Augusto Gal¨¢n, exministro: ¡°Es maravilloso todo lo que cubre el sistema de salud en Colombia, pero no podemos pagarlo¡±

Augusto Gal¨¢n Sarmiento (Bogot¨¢, 68 a?os) podr¨ªa ser conocido por su hermano, el asesinado l¨ªder pol¨ªtico Luis Carlos Gal¨¢n. Pero este cardi¨®logo ha labrado una carrera como uno de los principales expertos del sistema de salud colombiano: fue ministro del ramo entre 1995 y 1996 y desde hace m¨¢s de dos d¨¦cadas lidera As¨ª Vamos en Salud, un centro de pensamiento que es de referencia en el sector. Defiende con ah¨ªnco el sistema actual porque llev¨® la cobertura de salud al 99% de la poblaci¨®n y redujo las enormes desigualdades que exist¨ªan antes de la ley 100 de 1993. Simult¨¢neamente, remarca que el programa de beneficios que paga el Ejecutivo es demasiado amplio y que eso genera grandes presiones financieras. ¡°La salud no tiene precio, pero cuesta y hay que financiarla¡±, dice.

Febrero y los primeros d¨ªas de marzo han sido intensos para el sector. La Contralor¨ªa public¨® a mediados del mes pasado un informe muy cr¨ªtico de la situaci¨®n financiera de las Entidades Promotoras de Salud (EPS), aseguradoras p¨²blico privadas que administran el sistema y que cuentan con la antipat¨ªa del presidente Gustavo Petro. La Corte Constitucional, por su parte, fall¨® a favor de estas empresas y le orden¨® al Gobierno el pago de unas deudas impagas. Mientras tanto, la reforma a la salud ha vuelto a debatirse en el Congreso tras el reinicio de las sesiones ordinarias. En medio de ese bullicio, Gal¨¢n reflexiona sobre c¨®mo las noticias reflejan un panorama complicado en el financiamiento del sistema y c¨®mo cree que la reforma empeorar¨¢ las cosas.

Pregunta. ?C¨®mo describir¨ªa el sistema de salud colombiano?

Respuesta. Toda la poblaci¨®n est¨¢ obligada a afiliarse a un modelo de seguridad social, aunque luego algunos contraten prepagadas o seguros privados. Los trabajadores formales o los independientes que tenemos capacidad de pago aportamos en el r¨¦gimen contributivo y ayudamos a financiar el r¨¦gimen subsidiado para quienes no cumplen esos requisitos. Todos estamos en un mismo avi¨®n, con una misma tripulaci¨®n y un mismo viaje.

P. ?Y a las EPS?

R. Caracterizan las necesidades de la poblaci¨®n, organizan una red de prestaci¨®n de servicios y hacen seguimiento de los contratos. Cuentan con recursos que el Estado les gira a trav¨¦s de la Unidad de pago por capitaci¨®n (UPC), un c¨¢lculo que toma en cuenta criterios demogr¨¢ficos y territoriales de los afiliados.

P. ?Por qu¨¦ el sistema enfrenta una crisis de financiamiento?

R. Se remonta a su creaci¨®n, en 1993. La ley determin¨® que la UPC iba a financiar un plan de beneficios expl¨ªcito, pero no defini¨® c¨®mo costear lo que no estaba incluido y en salud todos los d¨ªas aparecen nuevas tecnolog¨ªas y dispositivos. Para esos nuevos servicios, el Gobierno le dijo a las EPS: ¡®Pr¨¦steme de su plata, ati¨¦ndalos y luego me los recobra¡¯. En teor¨ªa eso suena muy bien. Pero, en la pr¨¢ctica, cre¨® unas tensiones muy fuertes entre las EPS y el Gobierno. Empezaron a aparecer interpretaciones sobre qu¨¦ estaba incluido o no en el plan y se generaron deudas impagas. De fondo, el problema es que no hemos abordado c¨®mo solucionamos la incorporaci¨®n de nuevas tecnolog¨ªas y c¨®mo estructuramos un proceso que nos permita fijar un l¨ªmite y decir ¡°no¡±.

P. ?Decirle que no a qu¨¦?

R. Por ejemplo a dar un medicamento para un c¨¢ncer terminal que puede costar 100 millones de pesos por tres meses, si sabemos que el paciente va a morir. Hace unos 12 o 14 a?os una ministra de Salud de Dinamarca lo expres¨® bien: algo se estaba haciendo mal en ese pa¨ªs si se gastaba el 60% de los recursos en salud en los ¨²ltimos 90 d¨ªas de personas que se sab¨ªa que iban a morir. Plantear esto es muy duro porque se tocan temas ¨¦ticos, que duelen mucho a un ser humano o a una familia. Por eso hemos evadido abordarlo como sociedad... no hemos estructurado los mecanismos para tomar ese tipo de decisiones de manera justa, leg¨ªtima, compasiva y digna. Ning¨²n presidente va a decir lo que estoy diciendo, pero es una realidad que tendremos que afrontar en alg¨²n momento.

P. Este dilema ¨¦tico no es exclusivo a Colombia o Dinamarca.

R. En todo el mundo las sociedades han crecido y la poblaci¨®n ha envejecido. Es un logro social muy importante, pero con un costo alto... una mayor expectativa de vida implica m¨¢s posibilidades de vivir con hipertensi¨®n o diabetes. Asimismo, existe una paradoja: en salud, la tecnolog¨ªa no abarata los costos como en otros sectores, sino que los incrementa. Un nuevo equipo de rayos equis o una nueva pr¨®tesis genera presiones econ¨®micas. La realidad de fondo es que la salud no tiene precio, pero cuesta y hay que financiarla... los m¨¦dicos tenemos que entender que lo que utilizamos sin necesidad en un consultorio puede terminar afectando al final a los pacientes que est¨¢n en la sala de espera.

P. ?Establecer l¨ªmites en los servicios no afectar¨ªa de manera desproporcionada a los m¨¢s vulnerables? Quienes tengan dinero van a adquirir lo que necesitan de todos modos, en el sistema privado.

R. Se pueden establecer criterios como que no le vamos a dar un medicamento a alguien que tiene la plata suficiente para adquirirlo por su cuenta, pero s¨ª a otro se?or de poblaci¨®n vulnerable que no tiene los recursos. Ese tipo de cosas las tiene que analizar el Gobierno en conjunto con la sociedad civil.

P. Volviendo a la crisis del sistema colombiano, ?por qu¨¦ se ha profundizado en los ¨²ltimos a?os?

R. Fue una combinaci¨®n de factores. Los pagos de la UPC quedaron desfasados porque el Gobierno de Iv¨¢n Duque incluy¨® a finales de 2021 un nuevo paquete de medicamentos y tecnolog¨ªas en el plan de beneficios. Simult¨¢neamente se equivoc¨® en las proyecciones de inflaci¨®n para 2022: cuantific¨® el aumento en un 5,2%, pero lleg¨® al 13%. Y la administraci¨®n de Gustavo Petro no ha resuelto esto ni las deudas por los presupuestos m¨¢ximos [los servicios no incluidos en el plan de beneficios], que la Corte orden¨® pagar a finales de febrero. Un informe de la Asociaci¨®n Nacional de Instituciones Financieras, publicado en diciembre del a?o pasado, se?ala que existe un hueco de 9,6 billones de pesos [unos 2.400 millones de d¨®lares].

P. ?Por qu¨¦ unas EPS est¨¢n mejor que otras?

R. Algunas tienen una estructura m¨¢s robusta y una mejor gesti¨®n administrativa. Otras, adem¨¢s, tienen poblaciones m¨¢s enfermas o envejecidas... en los ¨²ltimos a?os, las mejores tuvieron que absorber 16 millones de afiliados de EPS que entraron en liquidaci¨®n y que en muchos casos ten¨ªan una poblaci¨®n m¨¢s siniestrada.

P. El presidente acusa a las EPS de tener pr¨¢cticas corruptas o especulativas. ?Qu¨¦ responsabilidad tienen estas aseguradoras en la crisis que enfrentan?

R. Creo que eso se parque¨® en una historia muy vieja. Seguramente hubo algunas EPS que lo hicieron mal y que priorizaron la extracci¨®n de rentas antes que la prestaci¨®n de servicios, pero el sistema se ha ido depurando con denuncias y regulaciones. No se puede demostrar esas pr¨¢cticas en las que quedan y es injusto generalizar. Si el Gobierno tiene pruebas, deber¨ªa denunciar en la Fiscal¨ªa y llevar a los responsables a la c¨¢rcel... el discurso meramente pol¨ªtico solo da?a la credibilidad del sistema. Adem¨¢s, no han podido demostrar que los recursos financieros le rindan m¨¢s a las EPS que el Estado maneja. Es una posici¨®n maniquea decir que todo lo privado es corrupto cuando tambi¨¦n conocemos esc¨¢ndalos en el sector p¨²blico.

P. En octubre, la Superintendencia de Salud dijo que 20 de las 24 EPS que a¨²n operan no tienen las reservas t¨¦cnicas que exige la ley para enfrentar imprevistos. ?C¨®mo eval¨²a esta situaci¨®n?

R. La Superintendencia se ha ido dando cuenta de la situaci¨®n financiera real de las EPS y del sistema en general. Las EPS no cumplen porque no hay plata. Operan con los que les va llegando y eso es lo que hay que analizar... ya han dicho p¨²blicamente que pagar¨¢n las atenciones por presupuestos m¨¢ximos y las deudas con las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) en la medida de que el Gobierno les pague lo que les debe.

P. La Contralor¨ªa public¨® hace unas semanas otro estudio y se?al¨® un faltante de 12,4 billones de pesos en las reservas t¨¦cnicas.

R. Es un informe bastante escueto, publicado justo antes de que vuelvan los debates de la reforma en el Congreso y que no explica las razones por las que se da esta circunstancia. La metodolog¨ªa genera muchas dudas... ?c¨®mo calcularon los 13,5 billones que supuestamente deber¨ªan tener las EPS? Las reservas t¨¦cnicas, adem¨¢s, son deudas por pagar por servicios autorizados que a¨²n no han sido liquidados o facturados. No son un ahorro, que en todo caso no est¨¢ presupuestado e implicar¨ªa un desfinanciamiento adicional de la UPC.

P. El contralor encargado ha ido m¨¢s all¨¢ y ha comentado que las EPS se quedan en utilidades con gran parte del dinero para gastos administrativos que no utilizan.

R. El estudio no demuestra eso y no hay utilidades en los balances financieros de las EPS. Todo se va a la prestaci¨®n de servicios de salud... la operaci¨®n del costo m¨¦dico se est¨¢ comiendo el 99% de las UPC. Si el contralor cree que se est¨¢n quedando con la plata, que lo demuestre y lo denuncie.

P. Tambi¨¦n dijo que las EPS priorizan los pagos a sus propias cl¨ªnicas y hospitales.

R. Eso es algo que se dice en el sector y puede que ocurra, pero yo no tengo suficientes elementos de juicio para afirmarlo. Quienes lo est¨¦n afirmando, deber¨ªan demostrarlo.

P. ?La reforma a la salud y la reducci¨®n de funciones de las EPS profundizar¨¢n la crisis financiera?

R. El Gobierno est¨¢ en un error si piensa que esta reforma va a resolver los problemas financieros porque supuestamente la plata se la roban, cosa que no ha podido demostrar. Ma?ana desaparecen las EPS y los costos del sistema de salud siguen igual o peor. La discusi¨®n de fondo es que desaparece el comprador inteligente [para definir qu¨¦ contratar] y se vuelve a un sistema de ¡®pr¨¦steme los servicios, p¨¢seme la cuenta y le pago¡¯. Perdemos la gesti¨®n integral de riesgos, un logro muy importante de la seguridad social.

P. ?C¨®mo ve el reinicio de los debates en el Congreso?

R. El mi¨¦rcoles radicaron la ponencia en la Comisi¨®n S¨¦ptima del Senado y no solo dejaron afuera lo que negociaron en unas mesas las ¨²ltimas semanas, sino que retrocedieron en lo que hab¨ªan ajustado en la C¨¢mara. ?El Gobierno quiere que esto se apruebe o quiere que se archive? A veces pareciera que es una herramienta de distracci¨®n para ponernos a discutir mientras sacan los cambios por otras v¨ªas, como el decreto de hace unas semanas de destinar el 5% de la UPC a equipos extramurales de atenci¨®n primaria.

P. ?Qu¨¦ ve de positivo en la reforma?

R. Que nos est¨¢ llevando a discusiones de fondo, a decirle a la opini¨®n p¨²blica que ese plan de beneficios que nos gusta, que es maravilloso, muy integral, nos est¨¢ costando m¨¢s de lo que podemos pagar.

P. Pero eso no es algo positivo en el texto.

R. Nadie puede estar en contra de objetivos como robustecer la atenci¨®n primaria en salud, fortalecer el talento humano o eliminar las inequidades entre zonas rurales o urbanas. El tema es c¨®mo hacerlo.

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