Gesti¨®n privada de la sanidad p¨²blica: ?m¨¢s barata y mejor?

El Gobierno regional pretende dar un vuelco al sistema sanitario madrile?o sin consensuarlo con los profesionales ni ofrecer argumentos s¨®lidos m¨¢s all¨¢ de la promesa del ahorro que supuestamente trae consigo la gesti¨®n privada de la sanidad p¨²blica. Su Plan de Medidas de Garant¨ªa de la Sostenibilidad, que incluye la privatizaci¨®n de la gesti¨®n de seis hospitales inaugurados a la vez en 2008 y de 27 centros de salud, ha reunido, por primera vez y sin fisuras, a la comunidad sanitaria. En su contra. Huelga indefinida de m¨¦dicos, cuatro jornadas ¡ªy dos m¨¢s anunciadas para el 19 y el 20¡ª de paros totales convocadas por los sindicatos en bloque, rechazo frontal de sociedades cient¨ªficas y del Colegio de M¨¦dicos... El sector pone en duda las bondades del modelo que quiere imponer el Ejecutivo regional.

Hasta ahora, cuando ya ha pasado m¨¢s de un mes del anuncio de las medidas, el consejero de Sanidad, Javier Fern¨¢ndez-Lasquetty, solo ha puesto un dato econ¨®mico sobre la mesa para justificar el ahorro. La atenci¨®n sanitaria en los hospitales de gesti¨®n mixta (los seis que quiere privatizar) cuesta 600 euros por habitante; en los de gesti¨®n privada, 441. Sin estudios que sustenten tal afirmaci¨®n. Lo cierto es que apenas hay evidencia cient¨ªfica que permita afirmar si el modelo capitativo ¡ªla Administraci¨®n paga una cantidad fija por habitante y a?o a la empresa que gestiona¡ª es realmente m¨¢s barato y ofrece la misma calidad. Al menos, en Espa?a, donde el hospital de Alzira (Valencia), primero en adoptarlo, lleva ya 14 a?os abierto sin que hayan podido estudiarse de manera independiente sus resultados.

El sistema es opaco, coinciden los expertos. ¡°Aunque durante muchos a?os Espa?a ha sido laboratorio de f¨®rmulas de gesti¨®n directa (p¨²blica) e indirecta (colaboraciones p¨²blico-privadas), apenas nada sabemos sobre las fortalezas y debilidades de cada una de las f¨®rmulas adoptadas en nuestro pa¨ªs¡±, lamenta el presidente de la Asociaci¨®n de Econom¨ªa de la Salud, Juan Oliva. ¡°No ha habido el menor inter¨¦s pol¨ªtico en favorecer evaluaciones independientes, por lo que las decisiones y los discursos de las bondades de unos u otros m¨¦todos tienen fuertes componentes ideol¨®gicos pero nulas ra¨ªces cient¨ªficas¡±, a?ade.

As¨ª las cosas, no queda m¨¢s remedio que acudir a la literatura cient¨ªfica de otros pa¨ªses. Y es all¨ª donde empiezan a aparecer estudios que indican m¨¢s bien lo contrario de lo que defiende el Gobierno regional. La revista PLOS Medicine public¨® el a?o pasado una revisi¨®n sistem¨¢tica que compara la gesti¨®n p¨²blica y privada en pa¨ªses de medianos y bajos ingresos. Concluye que la afirmaci¨®n de que el sector privado es m¨¢s eficiente, responsable o m¨¦dicamente eficaz que el sector p¨²blico no est¨¢ justificada. Reconoce, eso s¨ª, algunos problemas del sector p¨²blico, como la puntualidad. JAMA (Journal of the American Medical Association) public¨® en 2002 un metaan¨¢lisis que comparaba la di¨¢lisis en hospitales privados con ¨¢nimo de lucro y privados sin ¨¢nimo de lucro. Observ¨® un incremento del riesgo relativo de mortalidad en los que ten¨ªan ¨¢nimo de lucro.

En el BMJ (British Medical Journal) varios trabajos hablan del incremento de gasto que ha supuesto el modelo PFI en el Reino Unido. Se trata del modelo escogido por Madrid para construir los seis hospitales que el a?o pr¨®ximo quiere pasar a la gesti¨®n enteramente privada. Se trata de concesiones en las que las empresas construyen el edificio, gestionan la parte no sanitaria (restauraci¨®n, limpieza...) y cobran un canon anual a la Administraci¨®n. La revista Journal of Epidemiology & Community Health ha publicado este mismo a?o un estudio con datos de Italia que concluye que cuanto m¨¢s se financiaba la provisi¨®n p¨²blica de la sanidad m¨¢s se consegu¨ªa reducir la mortalidad evitable, mientras que el mayor gasto en la provisi¨®n privada no lo consegu¨ªa.

¡°Que nuestros representantes hablen de la superioridad de unas f¨®rmulas sin dotar al sistema de una m¨ªnima transparencia, salvo casos muy contados, y con una falta de intenci¨®n pol¨ªtica por evaluar estos cambios denota que la rendici¨®n de cuentas a la ciudadan¨ªa no se encuentra, ni de lejos, entre sus prioridades¡±, insiste Oliva. La falta de datos en Espa?a le lleva a una conclusi¨®n: ¡°La gesti¨®n privada no es necesariamente mejor que la p¨²blica... Ni viceversa. Depende del entorno, la cultura de los centros y los sistemas, las condiciones de los contratos y, especialmente, de que quien paga supervise adecuadamente la calidad del servicio prestado¡±, concluye.

La consultora Iasist public¨® la semana pasada un estudio, presentado por el consejero Lasquetty, sobre la Evaluaci¨®n de resultados de los hospitales de Espa?a seg¨²n su modelo de gesti¨®n. Concluye que los hospitales con gesti¨®n diferente de la directa de la Administraci¨®n son m¨¢s eficientes con la misma calidad, algo que el consejero ha venido destacando en d¨ªas posteriores. El estudio, adem¨¢s de no estar revisado por pares como los art¨ªculos de revistas cient¨ªficas, tiene varios sesgos. Para empezar, en el grupo ¡°otras f¨®rmulas de gesti¨®n¡± incluye tanto hospitales de gesti¨®n puramente privada como fundaciones o empresas p¨²blicas, que son a todos los efectos p¨²blicos aunque su personal sea laboral y no funcionario. Se mezclan, por tanto, los que tienen ¨¢nimo de lucro y los que no.

Adem¨¢s, los datos no son p¨²blicos, sino que los ofrecen los propios centros de forma voluntaria para participar en el ranking TOP 20 que elabora esta consultora. ¡°Evitar que los datos sean maquillados o manipulados por los participantes es una misi¨®n imposible, sobre todo cuando el objetivo de los que participan es llevarse una menci¨®n de calidad¡±, se?ala el experto en planificaci¨®n sanitaria y econom¨ªa de la salud. Jos¨¦ Ram¨®n Repullo. ¡°El trabajo se basa en evaluar los hospitales que voluntariamente se ofrecen; no sabemos nada de los que no se someten a la evaluaci¨®n. Esto implica numerosos sesgos: ?Son los peores los que no se eval¨²an? ?Son los m¨¢s necesitados para su marketing externo?¡±, se pregunta, y se?ala que el informe es ¡°todo lo independiente que pueda ser una consultora respecto a sus potenciales clientes¡±. La directora de Iasist, Merc¨¨ Casas, reconoce algunos sesgos, pero asegura que los indicadores usados son ¡°los que suelen emplear tanto las administraciones de salud como internacionalmente, ajustados por el riesgo de los pacientes, cuya metodolog¨ªa est¨¢ publicada¡±.

Las comparaciones siempre son dif¨ªciles, abunda Repullo. Para empezar, es complicado imputar bien los costes: ¡°Los grandes hospitales p¨²blicos cargan con costes adicionales por soportar la docencia, la investigaci¨®n y la alta especializaci¨®n¡±. Hay que tener en cuenta la complejidad de los pacientes atendidos y ajustar tambi¨¦n por riesgos personales y poblacionales: ¡°Hay muchos factores de comorbilidad cl¨ªnica y social que no vienen recogidos en los GRD (grupos relacionados con el diagn¨®stico, instrumento con el que se codifican los procedimientos), pero que alteran la gravedad del paciente, el tiempo de estancia, coste de asistencia y resultado¡±. Y tambi¨¦n est¨¢n las caracter¨ªsticas del propio hospital: ¡°En el inicio tienden a ser m¨¢s productivos por tener una plantilla m¨¢s ajustada y m¨¢s joven; con los a?os hay problemas de envejecimiento, de salud, de disponibilidad para hacer guardias...¡±.

Para Repullo, ¡°lo sorprendente es que los grandes centros administrados no han sido dotados de instrumentos de gesti¨®n por los mismos que ahora dicen que no funcionan. Es la profec¨ªa autocumplida: digo que no funcionan y me aseguro de que no lo hagan¡±. Su diagn¨®stico parece coincidir con algo que subraya la directora de Iasist: ¡°Algunos hospitales de gesti¨®n directa muestran los mismos resultados que el grupo con otras formas de gesti¨®n. Ello indica que es posible conseguir similares resultados desde la gesti¨®n directa. Deber¨ªa interesar sobremanera c¨®mo esos centros consiguen esos resultados para exportarlo al resto que son la mayor parte del sistema hospitalario. Ese deber¨ªa ser el objetivo fundamental de quienes prefieren, por los motivos que sean, esa forma de gesti¨®n. Hemos indicado la importancia de profundizar en la investigaci¨®n de estos aspectos¡±.

Un ¨²nico dato comparativo. Los 600 euros contra los 441, seg¨²n el consejero Lasquetty. Los hospitales de gesti¨®n mixta modelo PFI han costado en este a?o 447 euros por persona de media ¡ª415 si se divide el gasto total entre la poblaci¨®n total de los seis¡ª, seg¨²n el gasto real que recoge el proyecto de Presupuestos de 2013 (ver gr¨¢fico). Hay que tener en cuenta que, de media, un 24% de esa cantidad (es decir, unos 100 euros) se destina a pagar el canon de arrendamiento a las empresas que construyeron el edificio y ahora gestionan todo lo no sanitario. Y se les seguir¨¢ pagando, gestione quien gestione la parte sanitaria, durante casi 30 a?os. En cambio, los tres hospitales de gesti¨®n enteramente privada ¡ªmodelo capitativo¡ª costar¨¢n, de media, 558 euros el a?o que viene.

Las cifras no coinciden. El director general de Gesti¨®n Econ¨®mica de la Consejer¨ªa, Jes¨²s Vidart, afirma que la diferencia entre los poco m¨¢s de 300 euros de la parte sanitaria y los 600 que les atribuye el consejero se explican por la facturaci¨®n intercentros (los procedimientos que estos hospitales no pueden hacer y derivan a los hospitales tradicionales; no se factura, pero se computa) y la parte que consumen de los conciertos centralizados como el laboratorio central y la oxigenoterapia, pero no ofrece las cifras desglosadas para comprobarlo. La asociaci¨®n de m¨¦dicos Afem considera poco cre¨ªble que una empresa quiera hacerse cargo de un hospital por 441 euros que seg¨²n el Gobierno cuesta 600 y cree que en el desfase de datos que se evidencia al comprobar los presupuestos est¨¢ precisamente el beneficio de las empresas que gestionar¨¢n los hospitales.