D¨®nde est¨¢n los siete millones de colombianos asegurados por EPS en riesgo de quiebra

La inmensa mayor¨ªa de los 50 millones de ciudadanos colombianos tiene aseguramiento en salud, pero uno de cada siete est¨¢ protegido por una entidad en riesgo de quebrar en cualquier momento. La mitad de estos ciudadanos en riesgo viven en Antioquia y Valle del Cauca: en Antioquia, la mayor¨ªa de ellos est¨¢n inscritos en Savia Salud. En el Valle, SOS y Emssanar concentran 937.000 y 575.000. El casi medio mill¨®n de afiliados de Asmet completa el trazo grueso de este mapa, que en su versi¨®n m¨¢s fina deja claro que la distribuci¨®n de esta cobertura bajo riesgo financiero est¨¢ efectivamente concentrada en ciertas zonas del pa¨ªs.

Para apreciar lo que implican estos datos es imprescindible entender en qu¨¦ contexto se desenvuelven, pues afectan al coraz¨®n de la financiaci¨®n del sistema de salud colombiano,. La famosa Ley 100 en 1993 estableci¨® dos reg¨ªmenes distintos y un sistema mixto de aseguramiento, provisi¨®n y financiaci¨®n, destinado a empujar al alza una cobertura en salud que en esa ¨¦poca estaba bajo m¨ªnimos. El r¨¦gimen contributivo qued¨® destinado a la poblaci¨®n con empleo formal y capacidad de pago. Estos individuos y sus empleadores hacen contribuciones proporcionales a sus ingresos al sistema de salud. El subsidiado, por otro lado, se dise?¨® para la poblaci¨®n pobre y vulnerable que no puede hacer aportes monetarios al sistema.

Dentro de este marco, las Entidades Proveedoras de Salud (EPS) administran y aseguran la prestaci¨®n en ambos reg¨ªmenes, financi¨¢ndose tanto con las contribuciones de empleados y empleadores, como con transferencias del Estado al segmento subsidiado. Adem¨¢s, reciben un monto fijo por cada afiliado, conocido como Unidad de Pago por Capitaci¨®n (UPC), que deben utilizar para cubrir los servicios de salud de sus afiliados. Las Instituciones P¨²blicas de Salud (IPS, p¨²blicas o privadas) son las entidades encargadas de prestar los servicios de salud a la poblaci¨®n. Se financian principalmente con las tarifas pagadas por las EPS por los servicios de salud prestados a sus afiliados. Estas tarifas est¨¢n reglamentadas por el Estado y var¨ªan seg¨²n el tipo y la complejidad del servicio. Las IPS p¨²blicas pueden recibir financiamiento adicional del Estado para la prestaci¨®n de servicios a la poblaci¨®n no asegurada, y para el mantenimiento y mejoramiento de su infraestructura.

Andr¨¦s Vecino, investigador asociado de la Bloomberg School of Public Health en la Universidad Johns Hopkins, aprecia una cierta correlaci¨®n en los datos a nivel municipal entre el alto porcentaje de poblaci¨®n asegurada en EPS de alto riesgo y la predominancia de EPS del r¨¦gimen subsidiado. Seg¨²n Vecino, las EPS enfocadas en estos territorios y en estos segmentos poblacionales, mediante el sistema subsidiado, han tenido tradicionalmente problemas financieros y de gesti¨®n, con un historial de quiebras y malos gobiernos corporativos.

Es decir: el ideal planteado en la Ley 100 de cobertura casi universal (lograda a d¨ªa de hoy) no implicaba hacerlo en igualdad de condiciones para todos. En enero de 2023, la Superintendencia de Salud, ente supervisor del sistema, inform¨® que, de las 28 EPS en funcionamiento, siete estaban en situaci¨®n de alto riesgo financiero: Savia Salud, SOS, Emssanar, Capresoca, Asmet Salud, Comfachoc¨® y Ecoopsos. Juntas representan a m¨¢s de siete millones de afiliados y acumulan deudas por 3,5 billones de pesos con las IPS que les proveen de servicios de salud. Cerca de 2,7 billones de pesos de esta deuda est¨¢n concentrados en las EPS Emssanar, Asmet Salud y Savia Salud, las cuales est¨¢n sujetas a medidas especiales de vigilancia o intervenci¨®n debido a sus elevadas cuentas por pagar con sus redes de prestaci¨®n de servicios p¨²blicos y privados, proveedores de servicios y tecnolog¨ªas, servicios de ambulancias y profesionales independientes.

La mayor¨ªa de estos siete millones est¨¢n en Antioquia, Cauca y Valle, ciertamente. Pero otra manera de observar al fen¨®meno es por exposici¨®n relativa: Putumayo tiene a m¨¢s de la mitad de su poblaci¨®n asegurada en EPS en riesgo. Cauca y Casanare, casi la mitad. El Valle, m¨¢s de un tercio. Risaralda y Antioquia, una cuarta parte.

La reforma de salud impulsada por el Gobierno Petro se apalanca en estos riesgos, entre otros argumentos, para proponer una reestructuraci¨®n del sistema actual. Su objetivo principal es que los recursos p¨²blicos de la salud sean administrados por una entidad p¨²blica en lugar de las EPS. El dato de Supersalud sirve al argumento oficialista, seg¨²n el cual muchas EPS son insolventes y tienen un d¨¦ficit financiero significativo (incluyendo Savia Salud, que es en un 73,3% estatal), generando a su vez un riesgo de colapso del sistema al que est¨¢n expuestas regiones y poblaciones espec¨ªficas. Algo que afecta tambi¨¦n a las grandes ciudades del pa¨ªs, especialmente a dos: Cali y Medell¨ªn, con m¨¢s de 1 mill¨®n de sus afiliados en riesgo.

La reforma petrista implicar¨ªa un cambio radical en la forma en que los fondos son administrados en el sistema de salud colombiano. Actualmente, las EPS facturan a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) por los servicios de salud que brindan a los afiliados. Adres, que administra todos los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, paga a las EPS, y estas a su vez se encargan del pago de los servicios de salud. La propuesta del gobierno de Petro es que Adres pague directamente a las cl¨ªnicas y hospitales, eliminando la intermediaci¨®n de las EPS.

En teor¨ªa, este cambio estar¨ªa destinado a fortalecer el control sobre los recursos p¨²blicos de la salud y a evitar el riesgo de insolvencia de las EPS que vemos en la aplicaci¨®n de la valoraci¨®n de Supersalud a los datos a nivel territorial. Ahora bien: cabe preguntarse si esta aproximaci¨®n hace algo por resolver los problemas que han llevado a esta situaci¨®n.

De acuerdo a Vecino, hay tres factores clave que han exacerbado los problemas de estas EPS en particular. En primer lugar, a pesar de la mala gesti¨®n y el problema de la corrupci¨®n en el r¨¦gimen subsidiado, la demanda de servicios de salud contin¨²a creciendo. Sin embargo, las asignaciones presupuestarias no han seguido el ritmo de la demanda. En segundo lugar, Vecino explica que las EPS subsidiadas han lidiado con problemas para administrar sus datos, lo que ha complicado la tarea de calcular el UPC. Esto ha a?adido una capa adicional de complejidad al sistema de salud que no desaparecer¨ªa necesariamente en el nuevo marco. Finalmente, el experto resalta una restricci¨®n que a menudo se pasa por alto: la limitaci¨®n a la integraci¨®n vertical en el r¨¦gimen subsidiado. Este l¨ªmite significa que las EPS deben contratar al menos el 60% de su volumen de gasto con la red p¨²blica, lo que puede llevar a problemas de capacidad y de calidad del servicio en regiones apartadas. Estos factores, junto con la obligaci¨®n de cubrir a toda la poblaci¨®n de su jurisdicci¨®n, han puesto a las EPS de r¨¦gimen subsidiado bajo una considerable presi¨®n.

La reforma del Gobierno actual podr¨ªa estar, por tanto, atendiendo a un problema real pero con una herramienta que no lo resolver¨ªa. La eliminaci¨®n de las EPS podr¨ªa incluso agravar algunos de estos problemas, particularmente la gesti¨®n de los datos de salud y la capacidad de las regiones alejadas de atender las necesidades sanitarias de su poblaci¨®n, o para aquellas en las que la demanda de salud est¨¦ creciendo por encima de la capacidad instalada o susceptible de ser financiada. Al fin y al cabo, las EPS actualmente deben contratar a la red p¨²blica para una parte significativa de sus servicios, lo que ayuda a garantizar un m¨ªnimo de atenci¨®n en ¨¢reas m¨¢s alejadas. Sin las EPS, los hospitales y cl¨ªnicas en estas ¨¢reas podr¨ªan verse a¨²n m¨¢s desbordados. Finalmente, no hay que perder de vista que la Ley 100 s¨ª logr¨® su objetivo central de cobertura elevada. Y no est¨¢ claro qu¨¦ pasar¨ªa con la cobertura actual en un mundo sin el rol central de las EPS. Parad¨®jicamente, esto es especialmente cierto en aquellas regiones que hoy se encuentran en una situaci¨®n m¨¢s fr¨¢gil: no resulta obvio que, para ellas, el mundo sin EPS sea mejor que el mundo con EPS en riesgo de quiebra.

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