Los hospitales registran casi 6.500 accidentes que afectan a los pacientes

El Departamento de Salud registr¨® el a?o pasado 6.473 incidentes m¨¦dicos en los hospitales catalanes que afectaron a la seguridad de los pacientes. Se trata sobre todo de errores por un despiste o por haber malinterpretado una orden: una confusi¨®n en los datos del paciente, la ca¨ªda de un enfermo o un equ¨ªvoco a la hora de dispensar un f¨¢rmaco. El 85% de esos accidentes ¡ªque por primera vez se notificaron en todos los centros¡ª no supusieron ninguna lesi¨®n, aunque en el 1,2% de los casos estos condujeron a una situaci¨®n grave. Seg¨²n los expertos, la mitad de los incidentes podr¨ªa haberse aplicado.

Estos accidentes no se dan por mala praxis ni negligencias que puedan tener consecuencias penales, sino que se trata de incidentes que podr¨ªan haber ocasionado alg¨²n da?o innecesario al paciente. Los expertos calculan que el 10% de los pacientes hospitalizados sufren alguno de estos efectos adversos y lamentan que la mitad de ellos podr¨ªa haberse evitado.

El Departamento de Salud puso en marcha hace unos a?os una plataforma virtual para controlar estos incidentes m¨¦dicos. De forma an¨®nima, voluntaria y confidencial, los sanitarios de todos los hospitales de la red p¨²blica pueden explicar, a trav¨¦s de un formulario, el error cometido. ¡°Lo que pretendemos es minimizar al m¨¢ximo los riesgos inherentes a la atenci¨®n sanitaria que recibe el paciente. Esta plataforma pertenece a una estrategia global que llevamos a cabo para promover la cultura de seguridad entre los sanitarios¡±, se?ala el doctor Josep Davins, subdirector general de Ordenaci¨®n y Calidad Sanitarias y Farmac¨¦uticas.

El Departamento puntualiza que los centros que notifican m¨¢s incidentes no tienen por qu¨¦ ser m¨¢s peligrosos. Tampoco el hecho de que las cifras anuales vayan en aumento refiere un incremento real de los errores m¨¦dicos, sino una mayor concienciaci¨®n de los sanitarios. Entre 2010 y 2013, cuando se empez¨® a implantar de forma paulatina en todos los hospitales, Salud registr¨® 5.918 incidentes. ¡°En esos a?os se registraron menos que en todo 2015 por un tema de penetraci¨®n de la plataforma: empezamos con 10 hospitales, luego con 20 y as¨ª hasta que entraron todos¡±, apostilla Davins.

El facultativo a?ade, adem¨¢s, que la plataforma ¡°no puede servir como un sistema epidemiol¨®gico¡± para contabilizar los incidentes. ¡°No pretendemos hacer una monitorizaci¨®n de efectos adversos. Probablemente estos datos sean la punta del iceberg porque la gente tiene miedo de reconocer los incidentes¡±, admite el m¨¦dico. Con todo, Davins asegura que los sanitarios catalanes son los que m¨¢s notifican sus errores m¨¦dicos.

Seg¨²n el estudio de los a?os 2010 a 2013, los enfermeros son los profesionales que m¨¢s reportaron (71%), seguidos de los m¨¦dicos (15%). M¨¢s de la mitad de los incidentes se produjeron en las unidades de hospitalizaci¨®n y estuvieron relacionadas con errores en la medicaci¨®n, ca¨ªdas e indentificaci¨®n de los pacientes. S¨®lo el 26% de los errores notificados ocasionaron un da?o leve en el paciente.

Ca¨ªdas y f¨¢rmacos

En 2015 la tendencia no cambi¨® demasiado. Los enfermeros siguen siendo el colectivo m¨¢s activo a la hora de notificar y s¨®lo un 14% de las incidencias produjeron una lesi¨®n en el enfermo. Las ca¨ªdas, en un 34,6% de los casos, y los fallos en la medicaci¨®n (26%) siguen siendo los errores m¨¢s recurrentes.

S¨®lo en 37 ocasiones en 2015 y en 40 en el conjunto de 2010 a 2013 se produjeron errores m¨¦dicos de riesgo extremo que obligaron a tomar medidas inmediatas para difundir por el hospital. De los casos registrados el a?o pasado, 23 incidentes produjeron una lesi¨®n permanente al paciente, 44 provocaron una situaci¨®n cercana a la muerte y 16 errores m¨¦dicos abocaron o contribuyeron a la muerte del paciente.

Las causas de estos incidentes son, seg¨²n los expertos, m¨²ltiples y no siempre son culpa de los propios sanitarios. ¡°Pueden depender del profesional, del paciente o de la propia organizaci¨®n. Por el sanitario puede haber un exceso de confianza, un lapsus, un despiste, una aplicaci¨®n de una norma malentendida o una interpretaci¨®n err¨®nea. Por parte del paciente depende de las caracter¨ªsticas de cada uno, de su complejidad cl¨ªnica y del incumplimiento de las indicaciones que le da el profesional. Y en cuanto a los problemas de organizaci¨®n, se falla en la falta de cultura de trabajo de equipo, en el trasvase de pacientes o en las derivaciones de atenci¨®n primaria a hospital¡±, concluye Davins.