es el contributivo el que se lleva la mayor parte del aseguramiento.

La divisi¨®n no es s¨®lo por municipio, sino tambi¨¦n por departamento. Vaup¨¦s, Vichada, Choc¨® o Amazonas tienen las tasas de cobertura m¨¢s bajas del pa¨ªs (entre 61% y 72%). En todos ellos domina el r¨¦gimen subsidiado. De hecho, a nivel departamental esa es la regla general, con escasas excepciones. Pero esta v¨ªa, la subsidiada, se demuestra m¨¢s o menos efectiva seg¨²n la regi¨®n.

El r¨¦gimen contributivo, destinado principalmente a trabajadores con capacidad de pagar, ofrece en la pr¨¢ctica un mejor acceso a los servicios de salud y generalmente se encuentra en ¨¢reas urbanas m¨¢s densamente pobladas y desarrolladas, donde los empleos formales y la capacidad de contribuir son m¨¢s altos. Este es el caso de Bogot¨¢, donde la poblaci¨®n puede pagar un porcentaje de su ingreso para asegurar su cobertura m¨¦dica. Pero tambi¨¦n en Medell¨ªn, Santa Marta, Cartagena, Cali o Bucaramanga, as¨ª como en corredores espec¨ªficos, como el de Cali-Palmira-Yumbo-Pereira o el norte de la capital en torno a la v¨ªa a Tunja.

Por otro lado, el r¨¦gimen subsidiado, dise?ado para proporcionar atenci¨®n m¨¦dica a la poblaci¨®n m¨¢s pobre y vulnerable que no puede pagar por ella sin capacidad de contribuir financieramente y financiado en gran parte por el Estado con recursos p¨²blicos que provienen de diversas fuentes (impuestos generales, contribuciones de los empleadores y trabajadores a trav¨¦s del r¨¦gimen contributivo, etc.), es el r¨¦gimen predominante en ¨¢reas m¨¢s rurales y remotas, donde los empleos formales son menos comunes y las oportunidades econ¨®micas pueden ser limitadas: v¨¦ase la punta atl¨¢ntica de La Guajira, el interior de toda la Regi¨®n Caribe, Caquet¨¢, el sur del Putumayo o Nari?o.

La motivaci¨®n original detr¨¢s de la divisi¨®n, instaurada en la Ley 100 de 1993 que reestructurar¨ªa de manera crucial el sistema nacional de salud, fue equilibrar la necesidad de generar fondos suficientes para el sistema de salud a trav¨¦s de las contribuciones de quienes pueden pagar, al mismo tiempo que se asegura de que los que est¨¢n en situaci¨®n de vulnerabilidad reciban la atenci¨®n que necesitan. Esta l¨®gica redistributiva ha acabado teniendo su dimensi¨®n territorial: si pintamos cada municipio seg¨²n tenga una proporci¨®n mayor de asegurados en r¨¦gimen contributivo o subsidiado, nos resulta una fotograf¨ªa de esa misma l¨®gica.

Y, efectivamente, a menor ratio de cobertura del r¨¦gimen contributivo sobre el total de la poblaci¨®n de un municipio, m¨¢s suele ser la cobertura del sistema subsidiado sobre este mismo denominador.

Esta relaci¨®n se?ala que el sistema subsidiado est¨¢ trabajando como se espera de ¨¦l: cubriendo aquellos espacios donde la capacidad contributiva es baja o nula y asegurando que incluso las poblaciones m¨¢s vulnerables tengan acceso a los servicios de salud. De observarse la relaci¨®n contraria, podr¨ªamos colegir que el sistema actual cubre a m¨¢s o menos gente en su conjunto independientemente del r¨¦gimen empleado, afectado por factores estructurales insuperables. No es, afortunadamente, el caso.

No obstante, la presencia predominante del r¨¦gimen subsidiado en estas ¨¢reas, y los datos de cobertura diferencial por tama?o de municipio o por ¨ªndice de ruralidad, ponen de manifiesto que s¨ª quedan ciertos huecos por cubrir a los que ninguno de los dos reg¨ªmenes es capaz de llegar.

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