Respuestas pr¨¢cticas para la insuficiencia renal

El citado plan se basa en un estudio previo de los recursos nefrol¨®gicos y su correlaci¨®n en cuanto a la eficacia y costos de los mismos. El Insalud, en esta parte previa del plan, se?ala que el tratamiento de la insuficiencia terminal renal comienza a tener "una m¨ªnima entidad a partir de 1970 con los primeros trasplantes, y que es en 1977 cuando la Sociedad Espa?ola de Nefrolog¨ªa elabora un Plan Nacional de Nefrolog¨ªa que es el intento m¨¢s serio de planificar y racionalizar la asistencia del enfermo renal de todos los que se han realizado hasta la fecha". El Insalud a?ade que, en un balance actual, una parte importante de los objetivos de ese plan est¨¢n todav¨ªa por cumplir. Y reconoce que ello ha estado motivado "por errores y desajustes en la planificaci¨®n de este sector, porque una parte de los nefr¨®logos se han apartado de las directrices citadas y tambi¨¦n por el vertiginoso avance operado en nuestro sistema sanitario en lo referente a la asistencia del paciente renal".Esta situaci¨®n presente puede resumirse, seg¨²n los datos del reciente plan del Insalud, de la siguiente forma: A finales de diciembre de 1981 los enfermos en tratamiento dial¨ªtico en Espa?a eran 7.004. Esta cifra indica que el crecimiento anual de nuevos enfermos ha superado los c¨¢lculos del plan 1977 de la Sociedad de Nefrolog¨ªa el cual preve¨ªa un n¨²mero de 7.710 pacientes a finales de 1983.

Retroceso proporcional en trasplantes

El n¨²mero de trasplantes realizados, sin embargo, es mayor que el previsto por la citada sociedad, si bien la fuerza ascendente parece haberse debilitado en los ¨²ltimos a?os. En 1981 se hicieron 379 trasplantes de ri?¨®n. En los ¨²ltimos cuatro a?os, el incremento de trasplantes ha sido de cien por a?o, aproximadamente, lo cual se?ala un estancamiento o, proporcionalmente, un retroceso.

El Insalud afirma que "se est¨¢ pagando un alto coste que no corresponde con la calidad de la asistencia ofrecida, que se han producido importantes desequilibrios regionales, que es ¨ªnfimo el desarrollo del tratamiento de hemodi¨¢lisis a domicilio, siendo la forma de tratamiento con mayores tasas de sobrevivencia y que el coste de los transportes se ha disparado alcanzando cotas inaceptables".

Las modalidades de di¨¢lisis y su desarrollo en nuestro pa¨ªs -se?ala el aludido plan- son de cuatro tipos: di¨¢lisis peritoneal, hemodi¨¢lisis, hemoperfusi¨®n y hemofiltraci¨®n. Las dos ¨²ltimas se hallan en fase de investigaci¨®n. La primera, de aplicaci¨®n principalmente hospitalaria, goza de opiniones enfrentadas entre los expertos y su principal peligro son las peritonitis. En definitiva, esta y la hemodi¨¢lisis son las t¨¦cnicas de m¨¢s uso. La hemodi¨¢lisis se realiza en hospitales, en centros extrahospitalarios (club o centro sat¨¦lite) y a domicilio.

La hemodi¨¢lisis hospitalaria, con ser la m¨¢s cara, no es la m¨¢s eficaz, seg¨²n el Insalud. Presenta inconvenientes varios: infecciones, largas estancias, gastos disparados en transporte, hipertrofia de las unidades nefrol¨®gicas hospitalarias. "Esto no contradice, sin embargo, la manifiesta necesidad de creaci¨®n de nuevos servicios de Nefrolog¨ªa en centros de la Seguridad Social en las provincias donde no existe o la utilizaci¨®n a pleno rendimiento de las existentes, sino que pone de manifiesto el m¨ªnimo porcentaje de hemodi¨¢lisis a domicilio y el alto n¨²mero de conciertos establecidos con centros hospitalarios privados, as¨ª como el bajo n¨²mero de trasplantes funcionantes".

Inter¨¦s comercial

La hemodi¨¢lisis en club-centro sat¨¦lite presenta frente a aquella, seg¨²n el Insalud, "indudables ventajas: de orden econ¨®mico, pues la estructura es m¨¢s simple y la evaluaci¨®n del costo m¨¢s sencilla; de orden social, pues evita al paciente excesiva dependencia del hospital y lo integra en grupos, y da mayor autonom¨ªa familiar y laboral; y de orden asistencial, ya que descarga al hospital, evita infecciones y proporciona mayor rendimiento de las unidades nefrol¨®gicas".

"No obstante, estos centros secundarios que han aparecido por toda Espa?a distan mucho de ser como los especificados en el Plan Nacional de 1977 y s¨®lo existen tres unidades sat¨¦lites creadas por la Seguridad Social en C¨®rdoba, M¨¢laga y Vizcaya y dos en Madrid. Se han establecido, en cambio, muchos conciertos privados y, en justicia, el precio es en muchos casos muy elevado".

Las ventajas son superadas -se?ala el estudio del Insalud-por la hemodi¨¢lisis domiciliaria. "Es m¨¢s econ¨®mica, posibilita una mayor integraci¨®n familiar, social y laboral del paciente".

Precisa de un per¨ªodo de entrenamiento en un hospital y seguir en contacto con un servicio de Nefrolog¨ªa. "En buena l¨®gica cabr¨ªa pensar que el importante desarrollo de la di¨¢lisis en Espa?a vendr¨ªa acompa?ado por un crecimiento importante de la di¨¢lisis a domicilio. No ha sido as¨ª, sino m¨¢s bien al contrario. El porcetaje de di¨¢lisis a domicilio era, a finales de 1981 el mismo, 4'6%, que en 1977. ?Por qu¨¦ se ha llegado a esta situaci¨®n? En primer lugar, el precio abonado por la Seguridad Social por cada sesi¨®n de hemodi¨¢lisis a domicilio oscila entre 7.800 y 8.400 pesetas. Lo reducido de este precio en comparaci¨®n con el de las di¨¢lisis en centros concertados ha provocado que las casas comerciales perdieran todo su inter¨¦s por la di¨¢lisis domiciliaria, toda vez que este servicio lleva impl¨ªcito la creaci¨®n de un equipo m¨®vil para la resoluci¨®n de aver¨ªas y mayores gastos en cuanto a env¨ªos de material y supone una gesti¨®n m¨¢s compleja. En segundo lugar, los nefr¨®logos no percib¨ªan ninguna retribuci¨®n por la atenci¨®n que deber¨ªan dispensar a los pacientes inclu¨ªdos en un programa de hemodi¨¢lisis a domicilio cuya asistencia rebasaba los l¨ªmites del hospital y del horario laboral. En cambio, s¨ª recib¨ªan una compensaci¨®n econ¨®mica cuando atend¨ªan a estos pacientes en un centro concertado",

Objetivos

El reciente plan del Insalud marca varios objetivos a largo, medio y corto plazo. Con arreglo al Plan de Nefrolog¨ªa de 1977, base del nuevo, se trata de conseguir que el 26% de los enfermos nuevos sean dializados en hospitales, el 35% sea subsidiario de trasplante y el 39% restante reciba di¨¢lisis fuera del hospital y, en la medida de lo posible, en su domiclio.

Para ello "es preciso que existan en todas las provincias un servicio-secci¨®n de nefrolog¨ªa y una unidad de hemodi¨¢lisis en dos turnos, para seguir el control de todos los enfermos renales de su ¨¢rea y dar la asistencia que precisen".

Las medidas a corto plazo que han de posibilitar lo anterior, seg¨²n este plan, se centran en las siguientes: conseguir un control del coste de la di¨¢lisis, creaci¨®n de los servicios de nefrolog¨ªa donde falte y adecuaci¨®n de los existentes, incrementar el n¨²mero de trasplantes, potenciaci¨®n de la di¨¢lisis a domicilio, regulaci¨®n de los centros secundarios de di¨¢lisis y freno al excesivo gasto en transportes. Del plan del Insalud se desprende la importancia que se concede a los transplantes y la di¨¢lisis domiciliaria.

En cuanto a aquellos, considera "urgente" tres actuaciones: que la Seguridad Social se haga cargo de los gastos ocasionados por la hospitalizaci¨®n del donante vivo como por el traslado del cad¨¢ver en el caso de donante fallecido, cuesti¨®n ¨¦sta sobre la que se han enviado las pertinentes comunicaciones a las direcciones provinciales del Insalud; una campa?a de para fomentar la donaci¨®n y la incentivaci¨®n al equipo sanitario por las extracciones que realice.

En cuanto a la di¨¢lisis domiciliaria apunta la necesidad de conseguir la "absoluta gratuidad de toda la medicaci¨®n precisa, precepci¨®n por el paciente de una cantidad fija mensual de la Seguridad Social para sufragar gastos de agua y electricidad y aumento del precio por sesi¨®n que se abona a las casas comerciales y el pago de un incentivo al equipo de nefr¨®logos que realiza el programa".