El declive del sistema de salud que llev¨® al fin de la EPS Sura

De lo ¨²nico en que hay consenso sobre el sistema de salud colombiano es en su honda crisis. Una crisis que queda refrendada con la solicitud que ha presentado este martes la Entidad Promotora de Salud (EPS) Sura para dejar de operar. La que fuera por a?os la EPS de mejores indicadores entre las decenas de entidades p¨²blicas y privadas encargadas de afiliar y asegurar la salud de los colombianos, renuncia voluntariamente a seguir trabajando. Esa es una decisi¨®n que se explica no solo por el d¨¦ficit que enfrenta la compa?¨ªa, sino por problemas m¨¢s generales, del sistema entero.

Cuando el presidente Gustavo Petro eligi¨® la reforma al sistema de salud como su gran bandera pol¨ªtica, a inicios de 2023, hasta el punto de sacrificar por ella su coalici¨®n mayoritaria en el Congreso y su gabinete con figuras socialdem¨®cratas y liberales, el sistema de salud ven¨ªa de enfrentar una de sus m¨¢s duras pruebas, con la pandemia de 2020. En ese entonces, las necesidades de recursos se dispararon mientras la econom¨ªa ca¨ªa. Por ello, el Gobierno de Iv¨¢n Duque permiti¨® a las EPS gastar parte de sus reservas en los meses m¨¢s duros de la crisis sanitaria. Tras el hundimiento en abril pasado de la reforma de Petro, que en esencia buscaba eliminarlas y hab¨ªa tranzado reducirlas a su m¨ªnima expresi¨®n, el fantasma de ese gasto excepcional lleg¨® a perseguirlas; se convirti¨® en un argumento para que el Gobierno las criticara y, eventualmente, la Superintendencia de Salud interviniera varias de ellas y marcara el principio del fin del sistema de salud que tiene Colombia desde hace tres d¨¦cadas.

La decisi¨®n de EPS Sura deja en ascuas a m¨¢s de 5 millones de afiliados. Se suma a los 2,2 millones de EPS Compensar, que lleva un mes a la espera de una respuesta sobre su decisi¨®n de liquidarse, y a por lo menos 24,5 millones m¨¢s, de las intervenidas Savia Salud, Asmet Salud, Emssanar, Famisanar, SOS, Nueva EPS y EPS Sanitas. El sistema est¨¢ en una crisis expl¨ªcita, y no es claro cu¨¢l es el camino para salir de la crisis, ya que el Gobierno se concentr¨® en construir la fallida reforma y no ha revelado un plan para actuar sin ese cambio legal. La estrategia del Ejecutivo mantiene vivas las EPS, aunque la mayor¨ªa tengan al Gobierno en su administraci¨®n. No les da certezas sobre su futuro ni sobre el de los contratos con los prestadores. La crisis se acent¨²a debido a varios factores estructurales que no han sido atendidos hasta ahora. Estos son los tres principales:

1. El problema estructural de la informalidad laboral

El sistema de salud actual, que naci¨® con la famosa ley 100 de 1993, esencialmente establece que el Estado paga con sus recursos un esquema p¨²blico para los colombianos y que quienes prestan los servicios pueden ser p¨²blicos o privados. Entre ese gran pagador y esos proveedores est¨¢n las EPS, unas entidades p¨²blicas o privadas que afilian a las personas y reciben un dinero al a?o del Estado por cada una de ellas. As¨ª, el Estado no paga todo lo que le piden y el riesgo econ¨®mico es de las EPS, que deben entonces negociar bien con los laboratorios, las cl¨ªnicas o los m¨¦dicos. Les va bien cuando los pacientes piden pocos servicios (porque est¨¢n sanos, prefieren pagar de su bolsillo, no conocen sus derechos o las EPS se los niegan) y mal cuando ocurre lo contrario (porque son poblaciones enfermas, las cl¨ªnicas y hospitales se inventan procedimientos o suben sus precios, o el dinero que les paga el Estado est¨¢ mal calculado).

Buena parte del sistema se financia con recursos de los trabajadores y sus empleadores, que aportan el 12% del salario al fondo que maneja el Estado. Por eso, inicialmente ten¨ªa dos categor¨ªas, el r¨¦gimen contributivo, en el que estaban quienes aportaban al sistema, y el subsidiado, para la poblaci¨®n m¨¢s pobre y sin ingresos, que ten¨ªan menos beneficios. El sistema fue muy exitoso en ampliar la cobertura, pues los colombianos cobijados por la seguridad social en salud pasaron de un 22% (los dem¨¢s asist¨ªan a los hospitales p¨²blicos con la ilusi¨®n de ser atendidos, sin mayor respaldo ni seguimiento) a pr¨¢cticamente el 100%. Sin embargo, los aportantes en salud son muchos menos: alrededor de 8 millones de colombianos, menos del 20% del total, aportan a seguridad social, seg¨²n la informaci¨®n que arroja del Sistema integrado de la Protecci¨®n Social del Ministerio de Salud con corte al 24 de mayo. Eso significa que el Estado debe sacar m¨¢s recursos de otros fondos, como el presupuesto general, para que el sistema pueda asegurar a todas las personas, o pagarle menos a las EPS: las cotizaciones pasaron de ser m¨¢s del 50% de los recursos en 2010, a alrededor del 40% en 2023. El apret¨®n financiero era claro.

2. La demanda de salud no tiene fondo

El sistema colombiano ha ido ampliando lo que le cubre a las personas por varios caminos. Por un lado, entre 2009 y 2012 los Gobiernos de ?lvaro Uribe y Juan Manuel Santos unificaron los beneficios de los reg¨ªmenes contributivos y subsidiado, pues reforzaban la discriminaci¨®n de las personas empobrecidas. Por otro, la definici¨®n de lo que estaba cubierto se fue horadando. El llamado Plan Obligatorio de Salud (POS) creci¨® lentamente, pero los jueces fueron otorgando m¨¢s bienes y servicios a trav¨¦s de acciones de tutela. Adem¨¢s, se cre¨® un camino para que las EPS que eran obligadas a prestar esos servicios, luego le pidieran ese dinero al Estado, como si estuviera por fuera de su riesgo; los llamados recobros se dispararon a partir de 2001, los gobiernos fueron laxos en esos pagos y el sistema entero se puso en riesgo. Aunque el Gobierno Santos logr¨® atajar esa amenaza, al marcar m¨¢s requisitos para los recobros y controlar los precios de los medicamentos, al tiempo acept¨® aumentar los servicios y productos que cubre el sistema (ahora llamado PBS) a cambio de aumentar lo que paga el Estado.

Con Gustavo Petro, sin embargo, se fren¨® esa l¨®gica de aumentar los recursos. Uno de los reclamos reiterados de Sura y otras EPS ha sido que aument¨® muy poco el dinero que el Estado les paga anualmente por afiliado, la unidad de pago por capitaci¨®n o UPC. Ya en agosto de 2023 Sura, la intervenida Sanitas y la tambi¨¦n en salida Compensar enviaron una carta al ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, en la que alertaban al respecto. ¡°El valor de la UPC es insuficiente para atender el plan de beneficios en Salud¡±, se lee en la misiva. ¡°Se estima que el valor de la UPC en 2022 fue insuficiente en un 8%, respecto al incremento del valor de los servicios cubiertos por el PBS¡±, se?alan.

El Gobierno ha negado que esto sea cierto, y su ajuste del 12,01% en la UPC para 2024, cuando la inflaci¨®n cerr¨® el 2023 en 9,28%, fue criticado. ¡°Se profundiza de manera cr¨ªtica y aguda para el a?o 2024, con deterioro sin duda de la atenci¨®n para los usuarios pero, sobre todo, en la sostenibilidad y viabilidad del sistema de salud¡±, dec¨ªa en enero Ana Mar¨ªa Vesga, directora del gremio de las EPS. ¡°Es maravilloso todo lo que cubre el sistema de salud en Colombia, pero no podemos pagarlo¡±, resum¨ªa recientemente el exministro de Salud Augusto Gal¨¢n en entrevista con este diario.

3. Las EPS han estado en la mira por las quiebras y la corrupci¨®n

La crisis actual tiene antecedentes, incluyendo casos de corrupci¨®n. El m¨¢s sonado fue el de la EPS Saludcoop, que seg¨²n la Contralor¨ªa General desvi¨® 1,3 billones de pesos de 2011 de la salud a otros fines. El Gobierno Santos la intervino en 2011 y la liquid¨® en 2015. Como sus 4 millones de afiliados no pod¨ªan quedar sin aseguradora, el Estado los transfiri¨® a la peque?a Cafesalud, que no ten¨ªa la capacidad de manejar un grupo tan grande de personas. Tanto as¨ª que para 2019 el Gobierno orden¨® liquidarla. Tambi¨¦n se liquidaron Medim¨¢s, en 2020, con casi 1,5 millones de afiliados; la estatal Caprecom entre 2015 y 2016, cuando ten¨ªa 2,2 millones de afiliados; o la hist¨®rica EPS del Instituto de Seguros Sociales, en 2007, con m¨¢s de 3 millones de afiliados.

Esa historia de esc¨¢ndalos y quiebras reiteradas ha llevado a una discusi¨®n sobre la organizaci¨®n del sistema y la funci¨®n de las EPS. El debate fue especialmente fuerte en el primer Gobierno de Juan Manuel Santos. En ese entonces el Ejecutivo, con Alejandro Gaviria como ministro de Salud, present¨® al Congreso un proyecto de ley que replanteaba el sistema, creaba un afiliador ¨²nico nacional y les quitaba varias de sus funciones. La oposici¨®n de izquierda, encabezada entre otras por la entonces congresista y hoy ministra del Trabajo Gloria In¨¦s Ram¨ªrez, llev¨® su propia propuesta, que eliminaba a las EPS de tajo. Finalmente, ninguna de ellas pas¨® y los ajustes fueron menores.

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