Psicocirug¨ªa: electrodos contra la enfermedad mental
El pasado domingo d¨ªa 28,comenz¨® en Estocolmo el III Congreso Internacional de Psiquiatr¨ªa Biol¨®gica, que re¨²ne cada cuatro a?os a las personalidades m¨¢s destacadas de esta orientaci¨®n psiqui¨¢trica en diferentes capitales del mundo. Se calcula que asistir¨¢n a esta tercera edici¨®n, que prolongar¨¢ sus sesiones hasta el 4 de julio, unos 2.000 psiquiatras y especialistas relacionados con el soporte org¨¢nico del comportamiento humano. Juan Burzaco, neurocirujano espa?ol que presta sus servicios en la Cl¨ªnica de la Concepci¨®n, de Madrid, representar¨¢ a Espa?a como chairman en el simposio sobre agresividad, exponiendo asimismo sus puntos de vista sobre el pol¨¦mico uso de la psicocirug¨ªa moderna. En esta entrevista el doctor Burzaco analiza la situaci¨®n de la t¨¦cnica estereot¨¢ctica en nuestro pa¨ªs, bas¨¢ndose en su experiencia personal de quince a?os de pr¨¢ctica m¨¦dica.
?Entendemos por psicocirug¨ªa toda intervenci¨®n quir¨²rgica que act¨²e sobre el tejido cerebral-normal o patol¨®gico, con el prop¨®sito fundamental de modificar, de forma beneficiosa para el paciente, determinadas alteraciones patol¨®gicas ideatorias y/o emociona les que afecten desfavorablemente la existencia del sujeto?, ¨¦sta es la definici¨®n que el doctor Burzaco, neurocirujano que presta sus servicios en la madrile?a Cl¨ªnica de la Concepci¨®n, ha incluido sobre uno de los campos de su actividad profesional en el Manual de Psiquiatr¨ªa publicado por la editorial Karpos el a?o pasado, en Madrid. Definici¨®n a la que Juan Burzaco se remite cuando se le pregunta sobre este conflictivo sector de su actividad profesional, que, sin embargo, y como ¨¦l mismo se?ala, representa un porcentaje ¨ªnfimo en el n¨²mero total de pacientes que han pasado por la consulta del servicio de neurocirug¨ªa de la Fundaci¨®n Jim¨¦nez D¨ªaz. En 15 a?os de profesi¨®n, apenas ha realizado un centenar de. intervenciones de psicocirug¨ªa aplicando la t¨¦cnica estereot¨¢ctica, que consiste en llevar un electrodo, o cualquier otro agente terap¨¦utico, a la profundidad del enc¨¦falo, con el fin de destruir selectivamente una determinada estructura neuronal, respetando la integridad de las circundantes. Algo mucho m¨¢s sofisticado que la t¨¦cnica utilizada, por ejemplo, sobre el enc¨¦falo del desdichado protagonista de la pel¨ªcula Alguien vol¨® sobre el nido del cuco, conocida por lobotom¨ªa, nombre lleno de connotaciones siniestras. ?Conviene resaltar al respecto?, se?ala el doctor Burzaco, ?que en psicocirug¨ªa existe una intencionalidad de actuar en beneficio del paciente, adem¨¢s de existir el car¨¢cter patol¨®gico de la alteraci¨®n que se pretende modificar. Cualquier desviaci¨®n de estos requisitos con vierte el acto operatorio en una mutilaci¨®n?.Pregunta. Existen ¨²nicamente tres o cuatro centros hospitalarios en toda Espa?a donde se realicen este tipo de intervenciones. ?Se necesita, tal vez, una alta tecnolog¨ªa?
Respuesta. S¨ª, de una manera rigurosa citar¨ªa exclusivamente a la Fundaci¨®n Jim¨¦nez D¨ªaz, el Centro Ram¨®n y Cajal y un par de hospitales m¨¢s de Granada y Valencia. La cirug¨ªa funcional, donde se incluyen las intervenciones de psicocirug¨ªa, requiere un centro de cierta envergadura, adem¨¢s de un personal especializado, porque, en realidad, s¨®lo en un lugar as¨ª pueden darse un n¨²mero de pacientes que requieran este tipo de intervenciones sin resultar ruinoso. Por ejemplo, en el apartado de cirug¨ªa del dolor, que se utiliza fundamentalmente con c¨¢nceres, es muy bajo el porcentaje de enfermos cuyos niveles de dolor no respondan a medicaci¨®n o en la epilepsia. Yo dir¨ªa que apenas hay un 10% de esta clase de enfermos epil¨¦pticos que no responda adecuadamente a un tratamiento bien llevado por un m¨¦dico de cabecera o un ambulatorio, y de ese porcentaje, apenas el 1 % requerir¨ªa el uso de la cirug¨ªa para controlar o mejorar las crisis. Todo ello sin olvidar que, adem¨¢s, esta clase de enfermos necesita de la asistencia de un personal muy cualificado, razones que explican la obligatoriedad de contar con un s¨®lido centro hospitalario.
P. ?La neurocirug¨ªa funcional se emplea entonces s¨®lo en casos muy extremos?
P. S¨ª, desde luego. Aunque hay cap¨ªtulos, como el de la epilepsia que acabo de citar, en los que esta t¨¦cnica quir¨²rgica representa un gran avance. Porque hay enfermos cuyas crisis epil¨¦pticas les impiden salir de casa o incluso les mantienen recluidos en un manicomio y que, gracias a esta moderna t¨¦cnica, pueden ver reducidas estas crisis hasta un l¨ªmite mucho m¨¢s tolerable. Son casos minoritarios, efectivamente, los que se operan. Se trata de lesiones m¨¢s foc¨¢les producidas por traumatismos en el parto, hemorragias o secuelas de una meningitis que est¨¢n produciendo descargas epil¨¦pticas. A veces es posible aislar el foco con pequenas lesiones, y en otras ocasiones hay que hacer una extirpaci¨®n de la zona patol¨®gica porque en ocasiones nos encontramos con una lesi¨®n macrosc¨®pica cuya eliminaci¨®n somos conscientes de que va a dejar una secuela. Pero se trata de casos l¨ªmite, que no ofrecen otra posibilidad, dada la magnitud del da?o cerebral.
Algo parecido sucede con el Parkinson, enfermedad en la que la cirug¨ªa ha conseguido grandes ¨¦xitos al conocerse con gran perfecci¨®n las estructuras y mecanismos. cerebrales que, est¨¢n alterados. En la cirug¨ªa del dolor actuamos de la misma manera. En todos los casos se trata de suprimir un s¨ªntoma que incapacita gravemente al paciente.
P. En el terreno de la psicocirug¨ªa no parece tan sencillo eliminar esos s¨ªntomas, tengo entendido que a veces, si se suprime un determinado s¨ªntoma, parece que la enfermedad es capaz de generar otro nuevo.
P. No, no. Lo que sucede en realidad es que ese s¨ªntoma que pretendemos eliminar es el factor m¨¢s importante, el determinante de la inv¨¢lidez de un individuo. Y empleamos este t¨¦rmino de acuerdo con un esquema riguroso: cuando el sujeto, a causa de ese s¨ªntoma, es incapaz de llevar una vida adecuada a su edad, a su sexo, a su situaci¨®n econ¨®mica e intelectual y a su grado de educaci¨®n, entre otras cosas.
Por ejemplo, el pensamiento de un neur¨®tico obsesivo consigue bloquear al sujeto hasta un punto en que todo su proceso mental queda reducido a un c¨ªrculo, y cualquier otro pensamiento, cualquier otra idea que entra en su cabeza, se incorpora a ese c¨ªrculo infernal. Recuerdo que un enfermo me explicaba c¨®mo ten¨ªa la sensaci¨®n de que sus pensamientos eran un tiovivo y cada nueva idea que llegaba a su cerebro se incorporaba a ¨¦l, sin que el paciente pudiera impedirlo.
P. Sin embargo, no parece muy reconocida la idea de que una neurosis obsesiva tenga un origen org¨¢nico.
R. La realidad es que la causa de origen del mal nos es desconocida, pero es evidente que en la enfermedad se han detectado alteraciones en la regulaci¨®n de los neurotransmisores. De aqu¨ª el efecto beneficioso de la medicaci¨®n o de otras medidas terap¨¦uticas.
P. ?Realiza usted alg¨²n an¨¢lisis psiqui¨¢trico de los pacientes antes de operarles?
R. S¨ª, estudio la historia del paciente desde un punto de vista m¨¢s psicofisiol¨®gico, pero quer¨ªa decirle que yo no le diagnostico, ni siento la indicaci¨®n quir¨²rgica, eso lo hacen los psiquiatras que me remiten los enfermos. Tambi¨¦n operamos otra clase de enfermos psiqui¨¢tricos, como por ejemplo algunos epil¨¦pticos o cierto tipo de esquizofr¨¦nicos que tienen un comportamiento violento, agresivo, como un s¨ªntoma m¨¢s dentro de la enfermedad mental, determinante de que el individuo tampoco
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pueda hacer una vida normal.P. ?Qu¨¦ es para usted una vida normal, trat¨¢ndose de un esquizofr¨¦nico?
R. Pues no s¨¦, exceptuando los per¨ªodos de agudizaci¨®n del proceso, llevar una vida familiar, leer, llevar una vida adaptada a su medio, porque si le aparecen actitudes agresivas entonces se produce o una incapacidad del medio de soportar esa agresividad o bien esa agresividad puede tener una repercusi¨®n social que provoque la intervenci¨®n de estamentos legales, como sucedi¨® con un caso que recuerdo, en que el juez le decret¨® a un enfermo, si no le desaparec¨ªa la agresividad, un manicomio de por vida. Entonces, por supuesto, de lo que se trata no es de curar la esquizofrenla, sino de suprimir unas descargas agresivas que le incapacitan para hacer una vida de un nivel muy superior a la que le permite el encierro de por vida en un manicomio.
P. Basta con coagular unos cuantos millones de neuronas.
R. S¨ª, porque nosotros sabemos que determinados circuitos van a ir a parar a determinados mecanismos de descarga, y lo que hacemos es suprimirlos. En epil¨¦pticos, por ejemplo, hay enfermos de epilepsia que tienen, en vez de descargas de convulsiones motoras, descargas agresivas. Entonces, lo que sabemos nosotros es que, a partir de un determinado foco, hay dos o tres circuitos que van a descargar en mecanismos normales, que llevamos todos, con capacidad de respuesta de violencia, nuestra tarea es tratar de interrumpir esos circuitos que unen el foco patol¨®gico con los sistemas normales, sin que se altere, o procurando alterar lo menos posible, el comportamiento normal de un individuo.
P. En cualquier caso, esto parece muy complicado, sobre todo por que usted me comentaba hace un momento que el cerebro humano es todav¨ªa un misterio en la mayor¨ªa de los aspectos y, sin embargo, habla de interrumpir unos circuitos, yo me pregunto si, al ser el cerebro un sistema tan complejo y tan engranado, esto, esta lesi¨®n en el cuadro de mandos, ?no puede producir efectos no deseados sobre otras funciones?
R. Bueno, yo creo que hay que ir a los casos concretos, la agresividad, por ejemplo. Tengo enfermos que llevan operados m¨¢s de diez a?os, gente que antes ten¨ªa una respuesta de agresividad extraordinaria y que tras la operaci¨®n no han perdido su capacidad de respuesta violenta. Quiero decir que ante una agresi¨®n frente a la que la gente normal dar¨ªa una respuesta violenta, ellos la dan tambi¨¦n, no se han quedado indefensos. Porque no se trata de dejar a un individuo manso, sino de interrumpir unos circuitos patol¨®gicos, y desde luego, si nos encontramos con una persona cuya agresividad no viene dada en un cuadro patol¨®gico en el sentido de lesi¨®n cerebral o enfermedad mental, no se le opera...
P. Ha dicho usted enfermedad mental.
R. S¨ª; enfermedad mental, como puede ser una neurosis obsesiva o una esquizofrenia.
P. El ¨²nico problema ser¨ªa entonces el de definir la enfermedad mental y sus fronteras con la normalidad. Ni siquiera los psiquiatras est¨¢n de acuerdo a la hora de considerar la esquizofrenia como una enfermedad de origen org¨¢nico.
R. Desde luego que lo es, hay una alteraci¨®n de sustancias qu¨ªmicas del cerebro, aunque no hay ninguna anormalidad macrosc¨®pica. Nunca se opera nada que no sea claramente patol¨®gico. Por ejemplo, en un grupo terrorista podr¨¢ haber alg¨²n individuo con m¨¢s tendencia a la violencia de lo normal, pero en ning¨²n caso de esos el m¨¦dico puede actuar. Tambi¨¦n en las fuerzas de choque de todos los pa¨ªses se dan casos; quiero decir que, si se les hiciera una prueba de agresividad, dar¨ªan cotas m¨¢s altas, pero no con caracteres patol¨®gicos.
P. ?Cu¨¢ntos enfermos ha operado usted de enfermedades mentales con la t¨¦cnica estereot¨¢ctica?
R. En quince a?os habr¨¦ operado a unos setenta enfermos. En todos ellos hab¨ªa una patolog¨ªa org¨¢nica.
P. Pero usted ha operado tambi¨¦n algunas neurosis, ?no es as¨ª?
R. S¨ª; neurosis obsesivas, y estos enfermos son bastante diferentes, porque es gente que se encuentra perfectamente y de repente aparece una sintomatolog¨ªa que s¨ª puede tener razones de autodefensa. Pero en los casos que me han llegado a m¨ª al menos, el sufrimiento era tan grande, que el individuo que lo padece quiere operarse aun a costa de riesgos incluso muy superiores a los que corre de hecho con la intervenci¨®n. La angustia que les produce vivir con una idea que les bloquea todo es terrible.
P. ?Usted cree que se trata de un fallo en las neuronas?
R. No se conoce cu¨¢l pueda ser el mecanismo generador de una neurosis, pero es evidente que en la enfermedad se han detectado alteraciones en la obsesiva regulaci¨®n de los neurotransmisores. Es una experiencia com¨²n el que un determinado problema te obsesione: amor, disgusto, odio, etc¨¦tera, pero en un momento determinado pierde importancia, el hecho no se olvida, pero pierde su carga emocional y deja de afectar. Con los individuos que no sucede as¨ª por su car¨¢cter patol¨®gico, de lo que se trata es de suprimir, no la idea obsesiva, sino la carga afectiva que ¨¦sta lleva y que les produce esa angustia, esa desesperaci¨®n. De todas formas, la cirug¨ªa se ha empleado en menos del 1% de estos obsesivos, son casos irreversibles de enfermos que han pasado por muchos psiquiatras, que han tomado psicof¨¢rmacos y han probado otras terapias sin ¨¦xito. La duraci¨®n media de la enfermedad en los enfermos operados es superior a los trece a?os.
P. Entonces, la cirug¨ªa es lo m¨¢s contundente.
R. Simplemente han fallado otros tratamientos y la psicocirug¨ªa tiene un porcentaje de ¨¦xito del 60% al 70%, de gran mejor¨ªa o supresi¨®n absoluta del cuadro obsesivo, pero es que f¨¢rmacos y psicoterapias bien manejados han curado ya al 98% de los enfermos de esta clase.
P. De un paciente a otro cambia mucho la intervenci¨®n estereot¨¢ctica?
R. S¨ª; desde luego, var¨ªa seg¨²n el tipo de s¨ªntomas, intervienen muchos factores. Esta es una cirug¨ªa muy funcional, no es lo mismo suprimir los temblores del Parkinson a un se?or cuya vida se desarrolla de cara al p¨²blico que a una persona que vive en el campo y maneja un tractor. En el primer caso, lo que importa es que no quede la menor huella de temblor; en el segundo, es fundamental asegurarse que no queden secuelas, aunque permanezca algo el temblor. En ambos casos, var¨ªa la localizaci¨®n y el tama?o de la lesi¨®n. En el caso de la psicocirug¨ªa, se interviene en el sistema l¨ªmbico, donde residen una serie de circuitos que son los determinantes del sistema emocional, los determinantes cerebrales, claro.
P. Tengo entendido que en algunos pa¨ªses la psicocirug¨ªa est¨¢ prohibida, caso de la Uni¨®n Sovi¨¦tica, e incluso en Estados Unidos tambi¨¦n lo estuvo un tiempo.
R. Muy poco, hasta octubre de 1977, es decir, dos a?os de revisi¨®n, porque hubo una investigaci¨®n, un estudio conjunto de los centros donde se practicaba y de la experiencia europea, a ra¨ªz de producirse algunas denuncias debido a un abuso de esta t¨¦cnica. Parece ser que se hab¨ªa utilizado en casos de trastornos de conducta, y se lleg¨® a la conclusi¨®n de que hay mucho por aprender, mucho que practicar, pero que cuando la cirug¨ªa estereot¨¢ctica se ha practicado correctamente, ninguno de los actuales m¨¦todos de an¨¢lisis cl¨ªnicos y psicom¨¦tricos permiten deducir que se halla producido deterioro neurol¨®gico ni ps¨ªquico del paciente, con resultados curativos. Estas fueron las conclusiones.
P. Por cierto, ?qu¨¦ clase de psiquiatras son los que le env¨ªan pacientes con m¨¢s frecuencia?
R. L¨®gicamente son los psiquiatras biol¨®gicos los que los env¨ªan, porque estos especialistas conciben la enfermedad mental como una alteraci¨®n del funcionalismo org¨¢nico cerebral.
P. ?A qu¨¦ le atribuye usted el que la psicocirug¨ªa resulte tan pol¨¦mica entre psiquiatras y el gran p¨²blico?
R. Bueno, creo que la gran mayor¨ªa de los argumentos que se esgrimen contra ella proceden de su primera ¨¦poca. La cirug¨ªa estereot¨¢ctica ha cambiado radicalmente esta cuesti¨®n al eliminar o reducir las secuelas posoperatorias, adem¨¢s de los riesgos quir¨²rgicos. Otra parte de la oposici¨®n que ha encontrado nace de los temores a una posible manipulaci¨®n de la mente humana, pero la experiencia de veinticinco a?os inv¨¢lida esta hip¨®tesis.
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